非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020年版)

非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020年版)1前言近年来，非结核分枝杆菌（non-tuberculousmycobacteria,NTM）病的全球发病率和患病率呈上升趋势，我国NTM病的检出率也逐年增加。由于NTM病的临床表现、影像学特征与肺结核相似，易造成误诊、漏诊，且不同NTM菌种的药物敏感性差异显著，治疗方案与肺结核存在较大区别。为规范我国NTM病的诊断与治疗，提高临床诊疗水平，保障患者健康，特制定本指南。本指南结合国内外最新研究进展及我国临床实际情况，为临床医师提供系统、科学的诊疗依据。2定义与分类2.1定义非结核分枝杆菌是指除结核分枝杆菌复合群（包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌等）和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，广泛存在于自然环境中，如土壤、水、灰尘等，部分菌种可侵犯人体引起组织损伤和病变，即非结核分枝杆菌病。2.2分类根据生长速度，NTM可分为缓慢生长型和快速生长型两大类：缓慢生长型NTM：菌落形成时间需7天以上，常见致病菌种包括鸟分枝杆菌复合群（Mycobacteriumaviumcomplex,MAC）、堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、戈登分枝杆菌等，其中MAC是全球最常见的致病NTM菌种。快速生长型NTM：菌落形成时间在7天以内，常见致病菌种包括脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌等，此类菌种对常用抗结核药物多呈耐药性。3流行病学全球范围内，NTM病的发病率存在地域差异，发达国家如美国、日本等发病率较高，我国近年来NTM病的报告发病率也呈明显上升趋势。NTM病的危险因素主要包括：免疫力低下人群：人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者、器官移植受者、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、糖尿病患者等，此类人群易发生播散性NTM病。肺部基础疾病患者：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张症、肺结核病史、囊性纤维化、尘肺等，是肺部NTM病的高发人群。环境暴露：接触被NTM污染的水（如淋浴水、温泉水）、土壤、气溶胶等，可能导致呼吸道或皮肤黏膜感染。4发病机制与病理改变4.1发病机制NTM主要通过呼吸道吸入、皮肤黏膜破损侵入或消化道摄入等途径进入人体，其致病性与菌种毒力、宿主免疫状态密切相关。健康人群接触NTM后多可通过自身免疫系统清除病原体，仅少数会发生感染；而免疫力低下或存在基础疾病的人群，NTM可在体内定植、繁殖，进而引起组织炎症和损伤。部分NTM具有较强的生物膜形成能力，可逃避宿主免疫攻击和药物作用，导致病情迁延不愈。4.2病理改变NTM病的病理改变与肺结核相似，但具有一定特征性：肉芽肿性炎症：多形成非干酪样坏死性肉芽肿，部分病例可出现干酪样坏死，但坏死程度通常较肺结核轻，且巨噬细胞内可检出NTM病原体。纤维化与瘢痕形成：肺部病变常伴随不同程度的纤维化、支气管扩张和胸膜增厚，长期病变可导致肺组织结构破坏，影响肺功能。肺外病变病理：淋巴结炎表现为淋巴结肿大、肉芽肿形成，皮肤软组织感染可见局部溃疡、脓肿或肉芽肿性结节，骨关节炎则以骨破坏、滑膜炎症为主要特征。5临床表现5.1肺部NTM病肺部NTM病的临床表现缺乏特异性，与肺结核类似，常见症状包括慢性咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗、乏力、体重减轻等，部分患者可出现胸闷、胸痛、呼吸困难。病程多呈慢性迁延性，症状可反复加重。影像学表现多样，常见病变包括结节影、斑片影、空洞影、支气管扩张、树芽征等，空洞多为薄壁或厚壁，好发于肺上叶尖段或前段，与肺结核的影像学表现有重叠，但NTM病的病灶更易累及肺中叶和舌叶。5.2肺外NTM病肺外NTM病可累及全身多个器官和组织，常见类型包括：淋巴结炎：多见于儿童，以颈部淋巴结肿大最为常见，表现为无痛性或轻度疼痛的淋巴结肿大，可逐渐形成脓肿、破溃，形成窦道。皮肤软组织感染：多因皮肤外伤后接触被NTM污染的环境而感染，表现为局部红斑、丘疹、脓疱、溃疡、肉芽肿性结节，病程迁延不愈。骨关节炎：多由血行播散或局部感染蔓延所致，表现为关节疼痛、肿胀、活动受限，可伴随骨破坏和骨髓炎。播散性NTM病：主要发生于HIV感染晚期或严重免疫缺陷患者，可累及全身多个器官，表现为发热、乏力、体重下降、肝脾肿大、淋巴结肿大等全身症状，病情进展迅速，预后较差。6诊断6.1通用诊断原则NTM病的诊断需结合临床表现、影像学检查、微生物学检查及病理学检查结果，并排除其他疾病（如肺结核、肺部真菌感染、肺癌等）。其中微生物学检查是确诊NTM病的核心依据，包括分枝杆菌培养、菌种鉴定和药物敏感性试验。6.2不同部位NTM病的诊断标准6.2.1肺部NTM病需同时满足以下条件：临床症状与体征：具有慢性咳嗽、咳痰、咯血等肺部感染症状，或伴有低热、盗汗等全身症状，病程持续超过2周。影像学检查：胸部X线或CT检查显示肺部有结节、斑片、空洞、支气管扩张等异常病变，且病变进展或迁延不愈。微生物学检查：至少2份痰标本分枝杆菌培养阳性，且为同一致病NTM菌种；或经支气管镜刷检、灌洗液标本培养阳性，且为同一致病NTM菌种；或肺组织标本病理检查提示肉芽肿性炎症，同时分枝杆菌培养阳性。排除其他疾病：排除肺结核、肺部真菌感染、肺癌、COPD等可引起类似临床表现的疾病。6.2.2肺外NTM病诊断需结合受累部位的临床表现、病理检查及微生物学检查结果：淋巴结炎：具有淋巴结肿大的临床表现，病理检查显示肉芽肿性炎症，同时淋巴结穿刺或活检标本分枝杆菌培养阳性，且菌种鉴定为NTM；或至少2份不同部位的体液标本分枝杆菌培养阳性，且为同一致病NTM菌种。皮肤软组织感染：具有皮肤软组织感染的临床表现，创面分泌物或活检标本分枝杆菌培养阳性，且菌种鉴定为NTM；或病理检查显示肉芽肿性炎症，同时分枝杆菌培养阳性。播散性NTM病：具有全身感染的临床表现，至少2份非连续的血液标本或骨髓标本分枝杆菌培养阳性，且为同一致病NTM菌种；或同时存在肺部和肺外组织的NTM感染证据。6.3诊断流程对于疑似NTM病的患者，首先进行痰分枝杆菌涂片和培养检查，若培养阳性，需进一步进行菌种鉴定，明确是否为NTM；对于菌种鉴定为NTM的患者，结合临床表现、影像学及病理学检查结果，判断是否为致病性NTM感染，而非定植；确诊后需进行药物敏感性试验，为制定治疗方案提供依据。7治疗7.1治疗原则个体化治疗：根据NTM菌种、药物敏感性试验结果、患者基础疾病、肝肾功能状态等制定个体化治疗方案。联合用药：采用多种药物联合治疗，以提高治疗效果，减少耐药菌株的产生，避免单一用药。足疗程治疗：治疗疗程需足够长，以彻底清除病原体，防止病情复发，不同菌种的治疗疗程存在差异。密切监测不良反应：治疗过程中需定期监测肝肾功能、血常规等指标，及时发现并处理药物不良反应，确保治疗的安全性和依从性。7.2常见致病NTM的治疗方案7.2.1鸟分枝杆菌复合群（MAC）病初治方案：对于非播散性MAC病，采用克拉霉素（500mg/次，2次/日）或阿奇霉素（250mg/次，1次/日）联合乙胺丁醇（15mg/kg/次，1次/日）和利福布汀（300mg/次，1次/日）治疗；对于播散性MAC病，在上述方案基础上可联合阿米卡星（10-15mg/kg/次，1次/日，每周3-5次）或链霉素治疗。疗程：非播散性MAC病的治疗疗程为痰培养转阴后至少12个月；播散性MAC病的治疗疗程需持续至免疫功能恢复后至少12个月。7.2.2脓肿分枝杆菌病脓肿分枝杆菌对多数常用抗结核药物耐药，需采用联合化疗方案，常用药物包括：静脉用药：阿米卡星（10-15mg/kg/次，1次/日，每周3-5次）、头孢西丁（2g/次，每6小时1次）、亚胺培南西司他丁（1g/次，每8小时1次）等。口服药物：克拉霉素（500mg/次，2次/日）、米诺环素（100mg/次，2次/日）、左氧氟沙星（500mg/次，1次/日）等。疗程：治疗疗程通常为18-24个月，需待临床症状消失、影像学病变稳定、微生物学检查转阴后持续用药6-12个月。7.2.3堪萨斯分枝杆菌病治疗方案异烟肼（300mg/次，1次/日）联合利福平（600mg/次，1次/日）、乙胺丁醇（15mg/kg/次，1次/日），疗程为痰培养转阴后至少12个月，总疗程不少于18个月。若对异烟肼耐药，可改用左氧氟沙星或莫西沙星替代。7.3手术治疗手术治疗主要用于药物治疗无效、局部病灶局限、出现严重并发症（如大咯血、空洞形成、支气管扩张）的患者，手术方式包括肺叶切除术、淋巴结切除术、病灶清创术等。手术需在有效抗NTM药物治疗基础上进行，术前需评估患者的手术耐受性，术后需继续完成全疗程药物治疗。7.4不良反应监测与处理抗NTM药物常见不良反应包括肝功能损害、肾功能损害、听力下降、视神经炎、胃肠道反应、皮疹等。治疗过程中需每月监测肝肾功能、血常规、视力、听力等指标，若出现不良反应，需根据严重程度调整药物剂量或更换药物，必要时暂停治疗。例如，出现肝功能损害时，可给予保肝药物治疗，若转氨酶升高超过正常上限3倍以上，需暂停肝毒性药物，待肝功能恢复后再调整方案。8预后与随访8.1预后NTM病的预后与NTM菌种、患者基础疾病、免疫状态、治疗依从性等因素密切相关。一般而言，缓慢生长型NTM病（如MAC病、堪萨斯分枝杆菌病）经规范治疗后预后较好；快速生长型NTM病（如脓肿分枝杆菌病）由于耐药性强，治疗难度大，预后相对较差；播散性NTM病患者的病死率较高。存在严重基础疾病或免疫缺陷的患者，预后通常较差。8.2随访治疗期间及治疗结束