2026年医疗和护理文件的书写试题附答案

2026年医疗和护理文件的书写试题附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年《医疗文书书写规范（修订版）》，住院患者首次病程记录应在入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.护理记录中“生命体征监测”栏内，若患者体温为36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，正确的记录格式是？A.T36.5℃P82次/分R18次/分BP120/80mmHgB.T:36.5℃，P:82，R:18，BP:120/80mmHgC.体温36.5，脉搏82，呼吸18，血压120/80D.T36.5P82R18BP120/803.手术记录应由谁在术后多长时间内完成？A.主刀医师，24小时B.第一助手，12小时C.住院医师，48小时D.麻醉医师，6小时4.护理文书中，“跌倒/坠床风险评估单”应在患者入院后多久完成首次评估？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时5.电子病历中，修改已归档的住院志时，需保留原记录内容并标注修改时间、修改人签名，修改次数不得超过：A.2次B.3次C.4次D.5次6.抢救记录需在抢救结束后多久补记？A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时7.护理记录中，“患者主诉胸闷30分钟”的正确书写应为：A.患者诉“胸闷30分钟”B.患者自述胸闷约半小时C.患者称有胸闷感D.患者主诉胸闷（持续30分钟）8.门诊病历中，诊断结果应使用：A.症状描述B.国际疾病分类（ICD-11）编码C.方言俗称D.医生个人习惯术语9.新生儿护理记录中，“出生体重”应精确到：A.10克B.50克C.100克D.200克10.医嘱执行单中，“st”医嘱的执行时间应在开具后多久内完成？A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟11.死亡记录应在患者死亡后多久内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时12.护理交班报告中，“一级护理患者”的病情变化应至少每几小时记录一次？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时13.电子病历签名需使用：A.手写签名扫描件B.电子数字签名C.科室公用账号D.上级医师代签14.手术安全核查记录中，“患者身份核对”应至少使用几种标识？A.1种B.2种C.3种D.4种15.中医护理记录中，“舌象”描述应包括：A.颜色、润燥、形态B.味觉、温度、运动C.大小、对称性、分泌物D.触觉、痛觉、反射二、填空题（每空1分，共20分）1.体温单中，口温以“●”表示，腋温以“×”表示，肛温以“○”表示，符号直径应为____毫米，颜色为____色。2.病危患者的护理记录应根据病情变化____记录，至少每____小时记录一次；病情稳定的患者，护理记录至少每____小时记录一次。3.病历书写应使用____墨水钢笔或符合档案保存要求的____笔，电子病历需采用____格式存储。4.输血记录应包括输血时间、血型、血量、____、____及____反应。5.手术同意书需由____或____签署，无完全民事行为能力者由____签署。6.护理评估单中，“疼痛评估”应使用____量表，评分≥____分需立即报告医师。7.新生儿Apgar评分应在出生后____分钟、____分钟各评估一次，必要时____分钟再评估。8.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱有效时间____小时以上，临时医嘱有效时间____小时以内。三、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理记录中“客观、真实、准确、及时、完整”原则的具体体现。2.病历修改时“双划线”规则的操作要点及意义。3.抢救患者时，医疗与护理记录的协同要求有哪些？4.电子病历与纸质病历并存时，如何保证两者内容的一致性？5.简述手术清点记录的书写规范及常见错误防范措施。四、案例分析题（共20分）患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，于10:30收入CCU。入院时查体：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，神清，痛苦面容，诉“胸骨后压榨性疼痛，放射至左肩，评分8分（NRS）”。11:00行急诊PCI术，12:30返回病房，术后穿刺点加压包扎，右下肢制动，主诉“胸痛缓解，评分2分”，心电监护示：窦性心律，HR85次/分，SPO₂98%，血压110/70mmHg。责任护士于14:00书写护理记录如下：“10:30患者由平车推入病房，神清，疼痛评分8分，已通知医生。11:00送手术室，12:30返回，生命体征平稳，穿刺点无渗血，右下肢制动，患者自述疼痛缓解。”请指出该护理记录存在的问题，并根据2026年规范补充完整。答案一、单项选择题1.B2.A3.A4.B5.B6.D7.A8.B9.B10.D11.C12.C13.B14.B15.A二、填空题1.2-3，蓝黑；2.随时，1，4；3.蓝黑，中性，PDF；4.血袋号，开始/结束时间，输血；5.患者本人，授权委托人，法定代理人；6.NRS（数字评分法），4；7.1，5，10；8.24，24三、简答题1.客观：记录患者原话（如“胸痛如压榨感”），避免主观判断（如“患者可能心绞痛”）；真实：如实记录时间、数值（如“血压90/60mmHg”而非“偏低”）；准确：使用规范术语（如“心率”而非“脉搏”）；及时：病情变化后30分钟内记录；完整：涵盖评估、措施、效果（如“疼痛评分8分→遵医嘱予吗啡5mg静推→30分钟后评分2分”）。2.操作要点：对需修改的文字划两条平行线（如“患者诉头通→痛”），保留原记录清晰可辨，在修改处签名并注明时间（如“张三2026.03.1510:00”）。意义：保证病历原始性，明确修改责任，符合《医疗纠纷预防和处理条例》对病历真实性的要求。3.协同要求：①时间同步：医疗与护理记录均需记录抢救开始（如10:15）、关键措施（如10:18肾上腺素1mg静推）、结束时间（11:00）；②内容互补：医疗记录侧重诊断、用药（如“予尿激酶150万U溶栓”），护理记录侧重执行（如“10:20尿激酶150万U静滴，滴速15ml/min”）、观察（如“10:30患者诉头痛，BP150/95mmHg”）；③签名协同：抢救参与医护人员均需在记录中签名，避免代签。4.一致性措施：①同步录入：纸质病历书写后2小时内录入电子系统，电子病历修改后1小时内打印纸质版；②双人核对：由责任护士与主班护士核对纸质与电子记录的时间、数值（如体温36.8℃）、措施（如“胰岛素8U皮下注射”）；③系统锁定：归档后纸质与电子病历均设为只读，修改需经医务科审批并留痕。5.书写规范：①术中清点应在切开皮肤前、关闭体腔前、关闭体腔后三次记录；②内容包括器械（如“止血钳20把”）、敷料（如“纱垫10块”）、缝针（如“圆针5枚”）；③双人核对（手术医生+巡回护士）并签名；④若清点不符需立即记录“器械清点差异，已暂停关腹，正在查找”。常见错误防范：使用清点清单逐项核对，避免漏记缝针；关闭体腔前再次确认数目，差异时保留原始记录并上报。四、案例分析题存在问题：①记录不完整：缺少入院时生命体征（T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg）、疼痛部位（胸骨后）及放射情况（左肩）；②措施未体现：未记录疼痛干预措施（如是否遵医嘱用药）；③时间不连续：12:30返回病房至14:00记录期间无病情变化观察（如穿刺点渗血情况、右下肢皮肤温度/感觉）；④评估不具体：“生命体征平稳”未量化（如HR85次/分，BP110/70mmHg，SPO₂98%）；⑤未体现患者反应：未记录患者对制动的耐受情况（如“右下肢无麻木、疼痛”）。补充完整记录：“10:30平车推入病房，神清，痛苦面容，诉‘胸骨后压榨性疼痛，放射至左肩，持续2小时未缓解’，NRS评分8分。查体：T36.8℃，P110次/分（律齐），R22次/分（无三凹征），BP90/60mmHg。立即通知值班医师，给予持续吸氧（4L/min），建立静脉通路，心电监护。10:35遵医嘱予吗啡5mg静推，10:40患者诉‘疼痛稍缓解，评分6分’。11:00由医护陪同至导管室行急诊PCI术。12:30安返病房，平车转运，右下肢制动（穿刺点加压包扎，无渗血、瘀斑），右足背动脉搏动可及（2