儿童口腔健康状况及紧急因素调查方案

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・附件-________________________________________________非加粗

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儿童口腔健康状况及紧急因素调查方案带格式的：字体：（默认》黑体，（中文）黑体，四号.

一、背景

我国儿童口腔疾病患病率较高，其中踽病和牙周疾病是

儿童最常见的口腔疾病。2005年第三次全国口腔健康流行病

学调查结果显示，我国5岁乳牙和12岁儿童恒牙的踽病患

病率分别高达66.0%和28.9%,12岁儿童牙龈出血检出率高

达57.7%,但是一年内的口腔就诊率只有15%和21玳踹齿的

治疗率只有2.8%和10.6猊

驾驭儿童口腔健康状况、发展趋势和口腔疾病紧急因

素，是有效限制儿童口腔疾病，改善儿童口腔健康的基础和

保障。儿童口腔健康水平与社会、经济、生物学等诸多因素

相关联，随着我国经济社会的快速发展和深化医药卫生体制

改革工作的不断推动，儿童生活习惯、养分环境、医疗服务

利用等状况也将不断发生变更，有必要对我国儿童口腔健康

状况、紧急因素、口腔疾病的发生发展变更规律、医疗服务

利用状况等进行动态监测和调查。为了有效开展儿童口腔健

康状况和紧急因素调查（以下简称“儿童口腔健展调查”）

工作，特制订本方案。

二、目的

（一）了解我国儿童口腔健康状况，重点调查儿童乳、

恒牙健康状况和牙周健康状况。

（二）驾驭我国儿童口腔健康状况的变更趋势，分析影

响儿童口腔健康的主要因素。

（三）为制订我国儿童口腔疾病防治对策，强化儿童口

腔保健措施供应科学依据。

三、对象及方法

2010-2012年，在选定的调查点内建立3岁、6岁及12

岁三个年龄组的城乡常住儿童口腔健康调查队列，连续调查

3年。通过进行口腔健康检查和问卷调查，连续采集对象的

口腔健康学问信息、相关生活习惯信息、就医行为信息、牙

齿生长发育和口腔疾病患病状况信息等，视察和分析调查对

象口腔疾病、医疗服务利用和相关行为的动态变更以及影响

因素等。

四、调查点的确定和样本量

将我国31个省（自治区、直辖市）依据地理区域分为

东、中、西三类地区。东部地区选择北京、上海、广东三省

（市），中部选择黑龙江、湖北、江西三省，西部地区选择

广西、四川、陕西三省（区）作为调查省（区、市）。每个

省（区、市）将辖区内全部县级行政区划单位（市、县、区）

依据经济状况高、中、低分成3个层次，每个层次抽取1个

城区、1个县分别作为城市和农村的调查点。每个省（区、

市）须要确定3个城区和3个县作为城市和农村的调查点，

共计6个点。全国共计选择54个调查点，其中城市27个,

农村27个（举荐名单见附件1）。

每个点随机选择一所幼儿园、一所小学、一所中学（初

中）作为儿童口腔健康调查机构，以新入园、入学的学生为

对象，在获得调查对象的知情同意后，建立队列。以年级为

单位，分别建立幼儿园小班队列（代表3岁组，简称幼小班

队列）、小学一年级队列（代表6岁组，简称小学队列）和

初中一年级队列（代表12岁组，简称初中队列）。幼小班队

列每机构60人，全国54个点共计3240人。小学队列每机

构80人，全国54个点共计4320人。初中队列每机构100

人,全国54个点共计5400人。

五、内容及要求

（一）口腔健康指标。

每年由专业口腔医生对调查对象进行口腔健康检查，包

括乳恒牙的萌发、生长、替换状况，踽齿发生、充填状况，

牙周健康状况（不包括3岁幼小班队列）以及牙齿非正常脱

落状况等有关儿童口腔健康状况的指标（附件2）。口腔检查

由当地经过培训的专业口腔医生完成，要在统一人工光源下

进行。牙列状况以视诊结合探诊，接受平面口镜和探针进行。

牙周健康状况检查以探诊为主，结合视诊，接受统一配发的

社区牙周指数（CPI）探针和平面口镜进行。视诊和探诊均

接受一次性口腔检查托盘。

（二）紧急因素调查。

全部进入调查队列的儿童，每年由家长（初中学生自填）

帮助完成一份有关口腔健康紧急因素的调查问卷，问卷的内

容主要涉及针对不同调查对象年龄特征的饮食习惯、自我口

腔保健行为、口腔医疗服务利用状况以及口腔健康相关学问

等内容（附件3）。

六、组织实施

（一）组织管理。

卫生部疾控局负责调查工作的总体领导和协调，组织对

调查工作进行督导和检查。疾控局成立儿童口腔健康状况及

紧急因素调查专家工作组，负责审定调查方案和工作手册，

供应技术培训和质量限制，参加对调查点的技术督导和指导

以及全国调查报告的撰写等（名单见附件4）。

省（区、市）卫生厅（局）疾控处负责领导和协调本辖

区儿童口腔健康调查工作；确定负责本省儿童口腔健康调查

工作的省级口腔卫朝气构；审定本省儿童口腔健康调查点及

调查机构；确定担当调查点口腔检查和问卷调查任务的口腔

卫朝气构；对本辖区调查工作开展督导和检查。省级口腔卫

朝气构负责帮助省卫生厅（局）确定调查点及调查机构；负

贡本省儿童口腔健康调查的技术培训、质量限制和随机复核

工作；成立由专人负责的调查工作小组，组织、落实各年度

儿童口腔健康调查工作；负责本省调查资料的汇总上报，为

各调查点供应技术指导和支持。担当调查点口腔检查和问卷

调查任务的口腔卫朝气构负责完成现场调查任务和调查资

料的收集与核对。

卫生部疾控局托付复旦高校公共卫生学院，负责调查方

案和工作手册的起草；参加技术培训；负责建立数据库、调

查资料录入与分析；负责资料收集的质量限制；负责调查报

告的撰写等。

卫生部疾控局对儿童口腔健康调查工作供应必要的经

费支持，不足部分由各省卫生厅（局）协调解决。

（二）工作流程刚好间支配

1.省级儿童口腔调查骨干培训：2010年11月中旬完成。

各省调查点人员培训班：2010年11月底完成。2011年和2012

年，将依据工作须要支配相应的培训。

2.资料收集：每年10月-12月开展儿童口腔健康检查和

问卷调查工作。依据《儿童口腔健康状况及紧急因素调查工

作手册》（省级骨干培训时下发）的要求收集资料和信息。

3.国家专家组和省级口腔卫朝气构现场质控及数据复

核时间：对调查点进行现场抽查及数据复核工作与调查现场

工作同期支配。

4.资料上报：调查点收集的数据于调查工作完成后刚

好报省级口腔卫朝气构，省级口腔卫朝气构在其次年的1月

底前将调查对象名册、调查队列的基本信息表、原始调查表、

口腔检查登记表等资料报送复旦高校公共卫生学院。

5.资料分析和形成报告汇总：复旦高校公共卫生学院

建立统一的数据库（Epidata3.1）,并负责汇总全国数据，

在当年现场调查工作完成后的3个月内，完成对当年调查

数据的分析，并将年度调查结果和工作状况形成书面报告

报卫生部疾控局口腔卫生处。

各省级口腔卫朝气构负责撰写本省儿童口腔健康调查

报告并报省卫生厅（局）疾控处。各调查点可依据当地的

调查状况撰写当地的儿童口腔健康调查报告。

七、质量限制

（一）省级儿童口腔健康调查人员参加国家级统一培

训，调查点工作人员参加省级培训。培训内容包括口腔健康

检查技术标准、资料收集规范要求等。参加培训的人员要求

通过专家工作组的考核后方可参加调查点的相应工作。

（二）现场口腔检查前，省级口腔卫朝气构负责确定调

查点口腔卫朝气构联系人，落实口腔检查医务人员，落实现

场检查时间地点等工作，监督检查现场口腔检查设备、检查

材料包和探针的准备到位状况，材料设备是否符合要求，调

查问卷和口腔检查记录表的准备状况等内容。调查队列建立

后，要保证对象的稳定性，要求调查过程中随访率在90席以

上，对于中途转校（园）的学生应尽可能与家长联系，通知

学生到定点医院完成口腔健康检查和问卷调查。

（三）每一个调查年度由省级口腔卫朝气构统一对调查

点开展的口腔健康检查工作随机抽取5%的样本人群进行复

核。

（四）国家专家工作组将在调查期间对调查点资料随机

抽取20%进行现场质控。

（五）全部收集的调查问卷和检查记录表接受双录入，

对极端值、有疑问的数据、缺失值刚好核对、补充和修订。

八、数据上报联系人

复旦高校公共卫生学院赵琦

联系电话13636317285；

传真Emai1：zhaoqi@

通讯地址：上海市医学院路138号289信箱

复旦高校公共卫生学院流行病学教研室

邮编：200032

附件：1.儿童口腔健康状况及紧急因素调查点举荐名单

2.儿童口腔健康调查口腔检查记录表

3.儿童口腔健康紧急因素调查问卷

4.儿童口腔健康状况及紧急因素调查专家组

附件1

儿童口腔健康状况及紧急因素调查点名单

省级口腔

省名调查点（城市）调查点（农村）联系人

卫朝气构

东城区、西城区、怀柔区、大兴区、北京口腔

北京韩永成

密云县朝阳区医院

哈尔滨市香坊区、黑龙江省

海林市、庆安县、

黑龙江大庆市让胡路区、口腔病防李岩

虎林市

牡丹江市西安区治院

上海市口

徐汇区、黄浦区、奉贤区、嘉定区、

上海腔病防治曾晓莉

虹口区祟明县

院

南昌市西湖区、抚南昌高校

婺源县、井冈山

江西州市临川区、鹰潭附属口腔欧晓艳

市、于都县

市月湖区医院

武汉市洪山区、宜武汉高校

枝江市、公安县、

湖北昌市西陵区、十堰口腔医院江汉

天门市

市张湾区

广州市荔湾区、惠广州市花都区、广东省口

广东州市惠城区、阳江惠州市惠东县、腔医院范卫华

市江城区阳江市阳春市

桂林市雁山区、百广西医科

永福县、合浦县、

广西色市右江区、高校口腔曾晓娟

百色市四塘乡

北海市海城区医院

自贡贡井区、绵四川高校

成都锦江区、双流

四川阳涪城区、南充华西口腔李雪

县、都江堰市

顺庆区医院

西安市雁塔区、咸第四军医

蓝田县、泾阳县、

陕西阳市渭城区、安康高校口腔李刚

紫阳县

市汉滨区医院

附件2

儿童口腔健康调查口腔检查记录表（3岁组，6岁组）

姓名:

受检者编号：

户口类型口（1城市，2农村）

性别：口（1二月，2二女）民族：诞生日期：

检查者编号：口□检查H期:

耦齿

螭齿螭齿

耦齿的检查指标

azaa

A0无此

B1有龈

C2已充填有耦

D3己充填无踽

E4因踽缺失

二5因其它缘由失牙

F_6窝沟封闭

G7非和全冠

二8未萌牙

wT牙外伤

N9不作记录

儿童口腔健康调查口腔检查记录表（12岁组）

受检者编号：□□□□□（□口姓名;

户口类型口（1城市，2农村）

性别：口（1=男，2=女）民族：诞生LI期:

检查者编号：口口检查日期:

5554535251I6162636465

述jjjgjgUggg.区在的

M」□II门I口工|□M

鲍□□□1□□I打殖

464544434241313233343536

8584838281|7172737475

踽齿的检查指标

牙周状况：

as£2

A0无觥

Bi有削

C2已充填有觎曲

D3已充填无踽463136

E4因耦缺失

二5因其它缘由矢牙无龈出血的检查指杨

F6窝沟封闭0五

G7非耦全冠1亿

9不作记录

-8未萌牙

X缺失才

wT牙外伤

N9不作记录

附件3

儿童口腔健康调查问卷（3岁组儿童家长）

尊敬的家长，这份答卷将有助于我们今后制定儿童II腔保健支配，因此希望

您能细致阅读并填写好每一项内容，特殊感谢您的协作！

被调查者编号：□□□□□□□

儿童姓名：性别：rii.男性；2.女性诞生年月日:

一:帝格式的：项目符号和编号

1.您是孩子的什么人？♦1

1)n爸爸2)□妈妈

3）n祖父/外祖父、祖母/外祖母4）口亲戚

:带格式的：项目符号和编号

2.您孩子的日常生活主要由谁来照看？（只选一个答案）_____1

1)F1爸爸2)口妈妈

3）FI祖父/外祖父、祖母/外祖母4）□亲戚

5)FI保姆6)口其他人员：

3.您孩子诞牛后4个月内喂养的方式？（只选一个答案）带格式的：项目符号和编号1

1）F1完全母乳2）口母乳喂养为主

3）n完全人工喂养4）n人工口畏养为主

5）n母乳喂养和人喂养各半

4.您的孩子平常进食以下食品或饮料的频率如何？（每小题选一个答案）・1带格式的：项目符号和编号1

123

每天每天少于

22次1次每天1次

1）可乐/雪碧等碳酸饮料...nnn

2）饼干/蛋糕/面包等甜点心口nn

3）糖果/巧克力..........nnn

5.您孩子在刷牙漱口后、睡前还是吃甜点或喝甜饮料吗？（只选一个答案）・一格式的：项目符号和编号1

1）n经常2）n间或3）n从不

6.孩子是否有含奶瓶睡觉的习惯（只选一个答案）.带格式的：项目符号和编号_____1

1）□经常2）门间或3）「从不

7.您孩子从几岁起先刷牙？（只选一个答案）<:带格式的：项目符号和编号_____1

1）口半岁2）F11岁3）口2岁

4）3岁5）|~1从不刷牙

8.您孩子每天刷几次牙？（只选一个答案）一:带格式的：项目符号和编号1

1）□2次及以上2）□1次3）F1不是每天刷4）口从不刷牙

9.对于孩子刷牙，您实行过以下措施吗？（每小题均选一个答案）.带格式的：项目符号和编号_____1

1234

母天每周间或从没做过

1）帮助孩子刷牙..........FlF1门口

2）检查孩子刷牙效果......□□□□

10.在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）.:带格式的：项目符号和编号1

1）门从来没有2）门有时候3）Fl经常4）口不清楚

：带格式的：项目符号和编号

11.在过去的12月内，您的孩了是否因牙齿问题影响到咀嗡食物？（只选一个•1

答案）

1）口从来没有2）口有时候3）匚降常4）

□不清楚

:带格式的：项目符号和编号

12.过去的】2个月您的孩子看过几次牙？*-_____1

1）FI没有2）厂］次

13.您对您孩子的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案）.:带格式的：项目符号和编号1

12345

很好较好一般较差很差

1）口腔健康.....n_□□□□

2）全身健康.....nnnn门

14.您是否同意下面的说法（每小题均选一个答案）《带格式的：项目符号和编号1

123

同意不同意不知道

1)牙齿的好坏是天生的，（带格式的：项目符号和编号1

和自己的爱惜关系不大……□□□

（带格式的：项目符号和编号

2)口腔健康对自己的生活很重要……□□□

（带格式的：项目符号和编号

3)母亲牙齿不好会影响孩子的牙齿…□□□.

15.您认为下面的说法对吗？（每小题均选一个答案）（带格式的：项目符号和编号_____1

123

扁不弛确不如道

1)乳牙坏了不用治疗..............□□・（带格式的：项目符号和编号

2)窝沟封闭能预防儿童瞒齿.......□□□・（带格式的：项目符号和编号

16.您的口腔保健学问是通过以下哪些途径获得的？（可以选多个答案）（带格式的：项目符号和编号]

一一

1)电视/广播2）报刊/杂志/科普读物

——

3)家人/挚友4）医院宣扬栏

一—

5)口腔医护人员6）社区健康教化活动

一—

7)孩子从幼儿园带回的学问8）孕妇学校

9)以上都没有

17.您更情愿从哪些途径获得口腔保健学问（可以选多个答案）（带格式的：项目符号和编号1

1)r电视/广播2）n报刊/杂志/科普读物

3)r家人/挚友4）医院宣扬栏

5)r口腔医护人员6）一社区健康教化活动

7)r孩子从幼儿园带回的学问8）n孕妇学校

IX处获得的最高学员是什么？（只选一个答案）（带格式的：项目符号和编号1

1)一文盲2）□小学3）n初中4）n中学、中专

5)[一6）n大专7）n本/L8）口硕士及以上

19.您的职业是什么？（只选一个答案）（带格式的：项目符号和编号

一

1)行政管理人员2）口专业技术人员

一

3)办事员4）n商业、服务业工作人员

一

5)农、林、牧、渔、水利业生产人员6）n生产、运输设备的人员

一

7)军人8）n其他从业人员9）□无业

20.您的家庭在过去一年内的总收入是:（带格式的：项目符号和编号1

5.您自评在当地的收入处于当地的何种水平：（只选一个答案）I带格式的：项目符号和编号]

i）n好2）n中3）n1

柠殊感谢您的合作！

儿童口腔健康调查问卷(6岁组儿童家长)

尊敬的家K,这份答卷将有印.于•我们今后制定儿童口腔保健支配，因此希望

您能细致阅读并填写好每一项内容，特殊感谢您的协作！

被调查者编号：FlFlFlFlFlFI□

儿或姓名：性别：口1.男性；2.女性诞生年月日:

1.您是孩子的什么人？一(带格式的：项目符号和编号□

1)n爸爸2)n妈妈

3)n祖父/外相■父、祖■母/外祖母4)n亲戚

:带格式的：项目符号和编号

2.您孩子的日常生活主要由谁来照看？(只选一个答案).1

Dn爸爸2)n妈妈

3)n祖父/外祖父、祖母/外祖母*n亲戚

5)n保姆6)n其他人员:______________

3.您的孩子平常进食以下食品或饮料的频率如何？(每小题选一个答案).1带格式的：项目符号和编号]

123________

每天每天少于

」2次1次每天1次

1)可乐/雪碧等碳酸饮料...门nn

2)饼干/蛋糕/面包等甜点心门nn

3)糖果/巧克力..........□□□

带格式的：项目符号和编号]

4您孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？(只选一个答案)，

1)口经常2)口间或3)口从不

带格式的：项目符号和编号]

5.您孩子从几岁起先刷牙？(只选一个答案)♦-

1)口半岁2)□1岁3)口2岁

4)3岁5)4岁6)5岁

7)口从不刷牙

6.您孩子旬天刷几次牙？(只选一个答案)带格式的：项目符号和编号I

1)n2次及以上2)□1次3)n不是每天刷4)n从不刷牙

7.对于孩子刷牙，您实行过以下措施吗？（每小题均选一个答案）带格式的：项口符号和编号

1234

每天每周间或从没做过

1）帮助孩子刷牙・•・・

2）检查孩子刷牙效果

8.您孩子现在用的是含氟牙在修？（只选一个答案）:带格式的：项目符号和编号）

Dn是2）n不是3）n不知道4）m不用牙膏

9.您认为运用含四牙疗对牙齿牙什么影响?（只选一个答案）带格式的：项目符号和编号]

|）n有好处2）口没用处

3）门有坏处4）门不知道

10.在过去的12个月内，您孩子足否仃过牙描或不适？（只选一个答案）带格式的：项日符号和编号]

1）口从来没TT2）口有时候3）口经常4）口不清楚

11.在过去的12月内，您的孩子是否因牙齿问题影响到咀嚼食物？（只选一个•带格式的：项H符号和编号

答案）

1）口从来没有2）□有时候3）门经常4)

□不清楚

12.在过去的12月内,您的孩子是否因牙齿问题（如牙痛）而不能上学？(只・,带格式的：项H符号和编号

选一个答案）

i）n从1没有2）n有时候3）n经常4)口

不清楚

13.在过去的12月内,您的孩子是否因牙齿问题感到自卑而不敢与别人交往？・带格式的：项U符号和编'•；

（只选一个答案）

1）口从来没力’2）门有时候3）n经常4)

□不清楚

14.过去的12个月您的孩子看过几次牙？:带格式的：项目符号和编号）

1）n没有（跳至第16题）2）n次

【5.您孩『最近•次石牙的士要级山是什么？（只选一个答案）1带格丽J：项目籽号和端号]

Dn行一腔问题

2）门牙外伤

3）n定期检查

4）口接受预防性措施（涂氟等）

5）「其它治疗:

16.您对您孩子的口腔健康及仝身健康评价如何？（每小题均选一个答案）«带格式的：项目符号和编号]

12345

很好较好一般较差很差

1）口腔健康…一•…n口nn□

2）全身健康…一•…n口口口n

17.你是否同意下列说法（每小题均选一个答案）——带格式的：项目符号和编号

123

JnK不同意不知道

I）牙齿的好坏是天生的,.■带格式的：项目符号和编号

和自己的爱惜关系不大□□□

2）II腔健康时自己的生活很重要□□□4带格式的：项目符号和编号

3）爱惜孩子“六龄牙”很重要□□□.一"带格式的：项目符号和编号

18.您认为卜面的说法时吗？（每小题均选一个答案）带格式的：项目符号和编号

123

正确不正确

1）乳牙坏了不用治疗............••□□□带格式的：项目符号和编号

2）窝沟封闭能预防儿童时齿......••□□□能格式的：项目符号和编号

3）每天刷牙两次能够爱惜牙齿……□□□带格式的：项II符号和租

19.您的口—腔保健学问是通过以下哪些途径获得的？（可以选多个答案）:带格式的：项目存帝菊)

1)—电视/广播2)n报刊/杂志/科普读物

3)—家人/挚友4)n医院宣扬栏

5)—口腔医护人员6)n社区健康教化活动

7)孩子从学校带回的学问8)n孕妇学校

9)—以上都没有

2（）.您更情愿从哪些途径获得I1胜保健学问（可以选多个答案）（带格式的：项目符号和编号

1）口电视/广播2）口报刊/杂志/科普读物

3）n家人/挚友4）口医院宣扬栏

5）nI】腔医护人员6）口社区健康教化活动

7）n孩子从学校带回的学问8）n孕妇学校

21.您获得的最高学历是什么？（只选一个答案）'带格式的：项II?即出彳

1)口文门2)口小学3)口初中4)口中学/中专

5)n大专6)「木科7、门硕士及以上

22.您的职'也是什么？(只选一个答案),；带格式的：项目符号和编号]

1)n行政管理人员2)n专根技术人员

3)n办事员4)n商业、服务业工作人员

5)n农、林、牧、渔、水利业生产人员6)n生产、运输设备的人员

7)n军人8)n其他从业人员一n无业

23.您的家庭在过去一年内的总收入是:带格式的：项“符号和编

24.您门评在当地的收入处于当地的何种水平：(只选一个答案)带格式的：项目符号和编号-1

l)n好2)FI中3)门差

柠殊愿出您的合作！

儿童口腔健康调查问卷（12岁组学生）

尊敬的同学，这份答卷将有助于我们今后制定口腔保健支配，因此看望你能

细致阅读并填写好每一项内容，特殊感谢你的协作！

被调查者编号：nnnnnnn

童姓名:性别：口1.男性：2.女性诞生年月日：

:带格式的：项目符号和编号

1.你平常进食以下食品或饮料的频率如何？（每小题选一个答案）-1

321

每天每天少于

22次1次每天1次

1）可乐/雪碧等碳卸饮料...FlFlF1

2）饼干/蛋糕/面包等甜点心FlFlF1

3）糖果/巧克力..........□F1□

:带格式的：项目符号和编号

2.你刷牙后睡觉前还吃甜点或喝甜饮料吗？（只选一个答案）.1

n_□经常2）门间或3）n从不

:带格式的：项目符号和编号

3.您每天刷几次牙？（只选一个答案）-_____1

1）口2次及以上2）n1次3）口间或刷

4）口从不刷牙

:带格式的：项目符号和编号

4.您现在用的是含氟牙膏吗？（只选一个答案）.1

DF1是2）」不是3）口!不知道4）口不用牙膏

:带格式的：项目符号和编号

5.您认为运用含氨牙膏对牙齿有什么影响？（只选一个答案），1

D门有好处2）口没有用处

3）口有坏处4）口不知道

6.在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）•1带格式的：项目符号和编号1

1）F1从来没有2）F1有时候3）n经常4）FI不清楚

7.在过去的12月内，是否因牙齿问题影响到咀嚼食物？（只选一个答案）.带格式的：项目符号和编号

DPI从来没行2）门有时候3）口至常4）

□不清楚

8.在过去的12月内，是否因牙齿问题（如牙痛）而不能上学？（只选一个答＜1带格式的：项目符号和编号）

案）

i）n从来没有2）n仃时候3）F常4）n

不清楚

9.在过去的12〃内，是否因牙齿问题感到自卑而不敢与别人交在？（只选一・1带格式的：项日符号和编号]

个答案）

I）口从来没有2）门有时候3）门经常4）

□不清楚

10.过去的12个月看过几次牙？.:带格式的：项目符号和编号）

1）n没有（跳至第16题）2）n次__________

II.您最近•次看牙的主要缘由是什么？（只选一个答案）