糖尿病患者认知障碍的筛查与干预总结2026

糖尿病患者认知障碍的筛查与干预总结2026糖尿病与认知功能障碍均为全球范围内高发的慢性疾病。糖尿病患者发生认知功能障碍的概率明显高于普通人群，而当认知功能障碍已经出现时，患者自我管理血糖的能力通常会明显下降，对他人照护的需求也随之增大，这种情况又会进一步加剧糖尿病的病情进展，从而构成一个彼此加重的恶性循环。正因如此，深入认识糖尿病患者认知障碍的筛查手段及其对应的干预策略具有重要的临床意义。本文将围绕糖尿病相关认知障碍的筛查方法、治疗策略、预防措施展开论述。筛查方法糖尿病相关认知功能障碍（DACD）的筛查与诊断需要综合运用多种手段，包括神经心理评估量表、影像学检查、实验室检查、基因检测以及风险预测模型等，以实现早期识别和精准诊断。神经心理评估量表神经心理评估量表是当前临床上评估认知功能、筛查认知损害的核心工具。简易精神状态检查量表（MMSE）侧重于整体认知功能的筛查，是临床应用最为广泛的认知评估工具，常被用于认知障碍的初步筛查。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）所涵盖的认知域更为广泛，涉及注意力与集中、执行功能、记忆、语言、视空间结构能力、抽象思维、计算力和定向力等多个方面，与MMSE相比，MoCA在区分正常认知与轻度认知障碍（MCI）方面具有更高的敏感性[1]。临床痴呆量表（CDR）则用于对痴呆患者认知功能损害及社会生活功能受损的程度进行临床分级。AD评估量表认知部分（ADAS-cog）能够对阿尔茨海默病（AD）认知症状的严重程度及治疗前后的变化进行评定，多用于轻中度AD的药物疗效评估。日常生活能力评分（ADL）主要衡量患者的日常生活功能，适用范围较广。认知功能筛查量表（CASI）可用于判断AD的严重程度并辅助鉴别不同类型的痴呆。此外，神经精神症状问卷（NPI）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等工具可用于评估患者的精神行为症状[2]。影像学检查影像学检查在DACD的诊断中发挥着不可替代的作用，常用的检查方法包括结构磁共振成像（MRI）、功能磁共振成像（fMRI）和正电子发射断层扫描（PET）。MRI作为一种安全无创的检查手段，能够提供高分辨率的软组织对比度，尤其适用于脑部成像，常用于检测糖尿病患者是否存在脑萎缩、脑损伤等结构异常。fMRI通过检测血氧水平依赖性信号来反映大脑血流量、血氧饱和度及局部葡萄糖代谢的变化，从而间接揭示神经元的活动状态。PET分子显像则能够精确检测大脑中β淀粉样蛋白（Aβ）斑块和tau蛋白缠结的沉积情况，这些病理标志物对AD的诊断具有关键意义，同时可有效区分AD与2型糖尿病（T2DM）合并的认知功能障碍。实验室检查脑脊液（CSF）检查是诊断认知功能障碍的可靠方法。CSF常用生物标志物有Aβ42、Aβ42/Aβ40、总tau蛋白（T-tau）和磷酸化tau蛋白（P-tau）181、P-tau205和微管结合区tau-243（MTBR-tau243）。在具体指标的临床意义方面，CSF中Aβ42/Aβ40的下降相比单独Aβ42降低更能显著反映AD的病理改变。T-tau从整体上反映大脑皮质轴索的损害程度，但在卒中、脑创伤等患者中也可出现升高，特异性相对有限。相比之下，CSF中P-tau的升高更能特异性地反映AD的病理生理改变，P-tau水平升高提示脑内存在神经原纤维缠结的形成。近年来，血浆AD生物标志物的研究成为热点方向。血浆P-tau217被发现可用于区分AD与其他神经退行性疾病，其准确率明显优于其他血浆标志物及基于MRI的影像学生物标志物。基因检测基因检测是痴呆诊断的重要辅助手段。对于具有明确家族史、早发型或特殊临床表型的患者，通过筛查早老素1、早老素2及淀粉样前体蛋白等致病基因，可显著提高致病基因的检出率，为早期诊断和遗传咨询提供依据[3]。风险预测模型年龄是DACD的独立危险因素，53岁被确定为关键阈值。建议对53岁及以上的糖尿病患者建立认知功能筛查机制，然而传统筛查方法存在耗时较长、患者依从性差等不足，所以建议使用风险预测模型。风险预测模型能够有效识别高危人群（包括53岁以下者），实现精准、高效的早期预警，是对传统筛查方法的有力补充。在DACD风险预测模型的研究方面已取得系列进展。2024年，南京大学鼓楼医院开发了一种针对T2DM患者MCI的多变量风险评分模型，该模型综合了年龄、教育程度、糖化血红蛋白（HbA1c）、低血糖史及微血管疾病等关键因素，为临床早期识别高危患者提供了更加便捷的工具。治疗方法生活方式干预通过实施生活方式的干预措施，如控制饮食、增加体育锻炼、提升脑力活动频率、采纳地中海饮食习惯（包括使用橄榄油、食用丰富的蔬菜和水果、鱼、海鲜及豆类等）、以及保持良好的生物钟节律，有助于降低糖尿病患者患上阿尔茨海默病（AD）的风险。降糖治疗对于健康状况良好且较少伴有慢性疾病的老年人，若其认知功能状态保持完好，则建议设定较为严格的血糖控制目标（HbA1c低于7.0%至7.5%）。然而，对于同时患有多种慢性疾病或存在认知功能障碍的患者，应该采用更为宽松的血糖控制标准（HbA1c低于8.0%至8.5%）[4]。一旦糖尿病患者被确诊有认知功能障碍，他们的治疗方案应与其他非糖尿病患者相似。虽然传统的AD治疗药物可能带来的临床效益有限，但这些药物的安全性已经得到了确认。重要的是，在为糖尿病患者开具这些药物时，医生需要全面考虑患者的糖尿病病情，而不仅仅是针对AD进行治疗。当糖尿病患者出现认知功能障碍时，可以选择一些有助于改善认知功能的降糖药物，例如二甲双胍（必要时可补充维生素B12），或是每日一次的GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）及每周一次的制剂（如度拉糖肽）。其他类型的降糖药物对认知功能的影响，目前尚不明确，这需要进一步的研究来探讨。磺脲类关于使用磺脲类药物治疗认知功能障碍的效果，目前还没有明确的结论。一项人群对照研究显示，长期使用磺脲类药物并不会总体上改变发生AD的风险。二甲双胍二甲双胍在改善认知功能障碍方面可能具有神经保护作用。噻唑烷二酮（TZD）类对于TZD是否能够改善糖尿病患者的认知功能障碍，目前还没有定论。然而，最近对AD患者进行的过氧化物酶体增殖剂激活受体激动剂的Meta分析表明，吡格列酮可能对早期AD有轻到中度的改善效果，并能改善轻度认知障碍（MCI）患者的认知功能。GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）胰高糖素样肽-1（GLP-1）能够穿过血脑屏障，且其受体在与认知相关的中枢神经系统区域（如海马、前额叶、下丘脑和杏仁核）中有表达，显示出神经保护作用。因此，GLP-1受体激动剂在认知功能障碍的治疗中展现了良好的应用前景。这些发现提示，GLP-1RA可能是治疗认知功能障碍的一个重要方向。认知障碍的治疗目前，针对普通AD的治疗尚无有效的方法来减缓疾病的进展，现有的治疗方法主要是对症处理，临床效益有限。此外，目前还没有专门针对痴呆类药物在糖尿病引起的认知功能障碍患者中的临床试验数据[5]。乙酰胆碱酯酶抑制剂（ChEI）对于所有阶段的痴呆都有一定的益处；美金刚胺对于整体认知的改善效果较小，主要适用于中到重度阿尔茨海默病阶段。将ChEI与美金刚胺联合使用可能会带来额外的治疗效果。关于维生素E补充以及特定医疗食品的效果证据并不充分，在应用时需要考虑到成本、可获得性以及个体患者的安全性。其他治疗药物针对AD引起的精神和行为症状，可选择非典型抗精神病药(奥氮平、利培酮、喹硫平等)以及5羟色胺类药(西酞普兰、丁螺环酮等)治疗。脑蛋白水解物、奥拉西坦或吡拉西坦等也可作为AD患者的协同辅助治疗药物。此外，维生素B12、叶酸、维生素E可分别通过神经修复、代谢调控、抗氧化等机制改善认知功能。预防措施部分降糖药物可能对认知功能的改善具有潜在的积极作用，因此在制定降糖方案时，应优先选用低血糖风险较低且可能对认知功能起到保护作用的药物，从而降低认知功能障碍的发生风险。根据认知功能的分级评估结果，应实施分层化的干预策略。对于认知功能正常的患者，建议每年接受一次标准化的认知功能评估；若存在糖尿病相关认知障碍（DACD）的家族史，则评估频次应增加至每半年一次。同时应优化降糖治疗方案，将血糖严格控制在合理范围内（HbA1c<7%），以预防认知功能的损害。对于轻度认知障碍（MCI）患者，应每三个月进行一次全面的认知功能评估，并优先选用具有神经保护作用的降糖药物，如恒格列净、恩格列净、利拉鲁肽、度拉糖肽及吡格列酮等。若患者出现认知功能进行性下降的趋势，则需进一步完善神经系统检查，以排除其他潜在病因。对于痴呆患者，应每月进行一次认知功能状态的评估，并组建涵盖内分泌科、神经内科、营养科、心理科及康复科专家在内的多学科诊疗团队，制定个体化的综合管理方案，内容包括血糖控制、认知功能维护以及日常生活能力的训练。在血糖控制目标方面，老年糖尿病患者的血糖管理必须遵循个体化原则，依据其整体健康状况和认知功能水平进行分层管理。详见表1。表1.不同健康状况下血糖控制目标参考文献[1]湖北省内分泌与代谢病临床医学研究中心,湖北省医学会内分泌学分会,糖尿病脑病联盟,SHiELD研究组,杨雁,余学锋.糖尿病患者相关认知功能障碍诊治专家共识(2025版)[J].临床内科杂志,2025,42(10):867-874.DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2025.10.021.[2]首都医科大学宣武医院国家神经疾病医学中心，中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心，等.中国阿尔茨海默病蓝皮书(精简版)[J].中华医学杂志.2024.104(29).2701-2727[3]AmericanDiabetesAssociation.OlderAdults:StandardsofCareinDia-betes-2024[J].DiabetesCare,2024,47(Suppl1):S244-S257.[4]AmericanDiabetesAssociation.12.Olderadults:standardsofmedicalcareindiabetes[J].Diabetes