护理文书书写规范培训试题及答案

护理文书书写规范培训试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。其中，“及时”是指：A.护理记录应在患者出院后24小时内完成B.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记C.医嘱执行后，执行者应在医嘱单上签署执行时间和姓名D.一般患者的护理记录应在交班前完成答案：B2.根据《病历书写基本规范》，体温单中“大便次数”栏的记录方法，以下正确的是：A.灌肠后的大便次数以“E”表示，如“1/E”表示灌肠后大便1次B.未解大便以数字“0”表示C.大便失禁以“※”表示D.人工肛门以“☆”表示答案：A3.患者因“急性阑尾炎”入院，行阑尾切除术后返回病房。责任护士书写首次护理记录时，不应包括以下哪项内容？A.患者主诉腹痛及疼痛评分B.术后生命体征C.手术名称、麻醉方式及返回病房时间D.详细的既往病史和家族史答案：D4.关于护理记录中“患者主诉”的记录，下列哪项是错误的？A.应简明扼要，不超过20个字B.应使用患者本人的语言或医学术语概括其主要症状或需求C.如患者无主诉，可记录为“患者诉无不适”D.主诉应与医生的记录相呼应答案：A5.在护理记录中，记录患者意识状态为“嗜睡”，其准确定义是：A.持续处于睡眠状态，可被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确回答问题和做出反应，但停止刺激后很快又入睡B.意识水平严重下降，需强烈刺激方可唤醒，且醒后答非所问，停止刺激后立即入睡C.患者陷入沉睡，一般刺激无法唤醒，对强烈刺激可有防御性反应D.意识完全丧失，任何刺激均不能唤醒答案：A6.医嘱“盐酸哌替啶注射液50mgimst”，护士正确的处理是：A.核对医嘱无误后，立即执行，并在临时医嘱单上签署执行时间和全名B.先通知医生补开纸质医嘱，再执行C.执行后，在长期医嘱单上记录D.此为口头医嘱，需在抢救时执行，执行后嘱医生6小时内补记答案：A7.关于“危重患者护理记录单”的书写，以下哪项不符合要求？A.记录时间应具体到分钟B.病情观察、护理措施及效果应连续、动态记录C.出入水量应每12小时小结一次，24小时总结一次D.患者病情平稳后，可转为一般护理记录答案：C（应每班小结，24小时总结）8.患者王某，术后带有腹腔引流管一根。护理记录中关于引流液的描述，最规范的是：A.引流液很多，颜色深B.引流液约150ml，为暗红色血性液体C.引流液为血性D.引流管通畅答案：B9.在书写护理记录时，若出现错字、错句，正确的修改方法是：A.使用涂改液或刀片刮除B.用黑色墨水笔在错字上划双横线，并签署修改者姓名及修改时间C.重新抄写整页记录D.将错字涂黑，在旁边重写答案：B10.护士交接班报告书写中，对于“新人院患者”应重点报告：A.患者的饮食习惯B.入院诊断、主诉、生命体征、主要治疗护理措施及注意事项C.患者家属的工作单位D.患者的住院费用情况答案：B11.下列哪项不属于护理文书书写的基本原则？A.尊重患者隐私权B.体现护理的专业性和科学性C.可以使用“患者病情同前”等模糊表述以简化记录D.与其他医疗记录保持一致，避免矛盾答案：C12.患者李某，输液过程中诉穿刺部位疼痛，护士检查发现局部肿胀。此时首先应：A.立即在护理记录中记录“患者输液部位肿胀”B.立即停止输液，更换部位穿刺，并观察记录局部情况C.调慢滴速，继续观察D.报告医生，等待医嘱答案：B13.关于“护理评估单”的记录，以下正确的是：A.应在患者入院后8小时内完成初次评估B.评估内容仅包括生理状况C.对于评估中发现的问题，无需在护理记录中进一步描述D.患者住院期间只需评估一次答案：A14.记录患者血压为“110/70mmHg”，其规范书写是：A.Bp110/70mmHgB.血压110/70mmHgC.110/70mmHgD.以上均可答案：B15.对于“难免压疮”的上报与记录，以下做法错误的是：A.填写《难免压疮申报表》，经护士长或专科护士审核后上报护理部B.在护理记录中客观记录皮肤状况、风险评估分值及已采取的预防措施C.一旦申报，后续发生的压疮将不追究责任D.需动态观察并记录皮肤变化答案：C16.患者张三，明日拟在全麻下行“胆囊切除术”，今日责任护士需完成的护理文书主要是：A.术前护理记录B.手术护理记录单C.术后首次护理记录D.健康教育评估单答案：A17.在护理记录中描述患者体位，正确的是：A.患者躺着B.患者取舒适体位C.患者取左侧卧位，床头抬高30度D.患者半坐着答案：C18.关于“口头医嘱”的执行，下列哪项是绝对禁止的？A.在非抢救情况下执行口头医嘱B.执行时需向医生复述一遍，双方确认C.抢救结束后，督促医生及时补记医嘱D.执行护士在医嘱单上签署姓名和执行时间答案：A19.护理记录中，记录时间使用24小时制。下午3点20分应记录为：A.3:20pmB.15:20C.下午3:20D.十五时二十分答案：B20.患者出院后，护理文书应：A.由患者自行保管B.随病历归档，保存期限不少于30年C.由科室保存3年后销毁D.交医务处保管答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些内容属于“体温单”的绘制与记录范围？A.体温、脉搏、呼吸B.血压、体重、身高C.大便次数、尿量、出入水量D.药物过敏史、住院周数E.手术、分娩、转入、出院、死亡时间答案：ABCDE2.护理记录中“客观资料”的记录可以来源于：A.护士通过视、触、叩、听、嗅等观察和测量得到的信息B.患者自述的疼痛感受C.监护仪显示的生命体征数据D.实验室检查报告结果E.护士对患者病情的个人推断答案：ACD3.关于“医嘱执行单”（输液卡、服药卡等）的管理，正确的有：A.字迹清晰，信息准确，与实际医嘱一致B.执行前后需双人核对C.执行后及时打勾签名，并注明时间D.可随意涂改，只要自己能看懂即可E.应妥善保管，防止丢失或污染答案：ABCE4.一份完整的“护理计划单”通常包括：A.护理诊断/问题B.预期目标C.护理措施D.效果评价E.患者家属联系方式答案：ABCD5.在书写“出院护理记录”时，应包括以下哪些内容？A.患者出院时的健康状况B.出院医嘱（用药、复诊、康复指导）C.详细的入院经过D.对患者及家属进行的出院指导摘要E.出院时间及护理记录书写者签名答案：ABDE6.下列哪些情况必须进行“护理记录”？A.患者发生病情变化B.执行特殊治疗、用药后C.患者拒绝治疗或检查D.进行重要的健康教育后E.患者日常起居，如每日三餐进食答案：ABCD7.关于护理文书的法律意义，以下说法正确的有：A.是病历的重要组成部分，具有法律效力B.是医疗纠纷中举证的重要依据C.仅用于医院内部管理，对外无效D.记录上的任何修改都必须符合规范，否则可能影响其证据效力E.护士只对操作负责，记录好坏无关紧要答案：ABD8.以下哪些表述在护理记录中属于不规范的模糊用语？A.患者生命体征平稳B.夜间睡眠尚可C.患者T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHgD.患者食欲较差E.遵医嘱给予止痛药后，患者主诉疼痛由8分降至3分答案：ABD9.为保障护理文书书写的准确性，护士应做到：A.加强专业知识学习，提高观察和判断能力B.养成随时观察、随时记录的习惯C.记录前与医生、同事或患者本人进行必要的核实D.遵循“谁执行，谁记录；谁签名，谁负责”的原则E.工作繁忙时，可以提前记录或请他人代签答案：ABCD10.关于“手术清点记录单”的书写，正确的是：A.由手术室器械护士和巡回护士在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后共同清点、核对并签名B.记录内容包括器械、敷料、缝针等的数量C.如清点数目不符，必须找到方可继续手术或关闭体腔D.此记录单归入病房病历保存E.只需器械护士一人签名即可答案：ABC三、填空题（每空1分，共15分）1.护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记，并加以注明。答案：64.体温单上，脉搏与体温重叠时，先画________，再用红笔在外画________。答案：体温符号（蓝叉或蓝圈），红圈5.护理记录中，记录患者出入水量时，入量包括________、________及________；出量包括________、________、________及各种引流液等。答案：饮水、食物含水量、输液量；尿量、大便含水量、呕吐物6.“三测单”上，手术日以________表示，次日开始记________。答案：手术当日不写，术后天数7.医嘱必须由获得处方权的________开具，方可执行。护士执行医嘱后，必须签署________和________。答案：医师，全名，执行时间四、简答题（共25分）1.（封闭型，5分）简述护理文书书写中“客观、真实”原则的具体要求。答案：（1）客观：记录所观察到的患者实际情况，包括临床表现、体征、检查结果等，避免主观臆断和猜测。使用可测量的数据（如具体数值、确切描述）代替模糊词语。（2）真实：记录的内容必须是实际发生过的护理工作、病情变化及治疗反应。禁止编造、虚构或提前记录未发生的护理行为。记录者必须是实施者本人。2.（封闭型，5分）列出至少五项在体温单上需要以“红色笔”记录的项目或内容。答案：（1）手术、分娩、转入、出院、死亡时间（纵行填写）。（2）脉搏、心率曲线。（3）物理降温后的体温（用红圈表示，以红虚线与降温前体温相连）。（4）患者拒绝测量体温、脉搏（在相应时间栏内用红色笔注明“拒测”）。（5）在40-42℃横线之间，纵行填写入院、手术等时间（现多采用红色笔）。3.（开放型，7分）请阐述在护理记录中，如何规范地描述一位“急性心肌梗死”患者主诉“胸痛”的情况。答案：应具体、量化、动态地描述，包括：（1）部位：明确胸痛具体位置，如“胸骨中下段后”、“心前区”。（2）性质：描述疼痛感觉，如“压榨性”、“闷痛”、“绞痛”。（3）程度：使用疼痛数字评分法（NRS）或语言描述评分法（VRS），如“疼痛评分8分（0-10分）”、“难以忍受的剧痛”。（4）放射：是否向左肩、背部、下颌等部位放射。（5）诱因与缓解因素：如“活动后加重”、“休息或含服硝酸甘油后3分钟缓解”。（6）持续时间：如“持续约20分钟”。（7）伴随症状：如“伴有大汗、恶心、呼吸困难”。示例记录：“患者主诉心前区压榨性疼痛，评分8分，持续约20分钟，向左肩背部放射，伴大汗、气促。遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，约3分钟后疼痛逐渐减轻至评分2分。”4.（开放型，8分）案例分析：患者赵某，男，68岁，因“脑出血”入院，意识模糊，左侧肢体偏瘫。今日上午10:00，责任护士小张发现其骶尾部皮肤出现一处2cm×3cm大小的红斑，指压不褪色，皮温稍高。请简述小张接下来应如何处理并规范记录。答案：处理步骤：（1）评估：立即对压疮进行分期评估（本例为Ⅰ期压疮），使用Braden或Norton量表重新评估压疮风险。（2）报告：立即报告主管医生和护士长。（3）措施：加强预防措施，如使用气垫床、每1-2小时协助翻身（记录具体体位）、保持皮肤清洁干燥、避免局部继续受压、加强营养支持等。根据医嘱或护理常规处理局部皮肤。（4）标识与上报：在床头或患者身上做警示标识。若为新发生的院内压疮，需按不良事件上报流程处理。规范记录：（1）在护理记录单中客观描述：记录发现时间、部位、范围（长×宽，以cm为单位）、颜色、指压反应、皮温、患者感觉等。例如：“10:00查体发现患者骶尾部皮肤有一处2cm×3cm大小红斑，边界清楚，指压不褪色，皮温稍高于周围皮肤，患者无主诉疼痛。Braden评分降至12分（高危）。”（2）记录已采取的护理措施：如“已予气垫床使用，协助翻身取右侧卧位（床头抬高≤30°），保持床单位平整干燥，并向患者及家属宣教预防压疮知识。”（3）记录报告情况：“已报告值班医生李某某及护士长王某某。”（4）后续记录：动态观察并记录该处皮肤的变化情况、护理措施及效果。五、应用题/案例分析题（共20分）案例：患者钱女士，45岁，因“子宫肌瘤”于2023年10月26日入院，拟于10月27日在腰硬联合麻醉下行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术”。10月27日7:30，病房护士小王按常规进行术前准备。8:00，手术室护士来接患者。8:30手术开始。11:00手术结束，患者安返病房，神志清楚，生命体征平稳，带有导尿管一根、腹腔引流管一根，静脉镇痛泵持续镇痛。医嘱：一级护理、禁食水6小时后改流质、记24小时尿量、腹腔引流管护理、会阴擦洗Bid、预防感染及补液治疗。请根据以上案例，完成以下任务：1.（综合类，10分）请为责任护士设计一份该患者“术后首次护理记录”的规范书写内容（模拟记录，需包含关键要素）。答案（模拟记录）：科室：妇科床号：15住院号：20231026015日期/时间：2023-10-2711:15患者于今日08:30在腰硬联合麻醉下行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术”，于11:00安返病房。神志清楚，应答切题。T36.8℃，P86次/分，R20次/分，BP118/76mmHg，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）。伤口敷料干燥固定，无渗血。腹腔引流管一根固定通畅，引流液为淡血性，约10ml。导尿管固定通畅，尿液清亮。静脉镇痛泵使用中，患者主诉切口轻微疼痛，评分2分。已予去枕平卧6小时，头偏向一侧。氧气吸入，心电监护。向患者及家属讲解术后注意事项，指导深呼吸及有效咳嗽。医嘱：一级护理，禁食水6小时后改流质，记24小时尿量，腹腔引流管护理，会阴擦洗