2026年病历规范书写试题和答案

2026年病历规范书写试题和答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2024年修订的《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由患者保管时，医疗机构应当至少保存的电子备份时限为A.1年B.3年C.5年D.15年2.住院患者首次病程记录完成的法定时限是A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内3.关于抢救记录的书写要求，正确的是A.抢救结束后2小时内完成B.需记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务C.仅需记录抢救措施，无需记录患者生命体征变化D.实习医师可单独完成抢救记录并签名4.手术记录的书写主体应为A.参与手术的住院医师B.第一助手C.术者D.麻醉医师5.电子病历中“复制粘贴”功能使用的规范要求是A.允许直接复制上级医师查房记录作为当日病程B.复制内容需经修改并确认与当前患者实际情况一致C.既往史可完全复制入院记录内容，无需核对D.术后首次病程可复制手术记录全文6.死亡记录的完成时限是A.患者死亡后6小时内B.患者死亡后12小时内C.患者死亡后24小时内D.患者死亡后48小时内7.关于上级医师查房记录的描述，错误的是A.主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成B.主任医师（或副主任医师）查房记录可由住院医师代笔，无需上级医师审核C.查房记录需包含对病情的分析、诊断依据及进一步诊疗意见D.查房记录需注明查房医师的专业技术职务8.门诊病历中“初步诊断”的书写要求是A.仅填写主要诊断B.需按规范的疾病名称填写，避免使用症状代替C.可空缺，待检查结果回报后补充D.由实习医师单独完成即可9.输血记录单中必须填写的内容不包括A.患者血型B.输血起止时间C.输血反应D.供血者姓名10.病历中“主诉”的书写原则是A.尽可能使用医学术语B.记录患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间C.字数不限，详细描述病情演变D.可包含医生对疾病的判断二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.下列属于病历书写基本要求的有A.客观、真实、准确B.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水笔）C.除特殊规定外，应使用中文和医学术语D.实习医务人员书写的病历需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名2.需在病历中记录“知情同意”的情形包括A.有创诊疗操作B.特殊检查（如PET-CT）C.高值耗材使用D.患者要求自动出院3.电子病历的归档要求包括A.应当与纸质病历内容一致B.归档后不得修改C.存储介质需符合长期保存要求D.备份频率至少每季度一次4.病程记录中需要重点记录的内容有A.患者病情变化及分析B.重要辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.护理级别变更依据5.病历中“现病史”的书写要点包括A.发病的诱因及时间B.主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）C.诊治经过（院外检查、治疗、用药及效果）D.与鉴别诊断有关的阴性症状三、填空题（每空1分，共20分）1.入院记录应在患者入院后______小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后______小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后______小时内完成。2.手术安全核查记录需在______、______、______三个时间点由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核查并签名。3.抢救记录应在抢救结束后______小时内据实补记，并注明______。4.电子病历系统应当为操作人员提供______的身份标识和______；修改电子病历时，应当保留______，确保______可追溯。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后______天内完成，特殊病例（如猝死、医疗纠纷）应在______小时内完成；讨论记录需包含讨论时间、地点、______、______、讨论结论等内容。6.门（急）诊病历记录中，急诊留观记录应重点记录______、______、______及病情变化等内容。四、简答题（每题8分，共32分）1.简述首次病程记录的核心内容。2.列举病历中“诊断”部分的书写规范（至少5项）。3.电子病历与纸质病历在修改规范上的主要区别是什么？4.简述手术记录与术后首次病程记录的内容侧重差异。五、案例分析题（13分）以下为某住院患者的首次病程记录片段（2026年3月15日10:00），请指出其中存在的5处以上书写不规范问题，并说明依据。患者张某，男，65岁，因“间断胸痛3天，加重2小时”入院。既往有高血压病史5年，未规律服药。查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP160/100mmHg；神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛。辅助检查：急诊心电图示V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死。诊疗计划：完善心肌酶谱、凝血功能检查；给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服；请心内科会诊。记录医师：李XX（住院医师）答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.C5.B6.C7.B8.B9.D10.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABCD三、填空题1.24；24；242.麻醉实施前；手术开始前；患者离开手术室前3.6；补记时间4.唯一；可靠的认证方式；修改痕迹；修改操作5.1周；24；主持人及参加人员姓名、专业技术职务；讨论意见6.生命体征；留观期间诊疗措施；转归四、简答题1.首次病程记录核心内容包括：①病例特点（需归纳主诉、现病史、阳性体征及关键辅助检查结果）；②拟诊讨论（初步诊断及诊断依据，鉴别诊断及鉴别要点）；③诊疗计划（具体检查、治疗措施及注意事项）。2.诊断书写规范：①按主诊断、次诊断顺序排列；②使用规范疾病名称（ICD-10编码）；③初步诊断与入院诊断不一致时需及时修正；④疑似诊断应注明“疑似”；⑤多系统疾病需分别列出；⑥诊断依据需在病历中体现；⑦上级医师需审核确认诊断。3.主要区别：①电子病历修改需保留修改痕迹（包括修改时间、修改人、修改内容），纸质病历修改需用双线划去原内容，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名；②电子病历禁止删除原记录，纸质病历一般不允许删除；③电子病历修改需通过系统权限控制，纸质病历修改需由具有相应资质人员完成。4.手术记录侧重记录手术过程细节（如切口位置、显露情况、病变特征、手术步骤、术中特殊情况及处理、切除组织送检等）；术后首次病程记录侧重记录术后患者一般情况（生命体征、意识状态）、麻醉恢复情况、手术效果评价、术后处理措施（如补液、抗感染、监护要求）及下一步观察重点。五、案例分析题存在的不规范问题及依据：（1）缺“拟诊讨论（鉴别诊断）”内容：首次病程记录必须包含鉴别诊断及鉴别要点（依据《病历书写基本规范》第二十二条第一款）。（2）辅助检查描述不完整：仅记录心电图结果，未提及其他已完成的关键检查（如肌钙蛋白、心肌酶谱）或外院检查结果（依据“病例特点”需归纳关键辅助检查）。（3）诊疗计划不具体：未注明“心内科会诊”的具体要求（如急会诊/常规会诊），未提及监护措施（如持续心电监测）、抗凝治疗（如低分子肝素）等关键措施（依据诊疗计划需具体可执行）。（4）上级医师审核缺失：住院医师书写的首次病程记录需经上级医师（主治医师及以上）审阅并签名（依据《医疗机构病历管理规定》第十七条）。（5）诊断表述不规范：“冠状动脉粥样硬化性心脏病”与“急性前壁心肌梗死”为包含关系，应明确写出“急性ST段抬高