车祸住院病历书写范文

车祸住院病历书写范文一、入院记录（一）一般资料姓名：张某；性别：男；年龄：35岁；民族：汉族；婚姻状况：已婚；出生地：XX省XX市；职业：公司职员；工作单位：XX贸易有限公司；现住址：XX市XX区XX路XX小区3栋2单元501室；入院时间：2023年10月27日14时30分；记录时间：2023年10月27日16时00分；病史陈述者：患者本人（可靠）；急诊入院。（二）主诉车祸致右大腿疼痛、活动受限伴意识模糊3小时。（三）现病史患者于3小时前（即2023年10月27日11时30分左右），在乘坐私家车行驶于XX国道途中，因避让不及与前方重型货车发生追尾碰撞。事故发生时，患者位于车辆后排右侧座位，未系安全带，碰撞瞬间身体因惯性剧烈前移，右膝部重重撞击于前排座椅背部，右侧身体同时与车门发生挤压，头部亦有轻微磕碰。伤后患者当即感到右大腿处剧烈疼痛，呈撕裂样，不敢活动，右下肢无法负重。同时伴有头部胀痛、头晕，曾出现一过性意识丧失，持续时间约2分钟，清醒后对受伤过程部分遗忘（逆行性遗忘）。诉有胸闷、气短，无明显呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无大小便失禁，无肢体麻木及感觉障碍。现场由“120”急救车接回，给予吸氧、右下肢临时夹板固定等处理，急查头颅CT及骨盆X线平片后，为求进一步诊治，急诊拟“多发性创伤”收入院。自受伤以来，患者神志（由昏迷转清），精神差，未进食水，未解大便，小便一次，色黄量少。（四）既往史平素身体健康。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行，系统回顾各大系统未见明显异常。（五）个人史及婚育史生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史，无吸烟、饮酒嗜好，无毒品接触史。25岁结婚，配偶体健，育有1子，体健。（六）家族史父母健在，体健，家族中无遗传性疾病及传染病史。（七）体格检查一般情况：T:37.2℃，P:92次/分，R:22次/分，BP:110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，查体合作。急性痛苦病容，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮未见血肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（2次/分）。肛门及外生殖器未查（急诊已排除相关损伤）。专科检查（骨科）：脊柱生理弯曲存在，棘突无压痛、叩击痛，活动因疼痛受限。右大腿中段明显肿胀，可见大片皮下瘀斑，局部触痛明显，右下肢呈外旋、短缩畸形，右大腿中段可触及骨擦感及异常活动，骨传导音减弱。右膝关节及右踝关节活动尚可，足背动脉搏动可触及，足趾活动好，皮肤感觉及末梢血运正常。左下肢及双上肢未见明显畸形，活动自如，感觉及血运正常。神经系统检查：神志清楚，GCS评分15分。颅神经检查未见异常。四肢肌力：左上肢V级，左下肢V级，右上肢V级，右下肢因疼痛查体不配合（但可见足趾自主活动）。肌张力正常。生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。（八）辅助检查1.急诊头颅CT（2023-10-2712:45）：未见明显颅骨骨折，颅内未见明显血肿及挫裂伤灶，中线结构居中。2.骨盆及右股骨X线片（2023-10-2713:00）：示右股骨中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显，可见一游离骨片；骨盆诸骨未见明显骨折。3.急诊血常规（2023-10-2712:30）：WBC12.5×10^9/L，Hb115g/L，PLT180×10^9/L，N%85.2%。4.凝血功能四项：PT12.0s，APTT32.5s，FIB3.5g/L，TT16.0s。（九）初步诊断1.右股骨中段粉碎性骨折（AO分型：32-C3型）2.多发性软组织挫伤（全身多处）3.轻型颅脑损伤：脑震荡4.创伤后应激反应（十）诊疗计划1.护理常规：一级护理，普食，卧床休息。2.一般治疗：心电监护，监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度），吸氧（3L/min），维持水电解质平衡。3.患肢处理：右下肢行跟骨骨牵引术，维持力线，减轻肿胀及疼痛；抬高患肢，利于静脉回流。4.药物治疗：抗生素预防感染（头孢呋辛钠1.5givgttbid）；抗生素预防感染（头孢呋辛钠1.5givgttbid）；止血对症（氨甲环酸0.5givgttqd）；止血对症（氨甲环酸0.5givgttqd）；消肿脱水（甘露醇125mlivgttq8h）；消肿脱水（甘露醇125mlivgttq8h）；抑酸护胃（奥美拉唑40mgivgttqd）；抑酸护胃（奥美拉唑40mgivgttqd）；止痛（氟比洛芬酯注射液50mgivgttbid，必要时）。止痛（氟比洛芬酯注射液50mgivgttbid，必要时）。5.完善检查：完善心电图、胸部CT、腹部彩超、双下肢血管彩超，排除隐匿性损伤及深静脉血栓；复查血常规、生化全项、术前感染八项。6.术前准备：待肿胀消退及全身情况稳定后，择期行手术治疗。二、首次病程记录时间：2023年10月27日16:00患者姓名：张某性别：男年龄：35岁病例特点：1.病史：患者中年男性，车祸致伤，主要表现为右大腿疼痛、活动受限伴短暂意识丧失。伤后有一过性昏迷，无呕吐，无大小便失禁。2.查体：T:37.2℃，P:92次/分，R:22次/分，BP:110/70mmHg。神志清楚，精神差。右大腿中段肿胀畸形，可见瘀斑，触及骨擦感及异常活动，骨传导音减弱。足背动脉搏动好，足趾活动正常。左下肺闻及少量湿性啰音。3.辅助检查：右股骨X线示右股骨中段粉碎性骨折；头颅CT未见颅内血肿；血象示白细胞及中性粒细胞比例升高。拟诊讨论：初步诊断：右股骨中段粉碎性骨折；轻型颅脑损伤（脑震荡）；多发性软组织挫伤。诊断依据：1.明确的车祸高能量创伤史。2.典型体征：右大腿中段肿胀、畸形、骨擦感（+）、异常活动（+）。3.影像学证据：X线片明确显示骨折部位及类型。4.神经系统症状：伤后短暂昏迷，逆行性遗忘，头颅CT排除颅内器质性病变，符合脑震荡诊断。鉴别诊断：1.病理性骨折：患者既往无骨肿瘤、骨结核等病史，外伤史明确，且X线片未见骨质破坏，可排除。2.股骨颈骨折：患者疼痛及畸形部位位于大腿中段，而非腹股沟中点，X线片已明确鉴别。3.髋关节后脱位：典型表现为髋关节屈曲、内收、内旋畸形，该患者表现为大腿中段畸形，且X线片排除髋脱位。诊疗计划：1.完善相关检查（心电图、彩超、生化等），全面评估伤情及手术耐受力。2.右下肢行跟骨骨牵引，重量为体重的1/7-1/10，约6-8kg，维持复位，观察末梢血运及感觉运动。3.予以抗炎、消肿、止痛、抑酸护胃等对症支持治疗。4.密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，警惕迟发性颅内出血及脂肪栓塞综合征。5.拟于肿胀消退后（约5-7天）行切开复位内固定术。三、术前讨论记录时间：2023年10月30日09:00地点：骨科一病区医生办公室主持人：王主任医师参加人员：李副主任医师、张主治医师、刘住院医师、麻醉科陈医师患者姓名：张某住院号：2023102788讨论记录：刘住院医师：汇报病史（略）。患者入院第3天，右大腿肿胀明显消退，张力性水疱已结痂，牵引位置良好。复查凝血功能正常，血红蛋白110g/L，无手术绝对禁忌症。术前准备已就绪。张主治医师：患者为右股骨中段粉碎性骨折，AO分型32-C3型，属于复杂骨折。保守治疗需长期卧床，并发症多，且复位难以达到解剖复位，后期功能影响大。手术治疗是首选。考虑到骨折粉碎严重，髓内钉固定具有生物力学优势，属于中心性固定，更符合生物力学原理，术后可早期进行功能锻炼。建议行闭合复位交锁髓内钉内固定术。李副主任医师：同意张主治医师意见。患者为年轻男性，对功能恢复要求高。交锁髓内钉治疗股骨干骨折是金标准。但患者骨折粉碎，闭合复位可能困难，必要时可辅助小切口切开复位。术中需注意纠正旋转畸形和短缩畸形。关于脂肪栓塞风险，虽然受伤已超过72小时，术中仍需动作轻柔，避免髓腔压力过高。王主任医师：综合各位意见，患者诊断明确，手术指征存在。虽然存在脑震荡病史，但目前神志清楚，生命体征平稳，可以耐受麻醉及手术。手术方案确定为：右股骨中段粉碎性骨折切开复位（或闭合复位）+交锁髓内钉内固定术。术中需C臂机透视监测，确保骨折复位良好及髓内钉位置满意。注意保护坐骨神经，避免医源性损伤。关于麻醉选择，建议气管插管全麻，以保证气道安全及肌肉松弛。讨论总结意见：1.术前诊断明确，无手术禁忌症。2.拟行手术：右股骨中段粉碎性骨折闭合复位交锁髓内钉内固定术。3.麻醉方式：全身麻醉。4.术中注意事项：防范脂肪栓塞，监测生命体征，确保功能复位。5.术后处理：抗凝预防DVT，抗感染，早期康复锻炼。四、手术记录手术时间：2023年10月31日08:3011:20术前诊断：右股骨中段粉碎性骨折（32-C3）术后诊断：右股骨中段粉碎性骨折（32-C3）手术名称：右股骨中段粉碎性骨折闭合复位交锁髓内钉内固定术术者：王主任医师李副主任医师张主治医师麻醉方式：全身麻醉麻醉师：陈医师手术经过：1.麻醉与体位：患者入室后，建立静脉通道，常规监测心电图、血压、血氧饱和度。行气管插管全麻，麻醉满意后，患者取仰卧位，置于骨科牵引床上。会阴部放置软柱保护。C臂机透视确认骨折位置。2.消毒铺巾：碘伏消毒术野皮肤，范围包括右下肢及右髂部，铺无菌巾单，贴无菌皮肤保护膜。3.复位：在C臂机监视下，通过牵引床牵引，配合手法矫正骨折端的短缩、侧方移位及成角畸形。透视见骨折端对位对线良好，恢复股骨力线。4.手术操作：取右股骨大转子顶点上方纵行切口，长约5cm。逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜。取右股骨大转子顶点上方纵行切口，长约5cm。逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜。钝性分离臀中肌纤维，触及大转子顶点。于大转子顶点偏内侧为进针点，开口器开口，插入导针。钝性分离臀中肌纤维，触及大转子顶点。于大转子顶点偏内侧为进针点，开口器开口，插入导针。C臂机透视确认导针位于髓腔中央且通过骨折端。C臂机透视确认导针位于髓腔中央且通过骨折端。联合钻扩髓，由细至粗，依次使用9mm、10mm、11mm、12mm髓腔锉扩髓，手感通畅。联合钻扩髓，由细至粗，依次使用9mm、10mm、11mm、12mm髓腔锉扩髓，手感通畅。测量长度，选用直径11mm、长度380mm的股骨交锁髓内钉。测量长度，选用直径11mm、长度380mm的股骨交锁髓内钉。手动将髓内钉击入髓腔，透视见髓内钉位置满意，骨折端复位良好，无分离。手动将髓内钉击入髓腔，透视见髓内钉位置满意，骨折端复位良好，无分离。安装远端瞄准器，于股骨远端前方做小切口，钻孔，拧入2枚远端锁钉。透视确认锁钉穿过锁孔。安装远端瞄准器，于股骨远端前方做小切口，钻孔，拧入2枚远端锁钉。透视确认锁钉穿过锁孔。拆除远端瞄准器，安装近端瞄准器，于大转子下方做小切口，钻孔，拧入2枚近端锁钉。透视确认锁钉长度及位置满意。拆除远端瞄准器，安装近端瞄准器，于大转子下方做小切口，钻孔，拧入2枚近端锁钉。透视确认锁钉长度及位置满意。再次透视正侧位，见骨折复位达解剖复位，髓内钉及锁钉位置佳，力线良好。再次透视正侧位，见骨折复位达解剖复位，髓内钉及锁钉位置佳，力线良好。5.缝合包扎：大量生理盐水冲洗切口，彻底止血。清点器械纱布无误。逐层缝合切口。无菌敷料包扎。6.术毕：术中出血约300ml，未输血。麻醉效果满意，术后安返病房。五、术后病程记录2023年10月31日11:30患者术后返回病房。全麻已清醒，生命体征平稳：T37.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO298%。右下肢伤口敷料干燥清洁，无渗血。右足背动脉搏动良好，各足趾活动自如，感觉正常。右膝关节伸直位。处理：1.骨科术后护理常规，一级护理，心电监护。2.去枕平卧6小时，禁食水6小时后改普食。3.右下肢抬高，置于软枕上，利于消肿。4.留置导尿管通畅，尿色清。5.予以抗炎（头孢呋辛钠）、消肿（甘露醇）、止痛（氟比洛芬酯）、抗凝（低分子肝素钙4000IUihqd）、补液等治疗。6.嘱患者进行踝泵运动及股四头肌等长收缩锻炼，预防深静脉血栓。2023年11月1日09:00（术后第1天）患者精神尚可，诉右大腿伤口疼痛，VAS评分4分，睡眠可。查体：T37.8℃，生命体征平稳。右大腿肿胀较术前略加重，敷料清洁，足趾活动好。处理：1.加强止痛治疗，指导患者进行呼吸锻炼，预防肺部感染。2.复查血常规及电解质，了解术后应激反应情况。3.今日拔除导尿管，嘱患者自行排尿。2023年11月2日09:00（术后第2天）患者体温恢复正常（T37.0℃），疼痛缓解，VAS评分2分。已拔除尿管，小便自解通畅。右大腿肿胀开始消退。处理：1.停用心电监护，改二级护理。2.继续抗凝治疗，鼓励患者加强患肢功能锻炼。3.今日复查右股骨正侧位X线片，了解内固定位置。2023年11月3日10:00（术后第3天）复查X线片示：右股骨骨折对位对线良好，髓内钉及锁钉位置满意，无松动及断裂。患者一般情况好，切口无红肿渗出。处理：1.切口换药，观察愈合情况。2.指导患者家属协助患者进行被动膝关节屈伸练习（CPM机），防止关节僵硬。六、出院小结入院日期：2023年10月27日出院日期：2023年11月10日住院天数：14天入院情况：患者因车祸致右大腿疼痛、活动受限伴意识模糊3小时入院。查体见右大腿中段肿胀畸形，骨擦感阳性。X线示右股骨中段粉碎性骨折。合并脑震荡。诊疗经过：入院后完善检查，行跟骨骨牵引及消肿对症治疗。肿胀消退后，于2023年10月31日在全麻下行右股骨中段粉碎性骨折闭合