急性淋巴细胞白血病诊疗常规

急性淋巴细胞白血病诊疗常规

急性淋巴细胞白血病诊疗常规

一、急性淋巴细胞白血病（ALL）的诊断及分型

（一）ALL基本诊断依据

1、临床症状、体征：有发热、苍白、乏力、

出血、骨关节疼痛，有肝、脾、淋巴结肿大等浸

润灶表现。

2、血象改变：血红蛋白及红细胞计数降低，

血小板减少，白细胞计数增高、正常或减低，分

类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或未见原、

幼淋巴细胞。

3、骨髓形态学改变：是确诊本病的主要依

据。骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度

增生，仅少数呈增生低下，均以淋巴细胞增生为

主，原始+幼稚淋巴细胞必须230%才可确诊

为ALLo除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数

并观察细胞形态改变外，应该做过氧化酶

（POX）、糖原（PAS）、非特异性酯酶（NSE）等细

胞化学染色检查，以进一步确定异常细胞性质

并与其他类型的白血病鉴别。

（二）ALL的MIC分型

除了临床及细胞形态学（M）诊断以外，还应

该用单克隆抗体作免疫分型⑴及细胞遗传学

C)检查，即MIC分型诊断，尽可能作分子遗

传学/融合基因(moleculargenetics,M)检测，

即MICM分型。

1、细胞形态学分型：淋巴细胞型按FAB分

型标准分为LL2和L3型，但L1、2型之间

已不具有明显的预后意义。

2、免疫分型：分为T、B型二大系列：(1)T

系急性淋巴细胞白血病(T-ALL):具有阳性的

T淋巴细胞标志，如CDKCD2、CyCD3、CD4、

CD5、CD7、CD8以及TdT等。(2)B系急性

淋巴细胞白血病(B系ALL):根据其对B系淋

巴细胞特异的单克隆抗体标志反应的表现临床

分为3个亚型：①早期前B型急性淋巴细胞

白血病(earlyPreB2ALL),CD79a>CD19和

(或)CyCD22、CD10及HLA2DR阳性，Sm

Ig、Cylg阴性;②前B

型急性淋巴细胞白血病(PreB2ALL),Cylg阳

性，SmIg阴性淇他B系标志CD79a.CD19>

CD20、CD10>CyCD22以及HLA2DR常为阳

性；③成熟B型急性淋巴细胞白血病

(B2ALL),SmIg阳性，其他B系标志

CD79a>CD19、CD22、CD10>CD20以及

(CNSL)或睾丸白血病(TL)者。

(4)免疫表型为T细胞白血病。

(5)不利的细胞遗传学特征：染色体数目

为＜45的低二倍体，t(4;11)

/MLL2AF4融合基因或其他MLL基因

重排，或t(9;22)/BCR2ABL融合基因

异常。

(6)早期治疗反应不佳者:泼尼松诱导试验

60mg/(m,d),X7d,第8天外周血幼

稚淋巴细胞21X10/L(1000/U1),定为

泼尼松不良效应者(PPR),和(或)标准方

案联合化疗(包括泼尼松诱导试验)第19

天骨髓幼稚淋巴细胞＞5%者。(7)初治诱

导缓解治疗失败(标准诱导方案联合化疗

6周未获完全缓解)。

2、根据上述危险因素，临床危险度分型分为

3型：

(1)低危ALL(LR2ALL):不具备上述任何

一项危险因素者。

(2)中危ALL(MR2ALL):具备以下任何1

项或多项者：

①年龄在210岁；

②②诊断时外周血白细胞计数250X

10/L;

③③诊断时已发生CNSL和(或)TL;

④④免疫表型为T细胞白血病；

⑤染色体数目为v45的低二倍体，或

t(12;21)、t(9;22)核型以外的其他异常

染色体核型，或t(4;11)外的其他MLL

基因重排。

(3)高危ALL(HR2ALL):具备以下任何1

项或多项者：

①年龄＜12个月的婴儿白血病；

②诊断时外周血白细胞计数2100X10

/L；

③染色体核型为t(9;22),有BCR2ABL

融合基因，t(4;11)，有MLL2AF4融合

基因；

④早期治疗反应不佳者；

⑤初治诱导缓解治疗失败。

二、中枢神经系统白血病的诊断标准

1、中枢神经系统白血病的表现：(1)诊断

时或治疗过程中脑脊液(CSF)中白细胞计数2

5X10/L(5/ul)o(2)同时在CSF沉淀制片标

本中有形态学可确定的原、幼淋巴细胞。

（3）有或无中枢神经系统症状或体征。

2、排除其他病因引起的中枢神经系统病变。

三、睾丸白血病的诊断标准

睾丸单侧或双侧肿大，质地变硬或呈结节

状缺乏弹性感，透光试验阴性，超声波检查可发

现睾丸呈非均质性浸润

灶，活组织检查可见白血病细胞浸润。

四、儿童ALL的治疗

（一）治疗原则

按不同危险度分型选方案，采用早期连续

适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针。治疗程

序依次是：诱导缓解治疗、巩固治疗、髓外白血

病预防治疗、早期强化治疗、维持治疗和维持治

疗期间的强化治疗（为了使ALL患儿经治疗后

能获得更好的远期疗效，提高长期存活机率及

存活质量，建议尽可能并尽早将患儿转送到有

儿童血液肿瘤专业的大医院，以获得及时的、系

统的规范诊治，不做无序的化疗）。

（二）HR-ALL

1、诱导缓解治疗:VDLP方案4周:长春新

碱（VCR）1.5mg/nP•次（每次最大量不大于2

mg/n?•次）静脉注射，于d8、dl5、d22、d29;柔

红霉素(DNR)30mg/iM•次，用5%葡萄糖液

100ml稀释快速静脉滴注(30min),于d8〜10,

共3次；左旋门冬酰胺酶(L-ASP)6

000U〜10000U/m2•次，静脉滴注或肌注，于

dll、dl3＞dl5^dl7＞dl9、d21、d23、d25＞

d27、d29共10次；泼尼松(Pred)dl〜7,为

泼尼松试验，60mg/(m2・d),分次口服，d8〜

28为40mg/(m2・d),分次口服，d29起每2

天减半，1周内减停。

［说明］①对于高白细胞血症(WBC2

100X109/L)者，用戊羟胭20〜30mg/

(kg•d),口服，至白细胞＜50X109/L开始化

疗。预防细胞溶解综合征，并服用别喋吟醇

200〜300mg/(m•d),预防高尿酸血症，水化

和碱化尿液。DNR推迟到白细胞＜50X109/L

时开始，连用3d;②于诱导缓解化疗的第19

天必须复查骨髓涂片，可能出现3种不同的结

果：(a)Ml:骨髓明显抑制，原淋+幼淋＜5%;

(b)、M2:骨髓呈不同程度抑制，原淋+幼淋

5%〜25%;(c)、M3:骨髓抑制或不抑制，原淋

+幼淋＞25%oMl者提示疗效和预后良好;

M2者提示疗效较差，即改用CAM方案；M3

或不缓解者提示无效，属难治性白血病，必须及

时改换更为强烈的化疗方案，如DAEL方案等。

DAEL方案：地塞米松（Dex）

20mg/（m2•d）,分次口服或静注，dl〜6,阿糖

胞昔（Ara・C）2g/m2•次,ql2h,X5次，静滴3

h,dl〜3;依托泊昔（VP16）100mg/nP•次，ql2

h.X5次，静滴3h,d3~5;L-ASP25000U

/m2,静滴4h,d6。第3天时VP16与Ara-C

间隔12ho

2、巩固治疗：在诱导缓解治疗达CR时，

尽早在诱导缓解治疗d36±7开始用CAM方

案:环磷酰胺（CTX）1000mg/m2•次，置于019%

氯化钠100m1,快速静滴，dl;Ara-C1g/（m

2•次），ql2hX6次，d2〜4,或2g/

（m2•次），ql2h,X4次，d2〜3，静脉

滴注，6■筑基喋吟（,6・MP）50mg/（m2•d）,

晚间一次口服，dl〜7。

3、髓外白血病的预防性治疗：

（1）三联鞘注（IT）:于诱导治疗的第3天起

仅用甲氨蝶吟（MTX）+Dex。此后d8,dl5,d22,

d29用三联鞘注，诱导期间共5次，早期强

化治疗末用1次。大剂量甲氨蝶吟

(HDMTX)+甲酰U!氢叶酸钙（CF）后三联鞘注

每8周1次，共22次。初次鞘注时应避免损伤。

（2）HDMTX+CF:于巩固治疗休息1〜3

周后，视血象恢复情况，待中性粒细胞

(ANC)>1.5X10/L,WBC^3.0X109/L,肝、肾

功能无异常时尽早开始，每10天1个疗程，共

3个疗程。每疗程MTX3-5g/m2次,1/6量（不

超过500mg/次）作为突击量在30min内快速

静脉滴入，余量于24h内均匀滴入。突击量

MTX滴入后0.5〜2h内，行三联鞘注1次。开

始滴注MTX36h后用CF解救，剂量为15

mg/m2umol为无毒性浓度，不需CF解救）,

以调整CF应用的次数和剂量。HDMTX治疗

前、后3d口服碳酸氢钠LOg海日3次，并在

治疗当天给5%碳酸氢钠5ml/kg静滴，保持尿

pH^7o用HDMTX当天及后3d需水化治疗

[4000ml/（m2・d）]。在用HDMTX同时，每晚

顿服6-MP50mg/m2.次，共7d,HDMTX+CF

连续3个疗程后每12周重复1个疗程，共6

个疗程。如没有条件监测血浆MTX浓度的医院

则建议用3.0g/m2•次的HDMTX+CFO但应创

造条件监测血浆MTX浓度，尽量争取做5.0

g/m2•次的HDMTX+CF,以提高高危ALL的远

期疗效。

(3)颅脑放疗：原则上适用于4岁以上

的患儿。凡诊断时WBC计数2100XIOVL的

T-ALL,诊断时有CNSL,在完成HDMTX+CF

4个疗程后，于CR后5〜6个月后进行；因种

种原因不宜作HDMTX治疗者也可作颅脑放

疗。总剂量12Gy,分15次于3周内完成洞时

每周鞘注1次。放疗第3周用VDex方案,VCR

1.5mg/m，静注1次;Dex8mg/(m2•d),dl〜

7,口服。

不同年龄三联鞘注的药物剂

*________________________________________

年龄(月)MTX

Ara-CDex

<125.0mg/3ml

12mg/2ml2mg

12〜247.5mg/4ml

15mg/2ml2mg

25〜3510.0mg/5ml

25mg/2ml5mg

23612.5mg/5ml

35mg/2ml5mg

注：MTX和Ara-C制剂均需有合适的冲配浓

度，太浓时易引起化学性鞘膜炎

4、早期强化治疗：

(1)VDLDex方案：VCR、DNR均于dl,d8,

剂量和用法同诱导治疗方案；L・ASP6000〜10

000U/m2次，dl、d3、d5、d7>d9、dll、d13和

dl5,共为8次;Dex6mg/(m2•d),dl〜14,

第3周减停。休疗1〜2周(待血象恢复，肝肾

功能无异常)后用VP16+Ara-C3次(剂量与

用法见下述)o

(2)替尼泊昔(VM26)+Ara-C:

VM26：200mg/n?•次，静脉滴注3h;

Ara-C300mg/m2次，dl,d4,d8,静脉滴注2h

(每次均是VM26在先，Ara-C在后)。

5.维持及加强治疗：

(1)维持治疗：6-MP+MTX:6-MP75mg/

(m2•d)，夜间睡前顿服,dl-21;MTX20mg/

(nP•次)，肌注，每周1次，连用3周。接着

VDex(VCR+Dex)用1周，如此反复序贯用药，

遇强化治疗时暂停。在6-MP+MTX用药3周

末WBC计数保持3X109/L左右,ANC

(1.0〜1.5)X109/Lo根据WBC、ANC计数和

肝功能状况，调整6-MP和MTX剂量。

(2)加强治疗：COADex:自维持治疗起，

每年第3、第9个月各用1个疗程。CTX为600

mg/m2•次，dl;VCR1.5mg/m,dl;Ara-C100

mg/m2•次，分2次，ql2h,皮下或肌注，dl〜5;

Dex6mg/(m2•d),dl〜7。

(3)加强强化疗：维持治疗期每年第6个

月用VDLDex(用法同早期强化治疗)o每年第

12个月用.VM26.+Ara-C1个疗程［用法同早

期强化治疗(2)］。

(4)在连续3个疗程HDMTX+CF后3

个月重复进行HDMTX+CF治疗，每3个

月1个疗程，共3个疗程。此后，每8周三联

鞘注1次，共22次。作过颅脑放疗者，不能再

作HDMTX+CF治疗，只能采用三联鞘注，每

8周1次。

6、总疗程：女孩2.5年，男孩3.0年。

(三)MR-ALL化疗

1、诱导缓解治疗：同HR-ALL的

VDLP方案，但L・ASP减为8次。

2、巩治疗方案：CAM:CTX1000

mg/m5快速静滴,dl;Ara-C1g/（m2•次）,

q12h静滴，共6次，dl〜3;6-MP50mg/

（m2・d）,晚间顿服〜7。

3、髓外白血病的预防：三联鞘注及

HD-MTX+CF疗法同HR-ALLoHDMTX+CF

每3个月1个疗程，X2个疗程，完成

HDMTX+CF治疗共5个疗程后三联鞘注每8

周1次洪如次。

4、早期强化治疗：（1）除了L-ASP减为

6次外淇余同HR-ALLo（2）DVL+中剂量阿

糖胞昔（IDAra・C）（8d为1个疗程）:Dex8

mg/(m2•d),tid口服,dl〜8;VCR1.5mg/m2

:大量2.0mg/次），静注，dl、d8;L-ASP

6000〜10000U/m2次，静滴3〜4h,d4,d5;A

ra-C1g/（m2•次），ql2h,dl〜3（共6次），

静滴3h„

5、维持治疗及加强治疗：（1）维持治疗：

6-MP+MTX及VDex序贯维持用药（用法及剂

量同HR-ALL）o（2）强化治疗:维持治疗期间每

年强化1次，第1、3年末选用VDLDexo第2

年末选用DVL+IDAra-Co(3)HDMTX+CF

同H・ALL,但比HR-ALL减少1个疗程

HDMTX,共用5个疗程。

6、总疗程时间：女孩2年半，男孩3年。

(四)LR・ALL

1、诱导缓解治疗：同HR-ALL的

VDLP方案，但DNR减为2次,d8,d9;L-ASP

从diO起，并减为6次。

2、巩固治疗：CAM:CTX剂量1000

mg/m2次，快速静滴，dl;Ara-C75mg/

(m2•d),每天分2次,ql2h,肌注，dl〜4,

d8~ll;6-MP50mg/(m2•d),晚间顿服，dl〜

14o

3、髓外白血病的预防：三联鞘注在诱导

治疗期间用4次。HDMTX+CF疗法，剂量是3

g/m2(与HR-ALL相比)，总疗程减少2次洪

为4次。HDMTX+CF后三联鞘注每8周1次，

共18次。

4、早期强化治疗:(1)VDLDex:VCR、

DNR均于dl,d8,剂量同前9L-ASP6000〜10

000U/m2次,dl,d3,d5,d7,d9,dll,共为6次;

Dex6mg/(m2•d),dl〜14,第3周减停。(2)

DVL+IDAra-C（8d为1个疗程）：Dex8mg/

（m2•d）,分3次口服，dl〜8;VCR1.5mg/m

（最大量2.0mg/次），静推，dl,d8;L-ASP10

000U/m2次，静滴3〜4h,d4,d5;Ara-C1g/m2-

次,ql2h,dl〜3（共6次），静滴3ho

5、维持及加强治疗：

⑴维持治疗：6-MP+MTX:6-MP75mg/

（m2•d），夜间睡前顿服，dl〜21;MTX20mg/

（m2•次），肌注，每周1次，连用3周。接着

VDex,如此反复序贯用药，遇强化治疗时暂停。

在6-MP+MTX用药3周末保持WBC计数3

X109/L左右,ANC（1.0-1.5）X109/Lo根据

WBC、ANC计数和肝功能状况，调整6-MP

和MTX剂量。

⑵加强强化治疗：CCR12个月时用

VDLDex[用法同早期强化治疗（1）]o强化治疗

1次。

（五）初诊时CNSL的治疗

在进行诱导化疗的同时，三联鞘注第1

周3次，第2、3周各2次，第4周1次洪8

次。一般在鞘注化疗2〜3次后CSF常转阴。然

后在完成早期强化治疗后（诱导、巩固、髓外白

血病防治和早期强化后，第6个月），作颅脑放

疗18Gyo作完放疗后不能再作HDMTX+CF

治疗，但三联鞘注必须每8周1次，直至终止治

疗。CR后发生CNSL复发的患儿也可按这一方

法治疗，但在完成三联鞘注第5次后，必须用

VDLDex和VM26+Ara-C各1个疗程作全身

强化治疗，以免由CNSL引发骨髓复发，并继

续完成总共8次的三联鞘注。颅脑放疗紧接全

身强化治疗之后。此后三联鞘注每8周1次，

直至终止治疗。

（六）初诊时睾丸白血病（TL）的治疗

在确诊TL后，若是双侧TL,则作双侧

睾丸放疗，总剂量为24〜30Gy;若是单侧TL,

也可作双侧睾丸放疗（因为目前尚无作单侧睾

丸放疗的方法）或病侧睾丸切除，另一侧作睾丸

活检，若阳性则再作放疗。在作TL治疗的同时

继续进行巩固、髓外白血病防治和早期强化治

疗。若CR后发生TL的患儿，先作上述TL的

治疗，紧接着VDLDex和HDMTX+CF方案

各1个疗程，作全身治疗，以免由TL引发骨髓

复发。

五、支持治疗及积极防治感染的要点

（一）尽可能清除急、慢性感染灶。对疑似结

核病者需用抗结核等保护性治疗。

（二）加强营养，不能进食或进食极少者可

用静脉营养；加强口腔、皮肤和肛周的清洁护理;

加强保护隔离；预防和避免院内交叉感染。

（三）强烈化疗期间可酌情用成分输血用

少浆红细胞悬液或单采血小板悬液;有条件者还

可预防性应用大剂量静脉丙种球蛋白输注;还可

酌情应用粒细胞集落刺激因子（GCSF或

GMCSF）等。

（四）骨髓抑制时应用SMZco25mg/

（kg•d）,每周连用3d预防卡氏囊虫肺炎，积极

治疗细菌、病毒、真菌等感染。

（五）预防高尿酸血症。在诱导化疗期间充分

水化及碱化尿液，WBC>25X109/L时必须

要同时服用别喋吟醇200〜