医学26年：糖尿病肾病指南更新 查房课件

1本次指南更新的背景与核心定位演讲人2026-05-0201.02.03.04.05.目录本次指南更新的背景与核心定位诊断与筛查体系的更新要点分期与危险分层管理体系更新DKD核心治疗方案的更新要点特殊人群管理的更新要点医学26年：糖尿病肾病指南更新查房课件各位医生、进修医师、规培医师大家好，我是今天教学查房的主持医师，今天我们的教学主题就是2026版《中国糖尿病肾脏病防治指南》的更新要点解读。结合我近半年临床碰到的多例不典型糖尿病肾病（DKD）病例，我深切感受到这次更新精准解决了很多我们既往临床工作中的模糊误区，对规范DKD诊疗、改善患者预后有非常重要的指导意义。接下来我们将从更新背景、诊断筛查、分期分层、治疗方案、特殊人群管理五个部分逐层展开讲解，最后总结本次更新的核心价值对临床的指导意义。本次指南更新的背景与核心定位011我国DKD流行病学变化对临床指南提出新要求根据2025年全国慢性肾脏病（CKD）患病率调查最新数据，我国住院CKD患者中，DKD占比已经达到31.6%，首次超过原发性肾小球肾炎的24.3%，成为我国CKD的首位病因。我上个月统计了我们透析中心今年新进入维持性血液透析的42例患者，其中18例原发病是DKD，占比超过42%，这个数据比10年前整整提升了一倍。临床工作中我们也发现，近10年来不典型DKD，也就是白蛋白尿阴性的DKD检出率越来越高，约15%~20%的2型糖尿病合并CKD患者始终表现为白蛋白尿正常，仅出现eGFR进行性下降，这类患者按照原指南标准很容易漏诊。因此，基于流行病学变化更新DKD诊疗规范已经是临床刚需。2本次指南更新的循证医学基础本次指南更新纳入了近5年国内外完成的12项大型RCT研究，其中包括3项我国本土的多中心临床研究，比如我国DKD临床研究协作组完成的《中国2型糖尿病合并慢性肾脏病患者肾脏终点研究》，证实了SGLT2i对我国DKD患者的肾脏获益不劣于欧美人群，且安全性更好，不存在欧美人群中观察到的更高比例的泌尿生殖系统感染不良反应。本次指南所有推荐都基于中国人群的循证证据，更贴合我国临床实际，而不是直接照搬国外指南。讲完更新背景，接下来我们进入第一个临床核心环节——诊断与筛查体系的更新，这是我们早期发现DKD、避免漏诊的基础。诊断与筛查体系的更新要点021筛查人群与筛查时机的调整1.11型糖尿病筛查时机提前原指南推荐1型糖尿病确诊后5年开始筛查DKD，本次指南更新为1型糖尿病确诊后1年即启动每年一次的DKD筛查。原因是现在青少年1型糖尿病合并肥胖、高血压的比例较20年前提升了近3倍，DKD发病年龄明显提前，我们科室去年就碰到过1例1型糖尿病确诊3年就进展到G3a期DKD的16岁患者，因为没有提前筛查延误了干预时机，因此提前筛查的推荐是非常有必要的。1筛查人群与筛查时机的调整1.2新增糖尿病前期高危人群筛查推荐原指南仅要求确诊糖尿病后筛查，本次指南新增：糖尿病前期合并肥胖、高血压、高尿酸血症的高危人群，每2年筛查一次DKD。现有研究证实，约10%的糖尿病前期患者已经出现了早期肾脏微血管损伤，提前筛查可以更早启动生活方式干预，延缓DKD发生。2诊断标准的核心修订2.1移除白蛋白尿作为DKD诊断的必要条件原指南一直将白蛋白尿升高作为DKD诊断的核心必要条件，这直接导致了大量白蛋白尿阴性DKD（NA-DKD）的漏诊。我上个月收住的1例38岁2型糖尿病患者，发现糖尿病5年，常规体检eGFR只有62ml/min/1.73m²，尿微量白蛋白肌酐比（UACR）只有18mg/g，完全在正常范围，但是他已经出现了非增殖性糖尿病视网膜病变，排除了高血压肾损伤、慢性肾小球肾炎、高尿酸肾损伤等其他病因，按照原指南很难明确诊断为DKD，按照本次新指南的标准，就可以明确诊断为NA-DKD，我们及时启动了肾脏保护治疗，解决了患者长期诊断不明的问题。因此本次指南明确：糖尿病患者出现eGFR下降，无论是否合并白蛋白尿升高，排除其他肾病后，结合糖尿病视网膜病变病史即可诊断DKD。2诊断标准的核心修订2.2优化DKD鉴别诊断路径本次指南将DKD诊断后的鉴别诊断分为低危、中危、高危三个层级，可操作性大大提升：低危组：糖尿病病程≥10年，合并糖尿病视网膜病变，出现符合DKD进展规律的eGFR下降或白蛋白尿，直接临床诊断DKD，不需要常规肾穿刺活检；中危组：病程5~10年，无视网膜病变，eGFR稳定下降，推荐完善肾脏超声、自身抗体、血清蛋白电泳等检查，密切随访，必要时穿刺；高危组：病程<5年，eGFR3个月内下降超过15ml/min，无糖尿病视网膜病变，突发大量蛋白尿或肾病综合征，合并其他系统损伤，强烈推荐肾穿刺活检明确诊断。这个路径既避免了低危患者接受不必要的有创检查，也保证了不典型病变不会漏诊。明确诊断之后，我们需要对患者进行分期分层，指导后续的随访频率和治疗强度，本次指南在这部分也做了非常实用的调整。分期与危险分层管理体系更新03分期与危险分层管理体系更新3.1分期体系调整：摒弃传统Mogensen分期，采用临床实用G-A分期体系原来广泛应用的Mogensen分期主要是针对1型糖尿病制定的，不适用于占DKD总数90%以上的2型糖尿病，临床实用性很差。本次指南统一采用KDIGO2021推荐的G-A分期，即根据eGFR分为G1~G5期，根据UACR分为A1~A3期，适合所有类型DKD，临床应用更方便。2新增动态危险分层制度，明确随访和管理强度01020304推荐每年复查一次eGFR和UACR，每3年复查糖尿病视网膜病变，每半年评估一次血糖血压血脂。3.2.1低危层：G1~G2A1，无ASCVD及其他靶器官损伤无论是否合并ASCVD，推荐每3个月复查一次eGFR和UACR，每半年复查视网膜病变和心血管情况。3.2.3高危层：G1~G2A3，G3aA2~A3，G3b任何A分期推荐每半年复查一次eGFR和UACR，每年复查视网膜病变。3.2.2中危层：G1~G2A2，G3aA1，无ASCVD在右侧编辑区输入内容本次指南根据G-A分期结合是否合并ASCVD、其他靶器官损伤，将DKD分为4个危险层级，明确了不同层级的管理要求：2新增动态危险分层制度，明确随访和管理强度3.2.4极高危层：G4~G5任何A分期，或者G1~G3任何A分期合并ASCVD推荐每个月监测一次肾功能和电解质，每3个月评估一次心血管情况，提前做好肾脏替代治疗准备。这个分层非常清晰，我们门诊现在已经按这个方案安排随访，既避免了低危患者过度检查增加经济和时间负担，也保证了高危患者不会被漏访，我上周门诊一个低危的退休老师，原来因为过度担心每个月都来开检查，现在按指南明确告知她一年来一次即可，患者的心理负担也明显减轻。前面我们讲了诊断、分层的更新，接下来就是本次指南变化最大的核心内容——治疗方案的更新，直接改变了我们临床的整体治疗思路。DKD核心治疗方案的更新要点041基础代谢指标控制目标的个体化调整1.1血糖控制目标更精细化，强调个体化本次指南不再统一要求所有患者HbA1c<7%，而是根据危险分层、年龄、衰弱程度调整：年轻、低中危、无严重并发症、低血糖风险低的患者，HbA1c控制目标<7%；年龄>65岁、高危/极高危、有严重并发症、低血糖风险高的患者，控制目标放宽至7.5%~8.0%，年龄>80岁或者衰弱的老人，可以放宽至7.5%~8.5%。同时新增了持续葡萄糖监测（CGM）的推荐，对于血糖波动大、反复低血糖的患者，推荐将目标范围内时间（TIR）>70%作为血糖控制的补充目标。我上个月管了一个72岁的老年DKD患者，查HbA1c是7.1%，看起来完全达标，但是做CGM发现TIR只有42%，每天凌晨都有无症状低血糖，患者反复出现头晕乏力，我们一直找不到原因，调整方案后TIR升到了73%，患者的症状很快消失，所以这个补充目标非常实用，解决了单纯HbA1c无法反映血糖波动的问题。1基础代谢指标控制目标的个体化调整1.2血压控制目标更务实，避免过度降压本次指南推荐，对于年龄<65岁的G1~G3期DKD患者，能耐受的情况下血压控制目标<130/80mmHg；对于年龄>65岁，G4~G5期DKD，或者合并体位性低血压的患者，控制目标放宽至<140/90mmHg，同时明确要求收缩压不低于110mmHg，避免过度降压导致肾脏灌注不足，加速肾功能下降。原来我们临床经常一味追求130/80以下，很多老年患者收缩压降到100mmHg左右，eGFR短期内快速下降，这个推荐直接纠正了我们之前的误区。1基础代谢指标控制目标的个体化调整1.3血脂控制目标更严格，跟进最新心血管指南本次指南更新了血脂目标：对于低中危DKD患者，LDL-C控制目标<1.8mmol/L；对于高危/极高危DKD，尤其是合并ASCVD的患者，LDL-C控制目标<1.4mmol/L，同时新增非HDL-C控制目标，极高危患者非HDL-C<2.2mmol/L，更全面的评估动脉粥样硬化风险。2降糖药物治疗路径的重大调整：心肾保护优先本次指南最核心的理念变化，就是从原来的“血糖达标为中心”转为“心肾长期结局保护为中心”，具体调整如下：4.2.1二甲双胍适用范围放宽，仍为一线基础用药原指南推荐二甲双胍仅用于eGFR≥45ml/min的患者，本次指南更新为eGFR≥30ml/min即可全程足量或减量使用，eGFR<30ml/min的时候停用，这个调整让更多早中期DKD患者可以用到这个安全经济的基础用药，也符合最新的药物适应症更新。2降糖药物治疗路径的重大调整：心肾保护优先4.2.2SGLT2i和GLP-1RA地位提升，无论血糖是否达标都应尽早启动本次指南明确推荐：只要诊断DKD，无论HbA1c是否达标，无论是否合并ASCVD，只要没有禁忌症，都应该尽早启动SGLT2i治疗，同时SGLT2i的适用范围也从原来的eGFR≥45放宽到eGFR≥20。这个推荐是基于多项大型RCT研究的结果，证实SGLT2i可以降低DKD患者终末期肾病和心血管死亡风险30%左右，这个获益是独立于降糖作用之外的。我自己长期随访的一个G3bA2的患者，去年确诊的时候HbA1c已经降到6.8%，血糖已经达标，原来没有用SGLT2i，按新指南加上达格列净之后，随访1年，eGFR从原来的每年下降4.2ml/min降到了0.7ml/min，尿白蛋白也一直稳定，效果非常明确。如果患者存在SGLT2i禁忌症，比如反复酮症、严重泌尿生殖系统感染，就推荐用有明确肾脏获益证据的GLP-1RA，两类药物都需要尽早启动，不需要等血糖不达标再加。2降糖药物治疗路径的重大调整：心肾保护优先2.3其他降糖药物的使用规范调整磺脲类等促泌剂推荐根据eGFR调整剂量，优先选择低血糖风险低的制剂，避免严重低血糖；DPP-4抑制剂仅作为联合用药的选择，不推荐作为常规肾脏保护用药；胰岛素推荐优先使用长效胰岛素类似物，减少低血糖风险，G3期以后要适当减量，避免胰岛素蓄积导致低血糖。3RAS阻断剂的使用规范更新RAS阻断剂仍然是DKD合并高血压患者的基础用药，本次指南更新了停药指征：原指南推荐用药后血肌酐升高超过基础值的30%就需要停药，本次指南更新为，血肌酐升高不超过基础值的50%，血钾<5.4mmol/L，患者可以耐受的情况下，不需要停药，继续监测即可，仅当血肌酐进行性升高或者血钾持续>5.4mmol/L的时候才减量或者停药。我3年前碰到过一个患者，用贝那普利之后血肌酐从130μmol/L升到160μmol/L，升高了23%，不到原来30%的停药标准，我们继续维持用药，现在两年多了，血肌酐一直稳定在160μmol/L左右，要是按照更早的标准贸然停药，患者可能早就进展到终末期肾病了，所以这个调整让很多本来可以获益的患者不用过早停药。4终末期DKD替代治疗更新本次指南推荐，DKD患者eGFR降到<20ml/min的时候就应该提前准备血管通路，比原来的<15ml/min提前，减少急诊透析带来的各种并发症风险；同时推荐DKD患者优先选择腹膜透析，因为腹膜透析对血流动力学影响小，更适合DKD合并心血管病变的患者，残余肾功能保护也更好；对于没有严重心血管并发症的DKD患者，推荐优先考虑肾移植或者胰肾联合移植，长期预后明显优于维持性透析。讲完一般人群的治疗更新，本次指南也对临床常见的特殊人群做了专门的推荐，我们接下来梳理一下核心要点。特殊人群管理的更新要点051老年衰弱DKD患者本次指南强调，老年DKD患者首先要评估衰弱程度，对于衰弱的高龄老人，血糖血压血脂目标都要进一步放宽，优先避免低血糖和低血压，以改善生活质量、保护功能状态为主要目标，不要过度追求指标达标。2合并妊娠的DKD患者本次指南明确，DKD合并妊娠的患者，优先推荐胰岛素控制血糖，二甲双胍可以在备孕和孕早期使用，全程禁用SGLT2i和GLP-1RA，降压药物优先选择拉贝洛尔和硝苯地平，禁用ACEI和ARB。3NA-DKD患者本次指南明确，NA-DKD的治疗原则和白蛋白尿阳性的DKD一致，只要诊断就应该启动SGLT2i或者GLP-1RA的肾脏保护治疗，不能因为白蛋白尿正常就推迟用药，纠正了很多临床医生“只有白蛋白尿升高才需要用