医学26年：慢性肾脏病亚专科建设 查房课件

1慢性肾脏病亚专科建设的背景与必要性演讲人2026-05-02

慢性肾脏病亚专科建设的背景与必要性01CKD亚专科建设赋能临床诊疗与查房的实践成果02慢性肾脏病亚专科建设的核心框架与实施路径03CKD亚专科建设的未来发展方向04目录

医学26年：慢性肾脏病亚专科建设查房课件我1997年参加工作，深耕肾脏内科领域到今年正好26年，从最初综合性医院大内科框架下肾专业组仅3名医师、每月收诊不足10例慢性肾脏病（CKD）患者，到现在建成独立肾内科、成熟运转的CKD亚专科，我亲眼见证了我国CKD疾病谱的变化，也亲身摸索了亚专科建设从无到有、从粗到精的全过程。今天的教学查房，我们就围绕CKD亚专科建设这一核心主题，结合我26年的临床实践经验，从背景、框架、实践、展望四个维度展开讨论。01ONE慢性肾脏病亚专科建设的背景与必要性

1流行病学变化倒逼学科分化我国最新流调数据显示，成人CKD患病率达10.8%，对应现有患者超过1亿，但疾病知晓率仅12.5%，终末期肾病患病率年增长率超过10%。我刚参加工作时，一年接诊的终末期肾病患者不足20例，现在我们中心每年新增透析患者就超过120例，门诊接诊的CKD患者占肾内科总门诊量的52%。我印象特别深的是工作第3年收的一例32岁高血压肾损害患者，当时他因头晕就诊，发现血肌酐260μmol/L，大内科模式下我们仅给他开具了降压药物，没有规范的分层随访要求，患者症状缓解后就没来复诊，3年后因急性心衰急诊入院，血肌酐已经升到720μmol/L，只能长期维持透析。这个病例给我的触动特别大：当患者基数越来越大，疾病负担越来越重，原有的大内科“全而不精”的诊疗模式，已经无法满足CKD患者的长期管理需求，亚专科分化是必然趋势。

2CKD的疾病特点决定了专业化管理的必要性CKD是慢性进展性疾病，具有病因复杂、并发症累及多系统、需要长期终身随访的特点。从原发病来看，CKD可以分为原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害、多囊肾等十余个类型，不同原发病的进展速度、干预重点完全不同；从疾病进展来看，CKD1-5期的干预目标差异极大，1-2期以控制危险因素、逆转病情为主，3-4期以延缓进展、预防并发症为主，5期以肾脏替代治疗准备为主；从并发症来看，CKD患者常合并肾性贫血、肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进、心血管钙化、酸碱电解质紊乱等多个系统并发症，干预方案需要动态调整，非专科医师很难及时跟国内外指南的更新，也很难做到精细化管理。

3患者对生存质量的需求推动亚专科建设随着我国居民生活水平的提高，CKD患者已经不再满足于“保命”，而是对长期生存质量、社会回归能力提出了更高的要求。对于未进入透析的患者，需要保护残余肾功能、减少并发症对生活的影响；对于维持性透析患者，需要减少透析相关并发症、提高透析质量，甚至为肾移植做好准备。这些需求都要求有专门的亚专科团队，提供全周期、个体化的诊疗服务，这也是亚专科建设的核心初衷。基于上述临床认知，我从2001年开始牵头本中心CKD亚专科的建设工作，26年的摸索下来，我们逐步搭建了符合我国地市级三甲医院实际的CKD亚专科建设核心框架，现将具体实施路径总结如下。02ONE慢性肾脏病亚专科建设的核心框架与实施路径

1分层化的亚专科人才梯队建设人才是亚专科建设的核心，我们建立了“核心医师-专科护士-多学科协作团队”三层人才体系：

1分层化的亚专科人才梯队建设1.1核心亚专科医师的定向培养我们明确要求，CKD亚专科核心医师必须完成3年肾内科专科医师规范化培训，再定向进修CKD慢病管理6个月以上，熟练掌握CKD分期评估、原发病鉴别、并发症规范化干预、肾脏替代治疗术前评估等核心技能。我自己2000年就曾到中山大学附属第一医院肾内科进修CKD慢病管理，带回了最早的分层管理理念，这也是我们亚专科建设的起点。目前我们中心共有5名固定的CKD亚专科核心医师，其中3人有国家级亚专科进修经历，能够保证诊疗方案的规范化。

1分层化的亚专科人才梯队建设1.2专职慢病管理护士的专科化培训CKD管理的核心在随访，随访的核心在护士。我们培养了3名专职CKD慢病管理护士，全部完成国家级CKD慢病管理专科培训，熟练掌握CKD饮食指导、血压血糖监测、血管保护宣教、随访提醒等技能，专门负责门诊患者的随访管理、健康宣教，把医师从繁杂的随访工作中解放出来，同时也大大提高了随访的依从性。

1分层化的亚专科人才梯队建设1.3固定化的多学科协作（MDT）团队对接CKD并发症累及多系统，单靠肾内科无法完成全流程管理。我们和心内科、内分泌代谢科、临床营养科、骨科、泌尿外科、器官移植科建立了固定的CKD并发症MDT团队，每周三下午开设专门的CKD并发症MDT门诊，对于复杂难治的并发症，比如重度继发性甲旁亢、合并冠心病的CKD高血压、糖尿病肾病的血糖调控等，常规开展MDT讨论，保证患者得到最优的治疗方案。

2标准化的亚专科诊疗体系建设没有标准化就没有亚专科的质量，我们结合国内外指南，制定了本土化的CKD诊疗规范：

2标准化的亚专科诊疗体系建设2.1基于分期的分层管理路径我们针对CKD1-2期、3a期、3b期、4-5期未透析，分别明确了随访频率、必查项目、干预目标：比如CKD3期患者要求每3个月复查肾功能、血红蛋白、血钙血磷，每6个月复查24小时尿蛋白定量、泌尿系统超声，干预目标要求尿蛋白降到0.5g/24h以下，血压控制在130/80mmHg以下，糖化血红蛋白控制在7%以下，完全做到有据可依。

2标准化的亚专科诊疗体系建设2.2并发症的规范化筛查干预流程我们针对最常见的五大并发症（肾性贫血、肾性骨病、心血管钙化、高血压、水电解质紊乱）制定了专门的筛查干预流程。比如肾性贫血，原来我们没有规范的时候，很多患者血红蛋白降到80g/L以下才开始干预，现在我们要求所有CKD3期以上患者每3个月常规筛查血红蛋白，男性Hb<120g/L、非妊娠女性Hb<110g/L就启动病因筛查，低于100g/L启动促红细胞生成刺激剂或者低氧诱导因子抑制剂治疗，目标将Hb维持在110-120g/L之间。这套规范推行以来，我们中心CKD患者重度贫血发生率从原来的32%降到了8%，心衰住院率下降了29%，效果非常明确。

2标准化的亚专科诊疗体系建设2.3专属的CKD患者随访数据库我们从2005年开始搭建本中心的CKD患者随访数据库，目前已经收录了超过12000名稳定随访的CKD患者，每个患者都有完整的电子档案，包括原发病诊断、分期、历次检查结果、干预方案调整记录，既方便医师动态追踪患者的病情变化，也方便我们总结本土患者的疾病特点，优化诊疗方案。

3功能化的亚专科阵地建设我们先后建成了CKD专病门诊、CKD慢病管理中心两个核心阵地：CKD专病门诊每周开放4个工作日，专门接诊初诊和随访的CKD患者；慢病管理中心配备了专门的健康宣教区、饮食指导区，为患者提供一对一的饮食方案制定、生活方式指导，解决了很多患者不知道怎么吃、怎么动的问题。框架搭建完成后，亚专科建设的成效最直接体现在临床查房和日常诊疗质量上，今天我们的教学查房也正好实践了亚专科模式下的诊疗逻辑，接下来我结合今天查房的病例具体阐述实践成果。03ONECKD亚专科建设赋能临床诊疗与查房的实践成果

1亚专科模式下教学查房的流程优化我们对传统教学查房进行了亚专科化改造，形成了“预查房梳理-床旁评估-病案讨论”三步流程：

1亚专科模式下教学查房的流程优化1.1预查房分层梳理病例要求管床医师提前1天整理病例，按照原发病分类、CKD分期、并发症分层梳理，明确需要解决的核心问题，提前提交给亚专科带教医师。今天我们查房的3床患者，48岁男性，2型糖尿病肾病CKD3b期，管床医师提前梳理出核心问题：近3个月尿蛋白从0.8g/24h升到1.6g/24h，肾功能轻度升高，需要调整治疗方案，带教医师提前就可以结合指南做好准备，查房效率大大提高。

1亚专科模式下教学查房的流程优化1.2床旁查房突出亚专科评估要点床旁查房除了常规的生命体征、心肺腹查体，我们要求重点关注CKD相关的体征：比如有没有下肢水肿、皮肤瘙痒抓痕（提示钙磷代谢异常）、肢体感觉异常（提示周围神经病变），对于未来可能需要透析的患者，提前评估上肢血管条件，指导患者保护血管，避免未来做内瘘因为输液损伤血管。今天3床患者提到偶有皮肤瘙痒，我们查体看到确实有轻度抓痕，后续查血甲状旁腺素轻度升高，提前干预就可以避免进展为重度继发性甲旁亢，这就是亚专科查房早发现早干预的优势。

1亚专科模式下教学查房的流程优化1.3病案讨论突出个体化管理亚专科查房不是照搬指南，而是结合患者的具体情况制定个体化方案。比如今天我们查房的1床患者，72岁男性，CKD4期，原发型高血压肾损害，既往有冠心病、心肌梗死支架植入史，按照指南一般CKD患者血压要降到130/80mmHg以下，但我们考虑患者年龄大、冠脉灌注依赖较高血压，最终把目标血压调整为140/90mmHg左右，避免了低血压诱发心肌缺血，这就是亚专科精细化管理的体现。

2亚专科建设带来的临床预后改善26年的实践下来，我们能清晰看到亚专科建设给患者带来的获益：10年前我们中心CKD3期患者5年进展为终末期肾病的比例是34.7%，现在经过亚专科规范管理，这一比例已经降到了17.8%，几乎下降了一半；CKD患者10年生存率从原来的41.8%提升到了67.9%，并发症相关的住院率下降了26.8%，这些数据都实实在在证明了亚专科建设的价值。

3亚专科建设的常见痛点与解决经验我们在建设过程中也遇到了很多问题，总结了两个最常见痛点的解决方法：

3亚专科建设的常见痛点与解决经验3.1患者随访依从性不足的问题很多CKD患者早期没有症状，随访依从性很差，我们原来稳定随访率只有40%左右，后来我们通过“护士定期提醒+健康宣教激励+双向转诊下沉”的模式，给稳定随访满1年的患者免费做1次尿微量白蛋白筛查，同时把病情稳定的轻症患者转到基层社区卫生服务中心随访，我们负责制定方案，基层负责日常随访，现在我们的稳定随访率已经升到了78%，效果非常好。

3亚专科建设的常见痛点与解决经验3.2区域基层医师CKD认知不足的问题我们牵头建立了区域CKD亚专科联盟，覆盖了全市12家基层医院，每个季度开展1次亚专科培训，推广我们的分层管理规范，定期接收基层医师来我们中心进修学习，同时开通双向转诊绿色通道，重症患者上来，轻症患者下去，既提高了区域整体的CKD诊疗水平，也减轻了我们中心的压力。回顾26年的建设历程，我们虽然取得了一定的成果，但CKD亚专科建设仍有很多可以优化的空间，结合近年学科发展的趋势，我对未来建设方向有几点思考。04ONECKD亚专科建设的未来发展方向

1推进AI辅助的精准化管理目前我们已经开始和信息科合作，开发基于本土患者数据的CKD进展风险预测模型，未来可以通过AI自动识别高进展风险患者，给予更密集的管理和更强化的干预，进一步提高管理效率，延缓疾病进展。

2延伸全周期管理的覆盖范围未来我们要把亚专科管理的关口前移，和体检中心、社区卫生服务中心合作，对高血压、糖尿病、肥胖、有肾脏病家族史的高危人群常规开展CKD早期筛查，做到早发现、早干预，降低终末期肾病的发生率。

3完善亚专科教学的标准化体系我们要总结26年的实践经验，形成标准化的CKD亚专科教学大纲，培养更多合格的CKD亚专科人才，覆盖更多区域的患者，让更多患者能够享受到规范的亚专科管理服务。总结回顾我从医26年参与慢性肾脏病亚专科建设的