环境监理常用表格

环境监理常用表格

一、环境监理单位监理工作表

晋环监理表3编号:

备案

环境监理单位

工程名称

行业范围

建设地址

建设规模

建设性质

建设单位负责

联系方式

工程负责人联系方式

联系方式

常驻代表

联系方式

职称

职称

现场监理人员

职称

职称

方案编写方案审核

进驻现场时间

环境监理单位

盖章

_____年_____月_____日

二、山西省环境监理工程备案表

晋环监理表1年月日编号:

工程名称

建设地址

建设规

建设性质

批复时

环评批复文号

环保投

工程总投资

环境监理协议金额

环评时

环评单位

设计时

设计单位

煤炭口火电口冶金口化工口

行业类别

焦化口建材口制药口其他口

工程建设期自_____年_____月至_____年_____月

建设单位负责人联系

建设单位

盖章

年_____月_____□

监理单位

盖章

年_____月_____日

三、山西省环境监理实施方案评审表

晋环监理表2编号:

工程名称

环境监理单备

号

备案监理范

工程负责人

方案编写方案审核

提交日期评审日期

评审意见

山西省环境监理协会［盖章）

评审人

四、环境保护监理联系单

合同号：编号:

施工单位：监理单位:

致________________________________

事由：

内容:

签发单位:

签名:

日期:

本表监理单位、施工单位两用，一式两份，归档保存。

五、拌和场排放达标检验报告单

合同号：编号：

施工单位：——监理单位：

致（监理驻地办）：

我部业已完成开工前的环保措施实施

标工作。

请予检验。

施工单位：______________

工程经理：日期：

自检记录:

监理工程师检验意见:

监理工程师：日期：

本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。

六、报验申请表

工程名称：编号：

致：监理

我单位已完成了工作，现报上该工

报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

承包单位（章）________________

工程经理_______________

日期_______________

审查意见:

工程监理机构_________________

总/专业监理工程师

日期_________________

七、工程环境事故处理方案审批表

合同号：编号：

施工单位：监理单位：

致（监理驻地办）：

年—月日时在部位（详见设计

I纸b发生的环境污染/生态破坏事故，已于一月一日提

?工程环境事故报告单？，现提出处理方案：

附件：

施工单位:

工程经理:日期:

监理单位审查意见:

现场监理工程师：日期:

驻地监理工程师：日期:

建设单位意见:

负责人：日期：

抄报：

本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位

各一份，重大事故报环保局。

八、工程环境污染/生态破坏事故报告单

合同号：编号：

施工单位：监理单位：

致（监理驻地办）：

年—月日时在部位（详见设计

I纸1,发生环境污染、生态破坏事故，报告如下：

1.问题（事故）经过及原因的初步分析：

2.造成环境污染/生态破坏情况：

3.补救措施及初步处理意见：

待进一步调查后，在另作详细报告，并提出处理方案上报审查。

施工单位:

工程经理:日期:

监理单位意见:

现场监理工程师：日期:

驻地监理工程师：日期:

建设单位意见:

负责人：日期：

抄报：

本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位

各一份，重大环境污染事故报当地环境保护行政主管部门。

九、工程监理月报

********************************************************

4、.!，Z♦T!，S7Zl>，

年月第期

工程名称:

项R总监:

工程监理部（章）:

编写日期:

山西德圣工程咨询

目录

一、工程概况

二、本月工程概况

三、工程进度

四、工程质量

1、本月进场材料（半成品）记录登记表

2、本月试验记录登记表

3、本月检验批工程质量验收统计表

4、本月分局部项工程质量验收统计表

五、工程计量与工程款支付

六、合同其它几项的处理情况

1、工程变更

2、工程延期

3、费用索赔

七、本月监理工作小结

1、对本月进度、质量、工程款支付等方面情况的综合评价

2、本月监理工作情况

3、有关本工程的意见和建议

4、下月监理工作的重点

八、工程照片

一、工程概况

工程根本情况

合同情况

质量目标合格

工期

合同价

二、本月工程概况

相关情况登记

本月日历天数天实际工作日天

监理指令监理工程师通知单份

监理工作联系单份来往函件份

工程变更份未经监理工程师认可份

例会会议纪要份专题会份

本月施工情况概述

三、工程进度

本月形象进度

本月方案完成至

本月实际完成至

本月提前/滞后天数原因：

累计提前/滞后天数本月批准延长工期

本月实际完成情况与方案进度比拟

对进度完成情况及采取措施效果的分析

本月质量控制情况登记

本月抽查、见证试验次试验结果不合次

数格次数

设备/构配件项数项检查不符合要项

求项数

本月报验次数次其中一次性验项

收合格项

发出监理指令、通知单（质量控制类〕份

本月工程质量情况分析

本月采取的工程质量措施及效果

表1、本月进场材料（半成品）记录登记表

是否有进场检测

月材料名进复

格证等级（见证取报告编

日期结果

书）人

表2、本月试验记录登记表

试验名称取使取试报试

人报告编返回日

□部结

表3、本月检验批工程质量验收统计表

监理验收情况本月验收累计

分项工程检验批名4口不合格总合合格

项数项数数项数(%)

表4、本月分局部项工程质量验收统计表

监理验收情况本月分项工程验收累计

J分局部项二程

合格优良总合验收

称

数数数项数间

五、工程计量与工程款支付

本月实际完成金万元累计完成金额万元

本月扣除预付款万元累计扣除预付万元

本月监理批准付万元累计批准付款万元

本月发生批准索万元累计发生索赔万元

工程造价控制情况

工程量审核

况

工程款审核

况及月支付情

工程款支付

况分析

本月采取的措施及效果

六、合同其它事项的处理情况

1、工程变更

序编日变更部变更的理由各方签认

变更情况分析

变更工程

原工程工程之

的类似程度及

易程度

工程量

（增、

变更的价

（增、

2、工程延期

序号编号审批日延期天延期的是否有

由用索赔

延期情况概述

3、费用索赔

序编签署日索赔金审批金是否与进

相关联

费用索赔情况概述

七、

1、本月监理工作小结

2、本月监理工作情况

3、有关本工程的意见和建议

4、下月监理工作的重点

八、工程照片

十、工程开工/复工报审表

工程名称：编

号:

致：监理

我方承当的工程，已完成了以下各项工作,

备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：

1.开工报告

2.（证明文件）

承包单位（章）_______________

工程经理______________

日期_______________

审查意见:

工程监理机构_________________

总监理工程师_________________

日期—

本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。

十一、工程停工通知单

合同号：编号:

施工单位：监理单位：

致（施工单位）

你部承当的工程，部位，由于

.因，现通知你部对暂时停止施工。

驻地监理工程师：

日期:

施工单位签收意见：

施工单位：

工程经理：日期：

抄报（抄送）：

本表监理单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

十二、环境保护监理检验申请批复单

合同号：编号:

施工单位：监理单位：

致（监理驻地办）

我方已按合同要求完成了

・程，经自检环境保护合格，请予以检查和验收。

附件：

工程经理:

日期:

监理单位审查意见:

驻地监理工程师：

日期：

本表施工单位填写，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各

一份。

十三、环境保护监理联系单

合同号：编号:

施工单位：监理单位:

致______________________________

事由：

内容:

签发单位:

签名:

日期:

本表监理单位、施工单位两用，一式两份，归档保存。

十四、环境监理报告单

合同号：编号；

施工单位：监理单位：

主送

报告单位:

抄送：

签字

签名：日期：（盖章）

本表监理单位向建设单位或施工单位向监理单位报告工作，一式

两份。

十五、环境监理旁站记录表

T程名称：编号：

日期及气候：工程地点：

旁站监理的部位或工序:

旁站监理开始时间：旁站监理结束时间:

施工情况：

监理情况:

发现问题:

处理意见:

备注：

施工企业：____监理公司：_

工程经理部：_工程监理机构:

质检员（签字）:旁站监理人员:

年月日年月日

十六、环境监理日志

年月日至年月日）

工程名称：______________________

建设单位：______________________

施工单位：______________________

监理人员：______________________

工程总监：______________________

山西德圣工程咨询

环境监理日志

监理工程工值班监理员

日期年月日天气情况

施工单位名施工方负责

施工内容

环保设施“三

出寸〃落实进度情

卜

施工中主要

:保问题及采取措

监理工作情

签名:

总监意见

时间：年月

十七、环境监理通知回复单

合同号:编号：________________

施工单位：监理单位:

事由

致（监理驻地办）：

附件:

工程经理:

日期:

签收意见：

签名：

日期：

本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。

十八、临时用地环境影响报告单

合同号：编号:

施工单位：监理单位：

致（监理驻地办）：

我部今上报关于___________________临时用地对环境影响的

告，请予审核。

施工单位：______________

工程经理：__________日期：___________

周边自然周边敏感恢

临时用面使

境目标和

地位置期限

案进度

附件：

1.使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字资料

2.对周边环境的影响和采取的环保措施

3.临时用地使用手续复印件

监理工程师审核意见：

签名：日期：

本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。

十九、临时用地整治恢复报告单

合同号：编号:

施工单位：监理单位：—

致（监理驻地办）：

我部业已完成土地整治恢复。

请予检验。

附件：

施工单位：______________

工程经理：日期：

监理工程师检验意见:

监理工程师：日期：

本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。

二十、取（弃）土场整治恢复报告单

合同号：编号:

施工单位：——监理单位：

致（监理驻地办）：

我部业已完成取（弃）土场整治

复。请予检验。

附件：

施工单位：______________

工程经理：日期：

监理工程师检验意见:

监理工程师：日期：

本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。

二十一、施工组织设计（方案）报审表

工程名称:编号:

致：监理

我方己根据施工合同的有关规定完成了工

施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准,

予以审查。

附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）________________

工程经理_______________

日期_____________