2021版加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南

2021版加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南一、前言加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）是基于循证医学证据，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，以减少手术患者的生理及心理创伤应激反应，达到快速康复的目的。自2001年ERAS理念引入中国以来，经过近20年的发展，已在胃肠外科、骨科、妇产科等多个外科领域得到广泛应用，并取得了显著成效。为进一步规范ERAS的临床实践，推动其在中国的同质化发展，由中华医学会外科学分会等多学科专家共同制定本共识暨路径管理指南，为广大临床医师提供科学、实用的指导依据。二、加速康复外科的定义与核心内涵（一）定义ERAS是指在围手术期采用一系列经循证医学证据证实的优化处理措施，以减轻患者围手术期的应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时改善患者的生活质量，降低医疗费用。（二）核心内涵以患者为中心：全程关注患者的生理、心理需求，制定个性化的康复方案，确保患者在围手术期获得最佳的医疗服务体验。循证医学指导：所有临床实践措施均基于高质量的循证医学证据，避免经验性诊疗，确保诊疗方案的科学性与有效性。多学科协作（MDT）：整合外科、麻醉科、手术室、护理部、营养科、康复科、心理科等多学科资源，构建一体化的诊疗团队，实现围手术期的全程管理。持续质量改进：建立完善的质量控制体系，定期收集临床数据，分析ERAS实施过程中的问题，持续优化诊疗路径，提升医疗质量。三、加速康复外科的核心原则减少应激反应：通过优化术前准备、术中操作、术后管理等环节，尽可能减少手术创伤、疼痛、炎症等应激源对患者机体的影响，维持内环境稳定。早期功能恢复：鼓励患者术后早期进食、早期下床活动，促进胃肠道功能恢复，预防肺部感染、深静脉血栓等并发症，加快患者的康复进程。个体化诊疗：根据患者的年龄、基础疾病、手术类型、身体状况等因素，制定个性化的ERAS实施方案，避免“一刀切”的诊疗模式。患者参与：加强术前健康教育，提高患者对ERAS理念的认知度与依从性，鼓励患者主动参与到康复过程中，提升自我管理能力。四、围手术期路径管理细则（一）术前管理1.健康教育与心理干预术前通过面对面沟通、宣传手册、视频等多种方式，向患者及家属详细介绍ERAS的理念、手术流程、术后康复计划及注意事项，缓解患者的焦虑、恐惧情绪，提高患者的依从性。对于存在严重心理障碍的患者，可联合心理科医师进行专业的心理疏导。2.术前评估全面评估患者的身体状况，包括心肺功能、肝肾功能、营养状况、凝血功能等，识别手术风险因素。对于合并基础疾病的患者，如高血压、糖尿病、冠心病等，邀请相关学科医师进行会诊，优化基础疾病的控制方案，确保患者身体状况达到最佳手术状态。同时，评估患者的营养风险，采用NRS2002等营养风险筛查工具，对于存在营养风险的患者，给予术前营养支持。3.术前肠道准备传统的机械性肠道准备仅适用于部分特定手术，如低位直肠癌手术等。对于大多数腹部手术，无需常规进行机械性肠道准备，避免因肠道准备导致的脱水、电解质紊乱及肠道菌群失调。若需肠道准备，可采用口服聚乙二醇电解质散等温和的肠道清洁剂，并缩短肠道准备时间至术前6-8小时。4.禁食禁饮管理打破传统的术前12小时禁食、6小时禁饮的观念，根据手术类型及患者情况调整禁食禁饮时间。对于择期手术患者，术前6小时可进食固体食物，术前2小时可进食清流质（如清水、无渣果汁、糖水等），以减少患者的饥饿感、口渴感及低血糖的发生风险。对于糖尿病患者，可适当调整禁食禁饮时间，并密切监测血糖水平。5.麻醉前用药无需常规使用镇静催眠药及抗胆碱能药物。对于焦虑明显的患者，可在术前1小时口服短效镇静药物（如咪达唑仑）。对于高血压患者，应继续服用降压药物直至手术当日清晨，避免血压波动。（二）术中管理1.麻醉方式选择优先选择区域阻滞麻醉（如硬膜外麻醉、腰麻等）联合全身麻醉的方式，以减少全身麻醉药物的用量，减轻麻醉对患者机体的影响，同时便于术后镇痛。对于腹腔镜手术等微创手术，可采用全身麻醉联合局部浸润麻醉，进一步增强镇痛效果。2.手术操作优化采用微创化手术方式，如腹腔镜手术、机器人手术等，减少手术创伤，缩短手术时间。手术操作应遵循精细操作原则，减少组织损伤，彻底止血，避免不必要的引流管放置。对于胃肠道手术，应尽量保留胃肠道的正常解剖结构及功能，减少吻合口并发症的发生。3.液体管理实施目标导向的液体治疗策略，通过监测患者的心率、血压、中心静脉压、每搏量变异度等指标，精确调控液体输入量，避免液体过负荷或不足。优先使用晶体液，必要时可联合使用胶体液，维持组织灌注及内环境稳定。4.体温保护术中采用多种措施维持患者的核心体温在36℃以上，如使用加温毯、加温输液装置、预热腹腔冲洗液等，避免低体温导致的凝血功能障碍、麻醉苏醒延迟及感染风险增加。5.疼痛管理采用多模式镇痛策略，联合使用局部麻醉药物、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物等，以达到良好的镇痛效果，减少阿片类药物的用量及不良反应。术中可进行切口局部浸润麻醉、神经阻滞等，为术后镇痛奠定基础。（三）术后管理1.术后镇痛继续采用多模式镇痛方案，根据患者的疼痛评分（如NRS评分）调整镇痛药物的种类及剂量。优先使用口服镇痛药物，对于无法口服的患者，可采用静脉镇痛泵或皮下注射等方式。同时，密切监测镇痛药物的不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，并及时处理。2.早期进食与营养支持术后早期恢复进食，一般在术后6-24小时内即可给予少量清流质，逐步过渡到流质、半流质及正常饮食。对于无法经口进食或进食不足的患者，可给予肠内营养支持，通过鼻胃管、鼻空肠管或经皮内镜下胃造瘘（PEG）等途径输注营养制剂，维持患者的营养状态。3.管道管理尽量减少不必要的管道放置，如胃管、腹腔引流管、导尿管等。对于必须放置的管道，应尽早拔除：导尿管可在术后24-48小时拔除，腹腔引流管在引流量减少、性状正常时尽早拔除，胃管可在术后肠鸣音恢复后拔除。拔管后密切观察患者的病情变化，如有无腹胀、腹痛、尿潴留等情况。4.早期下床活动鼓励患者术后早期下床活动，一般在术后24小时内即可在床边坐起，术后48小时内可在病房内行走。早期活动可促进胃肠道功能恢复，预防肺部感染、深静脉血栓形成等并发症。医护人员应协助患者进行活动，指导患者进行正确的呼吸训练、肢体功能锻炼等。5.并发症的预防与处理密切监测患者的生命体征及病情变化，及时发现并处理术后并发症，如出血、感染、吻合口漏、深静脉血栓等。建立完善的并发症预警机制，制定针对性的处理方案，确保患者的安全。五、多学科协作体系构建ERAS的成功实施离不开多学科的协作与配合，各学科职责如下：外科医师：负责制定手术方案，优化手术操作流程，评估患者的手术风险，指导术后康复计划的实施。麻醉科医师：负责制定麻醉方案，实施术中麻醉管理，开展术后镇痛治疗，参与患者的术前评估及术后康复评估。护理人员：负责患者的术前健康教育、术后护理指导、管道护理、早期活动指导等，密切观察患者的病情变化，及时与医师沟通。营养科医师：负责患者的营养风险筛查与评估，制定个性化的营养支持方案，指导患者的饮食管理，监测营养支持的效果。康复科医师：负责患者的术后康复评估，制定康复训练计划，指导患者进行肢体功能锻炼、呼吸功能锻炼等，促进患者的功能恢复。心理科医师：负责患者的心理评估与干预，缓解患者的焦虑、抑郁情绪，提高患者的心理适应能力。建立定期的多学科会诊制度，针对ERAS实施过程中的疑难病例进行讨论，制定个体化的诊疗方案。同时，加强学科间的沟通与交流，提升团队的协作能力。六、质量控制与持续改进（一）建立指标体系制定ERAS质量控制指标，包括术前准备完成率、术中液体达标率、术后首次进食时间、术后首次下床活动时间、住院时间、并发症发生率、再入院率、患者满意度等。通过指标监测，评估ERAS的实施效果。（二）数据收集与分析建立ERAS临床数据库，定期收集患者的临床数据，包括患者基本信息、手术信息、围手术期处理措施、术后康复情况、并发症发生情况等。运用统计学方法对数据进行分析，识别ERAS实施过程中的薄弱环节，如患者依从性差、并发症发生率高等。（三）持续改进机制针对数据分析中发现的问题，组织多学科专家进行讨论，制定改进措施，并落实到临床实践中。定期对改进效果进行评估，不断优化ERAS路径，提升医疗质量与患者的康复效果。同时，加强对医护人员的培训，提高其对ERAS理念的认知度与操作技能，确保ERAS的同质化实施。七