医院输血管理制度（2026版）

医院输血管理制度（2026版）第一章总则第一条目的与依据为规范本院临床输血行为，确保输血安全、科学、合理，有效预防经血传播疾病及输血不良反应的发生，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规，结合本院2026年度医疗质量管理的具体要求及发展规划特制定本制度。本制度旨在通过全流程的标准化管理，最大限度地保护受血者的健康权益。第二条适用范围本制度适用于本院所有开展临床诊疗活动的科室、部门及全体医务人员。涉及临床用血的医、护、技及管理人员必须严格遵守本制度各项规定。第三条管理原则输血管理必须严格遵循“科学、安全、节约、有效”的原则。大力推行成分输血，提倡自体输血，确立“能不输血者坚决不输，能少输血者绝不多输，能有成分输血者不输全血”的现代输血理念。严禁滥用血液制品，严禁将血液制品作为“营养品”或安慰剂使用。第二章组织机构与职责第四条输血管理委员会医院设立输血管理委员会，由院长或分管医疗业务的副院长担任主任委员，成员包括医务部、护理部、检验科（输血科）、临床科室、麻醉科、感染控制科等相关专家。委员会每年至少召开两次工作会议，其主要职责包括：1.审议并制定医院输血管理规章制度及技术操作规程，监督执行情况。2.定期对全院临床用血情况进行统计分析，评估临床用血的科学性与合理性，针对存在问题提出整改措施。3.组织开展输血知识、法律法规及输血技术的培训与考核。4.调查处理重大输血差错事故及严重的输血不良反应。5.指导并推动临床合理用血，推广自体输血等血液保护技术。第五条输血科（血库）职责输血科是医院血液管理的核心部门，承担以下职责：1.负责临床用血的计划申报、血液的入库、储存、出库及配血发血工作。2.严格执行血液验收制度，确保入库血液质量符合国家标准。3.建立严格的血液储存管理制度，实施24小时不间断的温度监控与记录。4.负责临床输血前的相容性检测（ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、交叉配血试验、抗体筛查等），并确保检验结果准确、及时。5.参与临床输血病例的会诊，提供输血治疗专业咨询。6.负责输血相关资料的保存与归档，确保可追溯性。第六条临床科室职责1.负责对受血者进行输血前评估，严格掌握输血适应证。2.履行输血知情同意程序，向患者及其家属详细说明输血的目的、风险、替代方案，并签署《输血治疗同意书》。3.负责输血申请单的规范填写与血液标本的采集、送检。4.严格执行输血前核对、输血过程监护及输血后疗效评价。5.及时发现并处理输血不良反应，并向输血科及医务部报告。第三章输血前评估与申请管理第七条输血适应证评估临床医师在申请输血前，必须对患者的病情进行全面评估，严格依据《临床输血技术规范》掌握输血适应证，杜绝“人情血”、“营养血”。1.红细胞制剂输注：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血或急性失血。Hb＜100g/L通常不输血；Hb＜70g/L可考虑输注；70g/L≤Hb≤100g/L应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素综合决定。2.血小板制剂输注：血小板计数＞100×10^9/L通常不输注；血小板计数＜50×10^9/L可考虑输注；血小板计数＜30×10^9/L应立即输注，防止自发性出血。3.血浆及冷沉淀：主要用于补充凝血因子。单纯为了扩充血容量禁止使用血浆，应优先使用晶体液或胶体液。第八条输血知情同意输血治疗前，医师必须向患者或其近亲属告知输血的目的、方式、可能发生的输血不良反应（如过敏反应、溶血反应、发热反应、传播疾病风险等）及替代治疗方案（如自体输血、药物治疗等），并在《输血治疗同意书》上双方签字后存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或分管领导批准后备案，并记入病历。第九条输血申请分级管理1.同一患者一天申请备血量少于800毫升（或红细胞单位少于3U），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升（或红细胞单位3-6U），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升（或红细胞单位6U及以上），虽为急救用血，也必须由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部批准，方可备血。紧急情况下需先输血后补办手续。第十条输血申请单与标本采集1.《临床输血申请单》必须完整、准确填写，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、输血目的、既往输血史、妊娠史、预定输血成分及量、ABO及RhD血型、Hb、Hct、PLT等指标。字迹必须清晰可辨，严禁涂改。2.采集血液标本时，护士必须持《临床输血申请单》到床旁，当面核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号/床号/腕带）。采集后必须在试管上贴上具有唯一条形码的标签，严禁在离开患者床旁后预先贴标签。3.一次采血只能对应一位患者的一位输血申请。严禁同时采集两名及以上患者的血液标本。第四章血液入库、储存与发放管理第十一条血液入库验收输血科在接收血液制品时，必须由两名工作人员共同进行验收。验收内容包括：1.血站名称及其许可证号。2.血液的包装、标签、物理外观是否符合国家标准。3.血液的有效期、血型、血量、条形码等信息。验收合格后方可入库，并详细记录血液来源、血型、血量、采血日期、有效期、入库时间等信息。验收不合格的血液一律不得入库，并按相关规定退回或处理。第十二条血液储存管理血液必须按不同血型、不同品种、不同采血日期及有效期分类储存于专用冰箱内，并有明显标识。1.储血温度必须严格控制：全血及红细胞制剂：2℃～6℃；血小板制剂：22℃±2℃（振荡保存）；新鲜冰冻血浆及冷沉淀：-20℃以下。2.储血冰箱内严禁存放其他物品，每周进行消毒清洁，并做好记录。3.实施严格的温度监控，建立24小时电子温度记录系统。当温度超出安全范围时，系统应自动报警，工作人员必须立即采取措施，并对受影响血液进行质量评估。第十三条血液发放（配血与出库）1.输血科接到标本后，必须复核标本信息与申请单信息是否一致。实行“双查双签”制度，即两人分别核对，分别签字。2.交叉配血试验必须采用能检测不完全抗体的方法（如聚凝胺法、抗人球蛋白法或微柱凝胶法）。3.配血合格后，由工作人员按“先进先出”原则发血。发血时，必须再次核对取血人身份、受血者信息、血袋信息。4.取血人员必须是医护人员，严禁由患者家属或护工取血。取发血时，双方必须共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、血液有效期、交叉配血结果及血液外观等，确认无误后双方签字。5.血液一旦发出，原则上不得退回。因特殊原因确需退回的，必须在血液未离开输血科控制区且包装完好、温度未超标的情况下，经输血科主任批准后方可办理。第五章临床输血操作管理第十四条输血前核对血液取回病房后，输血前必须由两名医护人员共同携带病历到患者床旁进行严格核对，核对内容包括：1.受血者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型（包括RhD）。2.供血者血型、血袋编号、血液成分、血量、有效期。3.交叉配血报告单上的结果是否一致。4.检查血袋外观：无破损、无渗漏、无凝块、无溶血（上层血浆清亮，下层红细胞呈暗红色，界限分明）。核对无误后，双方签字确认，方可准备输注。第十五条输血过程监护1.输血器材必须使用一次性专用输血器，同一输血器连续使用超过5小时或超过4单位血液后必须更换。2.输血前用静脉注射生理盐水建立静脉通道，输血前后及两袋血液之间均应输注少量生理盐水冲洗管路，避免血液发生凝集或与其他药物发生反应。3.输血速度：开始输血的前15分钟应缓慢输注（每分钟约2ml，约30滴/分），并严密观察患者情况。若无不良反应，可根据患者年龄、病情及血液成分调整滴速。成人一般每分钟5-10ml，老年人、儿童及心肺功能不全者应减慢。4.输血时间：全血或红细胞制剂应在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血（200ml）应在4小时内输注完毕（最长不超过4小时），以防血液滋生细菌或变质。5.血液内不得加入任何药物，如钙剂、高渗溶液等，以免发生溶血或凝血。第十六条输血记录医护人员应在病历中详细记录输血情况，包括：输血时间、血型、血袋编号、血液成分、血量、输血起止时间、输血过程是否顺利、有无不良反应及处理措施、输血后疗效评价等。护理记录单需实时记录输血过程中的生命体征监测数据。第六章输血不良反应处理与报告第十七条输血不良反应识别输血不良反应包括溶血性输血反应、非溶血性发热反应、过敏反应、细菌污染反应、循环超负荷、输血相关性急性肺损伤（TRALI）、输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）等。医护人员在输血过程中应严密观察患者，一旦出现以下症状应立即停止输血：1.寒战、高热、腰背剧痛（溶血反应典型表现）。2.呼吸困难、胸闷、气促、发绀（过敏或循环超负荷）。3.血压下降、休克、尿少或呈酱油色尿。4.皮肤出现荨麻疹、红斑等。第十八条输血不良反应处理程序1.立即停止输血（更换输液器，改输生理盐水），保持静脉通路通畅。2.立即通知值班医师及输血科，进行紧急救治。3.保留血袋及输血器，连同剩余血液一并送输血科检验。4.采集患者抗凝与非抗凝血标本，连同血袋血液送检，重做ABO血型鉴定、交叉配血试验、细菌培养等检查。5.做好详细记录，填写《输血不良反应回报单》，报输血科及医务部。第十九条输血不良反应报告与调查输血科接到不良反应报告后，应立即进行调查，分析原因，并将调查结果反馈给临床科室。对于疑似溶血反应或细菌污染反应，必须按照医疗安全（不良）事件报告流程，在规定时间内上报医务部及医院感染管理部门。输血管理委员会应定期对全院输血不良反应进行汇总分析，发布预警信息，制定预防措施。第七章特殊情况输血管理第二十条紧急大量输血1.对于急性大出血（如创伤、手术大出血、消化道大出血等）患者，当失血量超过血容量20%-30%时，应启动紧急大量输血方案（MTP）。2.紧急情况下，经医务部或总值班批准，可先行发放O型红细胞（需做主侧交叉配血）及AB型血浆，随后补办相关手续。3.大量输血时，应密切监测患者凝血功能、血气分析及体温，防止出现稀释性血小板减少、低体温及枸橼酸中毒。应根据实验室检查结果，按比例补充红细胞、血浆、血小板及冷沉淀，维持凝血平衡。第二十一条稀有血型输血对于RhD阴性或其他血型系统稀有血型患者输血，输血科应提前与血站联系协调。若无法获得同型血，在危及生命且无其他替代方案时，经患者家属知情同意及医院批准，可配合性输注其他血型血液（如RhD阳性红细胞），但必须严格遵循输血免疫学原则，并做好抗D免疫球蛋白注射等后续预防措施。第二十二条自体输血管理为节约异体血液资源，减少输血不良反应，医院大力推广自体输血技术。1.贮存式自体输血：对于择期手术患者，术前估计术中出血量较大且符合条件者，可术前分次采集自身血液保存，术中或术后回输。2.稀释式自体输血：麻醉后手术开始前，采集患者一定量血液，同时补充胶体或晶体液维持血容量，使血液稀释，减少术中红细胞丢失，术后将采集的血液回输给患者。3.回收式自体输血：利用血液回收机，将患者术中的体腔积血、术后引流血进行处理（清洗、浓缩）后回输。严禁回收被污染（如胃肠道内容物、恶性肿瘤细胞、细菌感染）的血液。第八章血液保护与合理用血评价第二十三条血液保护技术临床科室应积极采取综合血液保护措施，包括：1.优化手术操作，采用微创技术，精细止血，减少术中出血。2.控制性降压技术。3.应用促红细胞生成素（EPO）、铁剂等药物纠正术前贫血。4.术中应用氨甲环酸等抗纤溶药物减少出血。第二十四条合理用血评价与考核1.医务部联合输血科每月对各科室的临床用血情况进行统计、分析。2.重点考核指标包括：输血申请单合格率、输血前检测完成率、成分输血率、自体输血率、平均住院患者用血量、输血适应证符合率等。3.将合理用血情况纳入科室医疗质量考核体系及医师个人绩效考核。对违反输血管理制度、滥用血液的科室和个人，视情节轻重给予通报批评、经济处罚或暂停处方权等处理。第九章输血相关文件管理第二十五条记录保存输血相关的所有记录，包括输血申请单、配血报告单、发血记录单、输血护理记录单、输血不良反应回报单、知情同意书等，必须按照病历管理规定，随病历永久保存。输血科的血液出入库记录、配血记录、血液报废记录等应至少保存10年，以备追溯。第二十六条电子化管理积极推进输血管理信息化建设，实现从临床申请、标本采集、配血发血到输血执行的全流程电子化闭环管理。利用医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）及条形码技术，确保信息传递准确无误，减少人为差错。第十章附则第二十七条培训与教育医院每年至少组织一次全院性的输血法律法规及输血技术培训。新入职医务人员必须经过输血相关知识岗前培训并考核合格后方可从事相关临床工作。第二十八条动态修订本制度将根据国家相关法律法规的更新及医院实际运行情况，由输血管理委员会提议，医务部组织修订，确保制度的先进性和适用性。第二十九条解释权本制度由医院医务部负责解释。第三十条生效日期本制度自发布之日起施行，原相关输血管理制度同时废止。附件：血液成分储存条件及有效期参考表血液成分储存温度保存条件有效期备注全血及红细胞制剂2℃～6℃专用储血冰箱含ACD、CPD保养液21天；含CPDA-1保养液