中国卵巢癌诊疗指南（2025版）

中国卵巢癌诊疗指南（2025版）一、流行病学与疾病概述卵巢癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤，其病死率居妇科恶性肿瘤之首。由于卵巢位于盆腔深部，早期病变往往难以发现，且缺乏有效的筛查手段，约70%的患者在确诊时已处于晚期。尽管手术技巧和化疗方案不断改进，但晚期卵巢癌的复发率依然极高。近年来，随着分子生物学和靶向治疗的突破，特别是聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂的广泛应用，卵巢癌的治疗模式已从单纯的手术联合化疗，转变为“手术+化疗+维持治疗”的全程管理新策略。此外，抗体偶联药物（ADC）和免疫治疗也为复发性卵巢癌患者带来了新的希望。二、预防与遗传咨询卵巢癌的预防分为一级预防、二级预防和三级预防。对于普通人群，目前尚无特异性的筛查手段推荐。口服避孕药、足月妊娠、母乳喂养等被认为是降低卵巢癌发病风险的保护因素。对于遗传性肿瘤综合征的高危人群，预防性措施至关重要。1.遗传易感基因检测：建议所有上皮性卵巢癌患者在确诊时进行胚系BRCA1/2基因检测。对于有家族史或发病年龄较早（<50岁）的患者，推荐进行多基因检测，包括同源重组修复（HRR）相关基因（如RAD51C,RAD51D,BRIP1,PALB2等）以及林奇综合征相关基因（MLH1,MSH2,MSH6,PMS2,EPCAM）。2.风险降低干预：对于携带致病性BRCA1/2基因突变的健康女性，建议在完成生育后（通常35-40岁，或比家族中最早发病年龄提前5-10年）实施预防性双侧输卵管-卵巢切除术（RRSO）。手术同时可降低乳腺癌风险。对于暂不接受手术者，可考虑口服避孕药进行化学预防，但需权衡其对乳腺癌风险的潜在影响。三、病理学分类与分子分型卵巢肿瘤组织学类型复杂，主要分为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤及转移性肿瘤。上皮性卵巢癌占绝大多数，依据组织形态学可分为高级别浆液性癌（HGSC）、子宫内膜样癌、透明细胞癌、黏液性癌、低级别浆液性癌（LGSC）等。其中，高级别浆液性癌是最常见的病理类型，恶性程度最高。基于肿瘤基因组的分子分型在指导预后和治疗中发挥越来越重要的作用。目前广泛采用TCGA（TheCancerGenomeAtlas）分型系统，将高级别浆液性癌分为四个分子亚型：1.免疫调节型（Immunoreactive）：表现为免疫细胞浸润丰富，可能对免疫治疗敏感。2.增殖型（Proliferative）：伴有高水平的细胞增殖活性，预后较差。3.间质型（Mesenchymal）：富含基质成分，常与耐药相关。4.分化型（Differentiated）：具有较为明确的细胞分化特征。此外，同源重组缺陷（HRD）状态是当前临床决策的关键生物标志物。HRD阳性包括BRCA1/2基因突变和其他HRR基因突变或基因组不稳定性（GIS）评分高。阳性患者通常对铂类药物和PARP抑制剂更为敏感。四、诊断与影像学评估1.临床表现：卵巢癌早期常无症状，晚期可出现腹胀、腹痛、腹水、腹部包块、压迫症状（如尿频、便秘）以及消瘦、乏力等全身症状。若出现绝经后出血、不规则阴道流血，需警惕子宫内膜样癌或透明细胞癌。2.肿瘤标志物：血清CA125是上皮性卵巢癌最常用的标志物，约80%的晚期患者升高，但在早期患者中敏感度较低。HE4（人附睾蛋白4）单独或与CA125联合（如ROMA指数）可提高诊断的特异性，特别是在鉴别盆腔包块良恶性方面具有重要价值。对于生殖细胞肿瘤，AFP和β-HCG是必查指标；颗粒细胞瘤则需检测雌激素水平及抑制素（Inhibin）。3.影像学检查：超声检查：作为首选的初步筛查手段，可判断肿物的大小、形态、血流阻力指数等。盆腹腔增强CT/MRI：用于评估肿瘤的累及范围、淋巴结转移情况及手术可切除性。MRI在鉴别直肠子宫陷凹种植灶及肝转移方面具有优势。PET-CT：不推荐用于常规初诊评估，但在评估复发或隐匿性转移灶时具有重要价值。4.组织病理学诊断：对于影像学发现的可疑盆腔包块，若高度怀疑恶性且拟行手术治疗，通常不推荐术前穿刺活检，以免导致肿瘤破裂扩散。但对于无法直接手术或需排除转移性癌的患者，可在超声或CT引导下穿刺，或通过腹腔镜探查活检获取病理确诊。五、临床分期卵巢癌的手术病理分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2023年修订的分期标准，该系统对淋巴结转移和远处转移的定义进行了进一步细化，以更精准地指导预后判断。FIGO分期肿瘤累及范围I期肿瘤局限于卵巢或输卵管（无腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性）。IA期肿瘤局限于一侧卵巢或输卵管，包膜完整，无卵巢或输卵管表面受累，无腹水或腹腔冲洗液恶性细胞。IB期肿瘤局限于双侧卵巢或输卵管，包膜完整，无卵巢或输卵管表面受累，无腹水或腹腔冲洗液恶性细胞。IC期肿瘤局限于单侧或双侧卵巢或输卵管，伴有包膜破裂或卵巢/输卵管表面受累，或腹水/冲洗液检出恶性细胞。II期肿瘤累及盆腔（子宫、输卵管或卵巢除外），在真骨盆以内。IIA期肿瘤蔓延或种植至子宫和/或输卵管。IIB期肿瘤蔓延至其他盆腔脏器（如膀胱、直肠）。III期肿瘤累及盆腔外腹膜或伴淋巴结转移。IIIA1期仅淋巴结转移（盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结），无肉眼腹膜外转移。IIIA2期显微镜下腹膜外转移，伴或不伴淋巴结转移。IIIB期肉眼腹膜外转移，最大直径≤2cm，伴或不伴淋巴结转移。IIIC期肉眼腹膜外转移，最大直径>2cm，伴或不伴淋巴结转移（包括肝包膜转移，非肝实质）。IV期远处转移（除外腹膜转移）。IVA期胸腔积液细胞学阳性。IVB期肝实质转移、脾转移、肠系膜转移、腹壁转移或肺转移（伴胸腔积液）。六、初始治疗原则卵巢癌的初始治疗原则是最大程度的肿瘤减灭术联合以铂类为基础的化疗。治疗决策需由妇科肿瘤医生（MDT团队）根据患者的年龄、体能状态（PS评分）、临床分期及影像学评估结果综合制定。1.早期卵巢癌（I-II期）：全面分期手术是基础。术后根据病理类型、分级及分期决定是否需要辅助化疗。对于IA/IB期、高分化（G1）或中分化（G2）的患者，术后可观察，无需化疗；对于IC期、G3或透明细胞癌等高危因素患者，推荐术后进行3-6个疗程的辅助化疗。2.晚期卵巢癌（III-IV期）：治疗模式分为直接肿瘤细胞减灭术（PDS）和新辅助化疗（NACT）+间歇性肿瘤细胞减灭术（IDS）。选择PDS还是NACT，主要取决于能否实现满意的肿瘤减灭术（切净所有肉眼病灶，或残留病灶直径<1cm）。若评估认为PDS难以达到满意减灭，或患者身体状况无法耐受立即手术，则推荐先行NACT（通常3-4疗程），待肿瘤缩小、患者一般状况改善后再行IDS。七、手术治疗规范手术是卵巢癌治疗的基石，其目标是切除所有肉眼可见肿瘤（R0切除）。1.全面分期手术（适用于早期）：包括全子宫切除术、双侧输卵管-卵巢切除术、大网膜切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术、腹膜多点活检及腹腔冲洗液细胞学检查。对于年轻、有生育要求的I期患者（需严格筛选，如IA期、G1/G2），可行保留生育功能的手术，保留子宫和对侧附件，但需行全面手术分期。2.肿瘤细胞减灭术（适用于晚期）：手术范围通常包括全子宫+双附件+大网膜切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除+所有肉眼可见转移灶的切除。这包括肠切除、膈肌剥离或切除、脾切除、肝表面病灶切除、胆囊切除、阑尾切除等上腹部手术。妇科肿瘤医生应具备实施上腹部复杂手术的能力，以提高R0切除率。3.淋巴结切除问题：对于晚期患者，系统性淋巴结切除并未显示出生存获益，反而可能增加手术并发症。因此，对于无明显淋巴结肿大的晚期患者，可行淋巴结活检或取样，而非系统性切除；对于肉眼淋巴结阳性的患者，应行淋巴结切除。4.保留生育功能手术的禁忌症：病理类型为透明细胞癌、高级别浆液性癌、黏液性癌（G3）、癌肉瘤等；分期超过I期；双侧卵巢受累；有BRCA突变等高危遗传背景。八、化疗方案与策略1.一线化疗方案：首选紫杉类联合卡铂方案（TC方案）。紫杉醇175mg/m²+卡铂AUC5-6，每3周一次，共6-8疗程。剂量密集方案：紫杉醇80mg/m²（每周1次）+卡铂AUC5-6（每3周1次），对于部分高危患者可能具有生存优势。对于紫杉醇过敏或不耐受者，可使用多西他赛或吉西他滨替代。2.腹腔热灌注化疗（HIPEC）：在IDS术中实施HIPEC（通常使用顺铂100mg/m²，持续90分钟）已被证实可改善部分晚期患者的无进展生存期，特别是对于在新辅助化疗后达到完全或部分缓解的患者。3.新辅助化疗（NACT）：方案与一线化疗相同，通常进行3-4疗程。推荐在最后一次NACT后4周内进行IDS。NACT期间需严格评估疗效，若疾病进展，应及时转为二线化疗或姑息治疗。4.化疗疗效评估：主要通过CA125水平监测和影像学评估（RECIST标准）。CA125下降通常提示化疗敏感，但需注意CA125“闪烁”现象。九、维持治疗策略维持治疗是指在一线化疗结束后，对于未出现疾病进展的患者给予持续药物治疗，以延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。1.BRCA突变患者：对于一线含铂化疗后达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的BRCA突变患者，强烈推荐使用PARP抑制剂进行维持治疗。奥拉帕利、尼拉帕利及瑞卡帕布均有高级别循证医学证据支持。研究显示，此类患者的中位PFS可显著延长至5年以上。2.HRD阳性（BRCA野生型）患者：对于同源重组缺陷阳性但无BRCA突变的患者，尼拉帕利单药或奥拉帕利联合贝伐珠单抗显示出明确的获益，推荐作为维持治疗选择。3.HRD阴性/全人群患者：对于HRD阴性患者，贝伐珠单抗联合化疗并继续维持治疗是标准方案之一。此外，对于全人群（无论HRD状态），尼拉帕利联合贝伐珠单抗在部分研究中显示出获益，特别是对于具有高危复发因素（如IIIC/IV期、未达R0切除）的患者。4.维持治疗的时长：一般建议持续用药直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。部分研究支持用药满2-3年可考虑停药，但目前临床实践中多倾向于长期用药。十、复发性卵巢癌的治疗卵巢癌复发分为铂敏感复发（PSROC，停铂≥6个月复发）和铂耐药复发（PRROC，停铂<6个月复发）。治疗策略根据复发类型、既往用药史及无铂间期长短制定。1.铂敏感复发（PSROC）：再次含铂化疗是首选。首选方案为卡铂联合紫杉醇、吉西他滨或脂质体多柔比星。对于复发灶局限且适合患者，二次肿瘤细胞减灭术（SCS）可带来生存获益。SCS的目标同样是R0切除。手术时机可安排在化疗前（PDS模式）或化疗中间（IDS模式，通常3疗程后）。化疗结束后，应再次进行维持治疗。PARP抑制剂（无论是否用过PARP抑制剂）或贝伐珠单抗（若一线未用或间隔期长）均是重要选择。2.铂耐药复发（PRROC）：治疗原则是控制症状、延长生存期及提高生活质量，通常不推荐再次使用含铂方案（除非最后一线铂类疗效维持时间很长）。单药化疗是主要选择，药物包括：多柔比星脂质体（PLD）、拓扑替康、吉西他滨、紫杉醇（周疗）、口服环磷酰胺等。靶向药物：对于BRCA突变且既往未使用过PARP抑制剂的患者，可尝试PARP抑制剂，但有效率通常低于一线维持。贝伐珠单抗联合化疗也可用于铂耐药复发。抗体偶联药物（ADC）：针对叶酸受体α（FRα）高表达的铂耐药复发患者，Mirvetuximabsoravtansine已被批准用于治疗，为该难治性人群提供了新的有效手段。十一、靶向治疗与免疫治疗新进展1.PARP抑制剂：除了奥拉帕利、尼拉帕利和瑞卡帕布外，新型PARP抑制剂及PARP抑制剂与其他药物的联合（如联合免疫检查点抑制剂、联合抗血管生成药物、联合ATR抑制剂等）正在临床研究中，旨在克服耐药机制。2.抗血管生成药物：贝伐珠单抗在卵巢癌的一线、复发维持及复发治疗中均占有一席之地。其他抗血管生成TKI药物（如帕唑帕尼、安罗替尼等）也在中国临床实践中被探索性使用。3.免疫检查点抑制剂：单药PD-1/PD-L1抑制剂在卵巢癌中的有效率较低，但在微卫星不稳定（MSI-H）或高肿瘤突变负荷（TMB-H）的患者中可能有效。目前研究热点在于联合治疗，如联合PARP抑制剂、联合抗血管生成药物或联合化疗。4.其他靶向药：针对PI3K/AKT/mTOR通路、WE1信号通路的药物正在进行临床试验，为特定分子特征的患者提供潜在治疗机会。十二、随访与监测卵巢癌治疗后长期随访至关重要，旨在早期发现复发，监测远期并发症及评估生活质量。1.随访频率：治疗结束后的前2年内，每2-4个月随访一次；第3-5年，每3-6个月一次；5年后，每年一次。2.随访内容：体格检查：重点检查盆腔、腹部、浅表淋巴结。肿瘤标志物：CA125、HE4等。若CA125升高，需结合影像学确认是否复发。无症状的单纯CA125升高是否立即干预尚存争议，但需密切监测。影像学检查：超声、CT或MRI。对于有症状或CA125升高者，需进行全面影像学评估。PET-CT可用于常规影像学难以定性的病灶。健康状况评估：包括化疗引起的神经毒性、心脏毒性、骨健康（尤其是使用AI类药物或卵巢去势者）以及内分泌功能。3.生活方式干预：鼓励患者保持健康体重、适度运动、戒烟限酒，并提供心理支持。十三、支持治疗与姑息护理1.化疗相关不良反应管理：骨髓抑制：使用G-CSF预防中性粒细胞减少，必要时输注血小板或红细胞。恶心呕吐：根据致吐风险给予5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂及地塞米松等三联止吐方案。过敏反应：紫杉类化疗前需常规进行预处理。外周神经毒性：使用神经调节剂（如维生素B1、B12，加巴喷丁等）对症处理，严重时需调整化疗药物剂量。2.PARP抑制剂不良反应管理：血液学毒性：最常见为贫血、血小板减少和中性粒细胞减少。需定期监测血常规，必要时药物减量或中断治疗，输血支持。胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲减