医院传染科内部控制制度（2026版）

医院传染科内部控制制度（2026版）第一章总则第一条为适应医疗卫生体制改革新形势，加强医院传染科内部管理，规范诊疗行为，有效防范与化解医源性感染风险，保障医疗质量与患者安全，提高资金使用效益，根据《中华人民共和国会计法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及《行政事业单位内部控制规范（试行）》等法律法规，结合本院传染科2026年发展规划及实际情况，制定本制度。第二条本制度所称内部控制，是指传染科通过制定制度、实施措施和执行程序，实现对经济活动风险、医疗业务风险及生物安全风险的防范和管控。主要包括：预算管理、收支管理、资产管理、采购管理、合同管理、医疗业务控制、生物安全控制、信息系统控制等。第三条传染科内部控制的目标：（一）保障经济活动合法合规、资产安全和使用有效。（二）规范诊疗行为，提高医疗服务质量和效率。（三）有效防控传染病院内交叉感染，保障医患双方人身安全。（四）确保财务会计信息真实、完整，及时提供准确的科室运营数据。（五）有效防范舞弊和预防腐败，提高科室公共服务的效率和效果。第四条内部控制建立与实施遵循以下原则：（一）全面性原则。内部控制应当贯穿科室经济活动决策、执行和监督全过程，实现对经济活动的全面控制。（二）重要性原则。在全面控制的基础上，内部控制应当关注科室重要经济活动和经济活动的重大风险。（三）制衡性原则。内部控制应当在科室内部的岗位设置、权责分配、业务流程等方面形成相互制约和相互监督机制。（四）适应性原则。内部控制应当符合国家有关规定和科室的实际情况，并随着外部环境的变化、科室经济活动的调整和管理要求的提高，不断修订和完善。第五条本制度适用于传染科全体在岗人员，包括医师、护士、技师、工勤人员及进修实习人员。第二章内部环境建设第六条组织架构与职责分工。传染科实行科主任负责制，科主任是科室内部控制的第一责任人。设立科室质量控制小组、医院感染管理小组、生物安全管理小组及经济管理小组，各小组在科主任领导下履行具体控制职责。第七条关键岗位设置与不相容岗位分离。（一）科室设置物资管理员、药品管理员、设备安全员、院感监控员等关键岗位。（二）确保不相容岗位相互分离。例如，物资采购申请与审批、付款审批与执行、会计记录与审计监督等岗位不得由同一人兼任。（三）关键岗位人员实行定期轮岗制度，轮岗周期根据医院规定执行，特殊岗位人员离岗或轮岗时，必须办理严格的交接手续。第八条人力资源与职业道德建设。（一）科室严格执行医院人员招聘、培训、考核、薪酬、晋升、奖惩等人力资源政策。（二）建立科室人员医德医风档案，将廉洁从业、规范操作纳入绩效考核体系。（三）定期对全员进行法律法规、专业知识及内部控制制度培训，每年不少于2次，确保员工熟悉并遵守本制度。第九条文化建设。培育积极向上的科室文化，强化“生命至上、安全第一”的职业理念，弘扬救死扶伤的人道主义精神，树立全员风险意识和责任意识，营造内部控制人人有责的良好氛围。第三章风险评估机制第十条风险评估组织。科室成立风险评估小组，由科主任任组长，每半年至少组织一次风险评估活动。当外部环境发生重大变化、发生重大医疗事故或严重院内感染事件时，应即时开展专项风险评估。第十一条风险识别与分析。重点关注以下风险领域：（一）生物安全风险：包括病原微生物样本采集、运输、储存、处理过程中的泄露风险；高致病性病原体传播风险。（二）医疗业务风险：包括传染病漏报、误诊、误治；抗生素滥用；院内交叉感染；职业暴露（针刺伤、呼吸道暴露）。（三）经济活动风险：包括预算执行偏差、物资采购舞弊、资产流失、收费不规范、私设小金库等。（四）信息数据风险：包括患者隐私泄露、医疗数据丢失或被篡改、网络攻击导致业务中断。第十二条风险应对策略。根据风险评估结果，运用风险规避、风险降低、风险分担和风险承受等应对策略。对于重大风险，必须制定详细的应急预案和管控措施，落实到具体责任人。风险类型风险点描述风险等级应对措施生物安全病原体培养物泄露重大严格执行BSL-2实验室标准，双人双锁，定期演练医疗业务呼吸道传染病院内传播重大落实三区两通道，强化空气消毒与个人防护经济活动高值耗材流失中等建立耗材溯源系统，实行二级库房管理信息技术患者隐私信息外泄中等严格权限管理，数据导出审批，操作日志审计第四章预算与收支控制第十三条预算编制与执行。传染科作为医院的一级预算责任单元，应坚持“量入为出、收支平衡”的原则编制年度预算。预算编制应细化到经济科目，涵盖人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧、水电费等。预算一经批准，必须严格执行，超预算支出需经医院财务部门及分管院长审批。第十四条收入控制。（一）严格执行国家医疗服务价格政策，实行医疗收费公示制度，严禁超标准、超范围收费，严禁分解收费、重复收费。（二）所有医疗收入必须开具合法票据，并当日解缴银行，严禁截留、挪用、坐支现金或设立账外账。（三）建立收入核查机制，定期对科室病历、医嘱与收费系统进行核对，确保应收尽收，不错收、不漏收。第十五条支出控制。（一）支出审批权限。明确科室主任、护士长及授权审批人员的审批权限和范围。大额资金支出（如设备购置、维修等）必须执行“三重一大”决策制度，经科室核心小组集体讨论后报医院审批。（二）支出审核。支出凭证必须合法合规，附件齐全。严禁虚列支出、套取资金。（三）公务卡结算。严格执行公务卡使用制度，减少现金结算，提高支出透明度。第五章采购与资产控制第十六条采购控制。（一）采购计划。根据业务需要和库存情况，编制科学的采购计划，避免积压浪费。（二）采购方式。严格执行医院政府采购目录及标准，达到公开招标数额标准的必须公开招标；未达到标准的，可采用询价、竞争性谈判等方式，严禁规避招标。（三）验收管理。建立采购验收小组，对物资的品种、规格、数量、质量、有效期等进行严格验收。验收合格后方可办理入库手续。涉及大型医疗设备的，需由设备科、使用科室及厂家共同验收，并签署验收报告。第十七条资产管理。（一）建立科室资产台账，对固定资产、低值易耗品、卫生材料进行分类登记，做到账账相符、账实相符。（二）资产领用与保管。实行“谁使用、谁保管、谁负责”的原则。贵重仪器设备建立操作规程和维护保养记录，指定专人管理。（三）资产盘点。每月对流动资产进行盘点，每半年对固定资产进行全面盘点。对盘盈、盘亏资产必须查明原因，分清责任，及时处理并上报医院财务部门。（四）资产处置。资产报废、报损必须严格履行审批手续，未经批准不得擅自处置。严禁私自变卖报废资产。第六章医疗业务与感染控制核心流程第十八条患者收治与预检分诊。（一）严格执行预检分诊制度，对发热、腹泻等疑似传染病患者进行精准分流，引导至发热门诊或相应专科就诊。（二）建立传染病患者收治标准，严格按照床位收治患者，严禁随意加床，确保医疗安全。（三）对确诊或疑似法定传染病，必须按规定时限进行网络直报，报告卡填写必须准确、完整，实行首诊负责制。第十九条诊疗过程控制。（一）严格执行诊疗规范和临床路径。对于纳入临床路径管理的病种，必须遵循路径标准，控制变异率，规范诊疗行为。（二）抗菌药物管理。严格执行抗菌药物分级管理制度，落实抗菌药物使用强度（DDDs）控制指标。根据病原学检查及药敏试验结果合理使用抗菌药物，严禁无指征使用。（三）侵入性操作管理。对于气管插管、深静脉置管、呼吸机使用等侵入性操作，必须严格执行适应症评估和操作规范，每日评估留置必要性，尽早拔管，降低导管相关感染风险。第二十条消毒隔离与职业防护。（一）区域管理。严格划分清洁区、潜在污染区和污染区，标识清晰，人员流动与物流流向符合卫生学要求。实施“三区两通道”管理，严防交叉感染。（二）消毒灭菌。严格执行《医疗机构消毒技术规范》，对诊疗器械、物品和环境进行清洁消毒。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌。定期对消毒灭菌效果进行监测。（三）手卫生。全员严格执行手卫生规范，落实洗手与手消毒指征。科室配备充足的非手触式洗手设施和速干手消毒剂。手卫生依从性应达到95%以上。（四）个人防护。根据传播途径（接触、飞沫、空气），科学选择并正确佩戴个人防护用品（PPE）。建立职业暴露监测与报告系统，发生职业暴露后立即执行局部处理和评估预防流程。第二十一条医疗废物管理。（一）分类收集。严格按照医疗废物分类目录进行分类收集，严禁混入生活垃圾或流失。（二）运送与暂存。医疗废物产生后必须置于专用包装容器内，封闭运送。科室暂存处必须符合规定要求，存放时间不得超过48小时。（三）交接登记。与医院医疗废物专职收集人员实行交接登记制度，称重交接，资料保存至少3年。第七章生物安全专项控制第二十二条实验室管理。（一）传染科实验室必须符合生物安全二级（BSL-2）实验室建设标准，取得相应备案或认证。（二）建立实验室生物安全管理制度和操作规程（SOP），涵盖样本采集、接收、处理、检测、保存、销毁等全环节。（三）样本管理。高致病性病原微生物样本必须在指定区域由专人操作，样本的运输必须包装规范，由专人专车运送。第二十三条实验室设备与试剂。（一）生物安全柜、压力蒸汽灭菌器等关键设备必须每年进行强检和性能检测，确保处于良好运行状态。（二）实验试剂、培养基必须从正规渠道采购，并在有效期内使用。严禁使用过期、不合格的检测试剂。第二十四条菌（毒）种管理。（一）建立菌（毒）种保藏档案，专人负责，双人双锁管理。（二）菌（毒）种的引进、采集、运输、储存、使用、销毁必须严格按照国家规定执行，并做好详细记录。第八章信息系统控制第二十五条系统访问与权限管理。（一）实行用户身份认证和分级授权管理制度。根据岗位职责分配系统操作权限，严禁一人多岗拥有全权。（二）用户名、密码专人专用，严禁混用、借用。密码复杂度应符合安全要求，并定期更换。第二十六条数据安全与备份。（一）严禁在工作电脑上安装与业务无关的软件，严禁接入未经病毒查杀的外部存储设备。（二）重要数据（如患者诊疗记录、检验检查数据）必须定期备份，并建立异地容灾备份机制。（三）严格管理患者隐私信息，严禁私自查询、下载、复制、传播患者信息。因科研或教学需要使用数据的，必须经过脱敏处理并经审批。第二十七条系统运维与审计。（一）建立信息系统故障应急预案，确保业务连续性。（二）开启系统操作日志审计功能，对关键数据的修改、删除等操作进行全程留痕，定期审计日志，发现异常及时处理。第九章内部监督与评价第二十八条日常监督。科室内部控制小组负责对制度执行情况进行日常检查。重点检查预算执行、物价收费、院感防控、消毒隔离、生物安全、医疗废物处置等关键环节。检查记录应详实，发现问题当场指出并督促整改。第二十九条定期评价。每年年末，科主任组织对科室内部控制设计的全面性和执行的有效性进行评价。编制内部控制评价报告，分析存在的缺陷和风险，提出改进建议。第三十条问题整改与追责。（一）建立问题整改台账，实行销号管理。对检查中发现的问题，明确整改责任人、整改措施和整改时限。（二）将内部控制执行情况与个人绩效考核、评优评先、职称晋升挂钩。（三）对违反本制度规定，造成经济损失、医疗事故、生物安全事故或不良社会影响的，视情节轻重给予批评教育、经济处罚、行政处分；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。第十章应急管理第三十一条应急预案体系。建立和完善各类突发事件应急预案，包括：突发传染病疫情应急处置预案、群体性不明原因疾病应急处置预案、医疗废物泄漏应急处置预案、职业暴露应急处置预案、实验室生物安全事故应急预案、信息系统故障应急预案等。第三十二条应急演练。每季度至少组织一次应急演练，检验