上消化道出血诊疗规范(2026版)

上消化道出血诊疗规范(2026版)第一章总则与定义上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆管以及胃空肠吻合术后的空肠上段等病变引起的出血。其临床表现主要为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。作为临床常见的急危重症，尽管近年来内镜治疗技术及药物手段有了显著进步，但上消化道出血的死亡率仍维持在5%至10%之间，特别是在老年患者及合并有严重基础疾病的人群中。本规范旨在依据循证医学证据及临床实践经验，建立一套标准化、规范化的诊疗流程，以降低再出血率、死亡率及并发症发生率，提高医疗救治质量。本规范适用于各级医疗机构的相关临床科室，包括急诊科、消化内科、普外科、ICU等。所有医护人员在处理上消化道出血患者时，均应遵循本规范的核心原则，结合患者个体差异及医疗资源条件，制定最优诊疗方案。第二章紧急评估与风险分层一、初期评估与复苏在患者就诊的第一时间，医护人员应迅速完成对气道、呼吸、循环的评估。这一阶段的核心在于识别生命体征不稳定的患者，并立即进行复苏治疗，而非盲目寻找病因。1.气道管理：对于大量呕血、神志不清或出现误吸风险的患者，应立即采取气管插管保护气道，防止窒息及吸入性肺炎。2.呼吸支持：保证血氧饱和度在94%以上，必要时给予辅助通气。3.循环复苏：迅速建立两条以上大孔径静脉通路（必要时中心静脉置管），进行液体复苏。二、临床指标与休克指数体格检查应重点关注患者的精神状态、皮肤温度及色泽、颈静脉充盈度、肠鸣音及腹部体征。休克指数是快速评估血容量丢失的有效指标。休克指数(SI)估计失血量(%)临床状态0.5-0.7<10%-15%正常0.7-1.015%-30%轻度休克1.0-1.530%-50%中度休克>1.5>50%重度休克注：当收缩压<90mmHg和（或）心率>120次/分时，即提示处于严重休克状态，需启动紧急输血流程。三、实验室检查与风险评分紧急实验室检查包括血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质及血气分析。为了精准预测预后及指导住院决策，应采用Blatchford出血评分（GBS）和Rockall评分。1.预激Blatchford评分（GBS）该评分主要用于评估是否需要干预治疗（输血、内镜或手术）。GBS评分为0的患者极低风险，可考虑门诊随访，无需住院。指标评分细则血红蛋白(g/L)男性>120(0分)；100-119(1分)；<100(6分)女性>120(0分)；100-119(1分)；<100(6分)血尿素氮<6.5(0分)；6.5-7.9(2分)；8.0-9.9(3分)；10.0-24.9(4分)；≥25.0(6分)收缩压≥100(0分)；90-99(1分)；<90(3分)心率<100(0分)；≥100(1分)伴随症状黑便(0分)；晕厥(2分)；无晕厥但有心动过速或低血压(1分)肝脏疾病无(0分)；有(2分)心力衰竭无(0分)；有(2分)2.全身Rockall评分该评分用于预测死亡风险，基于年龄、休克状态、合并症、内镜诊断及内镜下出血征象。第三章病因诊断策略一、病因构成分析上消化道出血的病因繁多，临床医生需结合病史迅速判断。在我国，最常见的病因依次为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变和胃癌。病因分类常见具体疾病临床特征非静脉曲张性出血消化性溃疡(GU/DU)慢性、周期性、节律性腹痛；NSAIDs服用史急性胃黏膜病变(AGML)严重创伤、大手术、危重疾病、饮酒史食管贲门黏膜撕裂综合征剧烈呕吐或干呕后呕血胃癌年龄>40岁，消瘦，贫血，上腹包块Dieulafoy病突发大出血，无明显溃疡，病变浅小静脉曲张性出血食管胃底静脉曲张(EGV)肝硬化病史，腹水，脾大，肝功能异常门静脉高压性胃病肝硬化背景，出血量相对较少，难治性二、内镜检查时机与准备胃镜检查是诊断上消化道出血的首选方法，其确诊率高达90%以上。1.检查时机：急诊内镜：建议在入院后24小时内进行，最好在血流动力学稳定后立即进行。对于大出血患者，在积极复苏的同时，若具备条件，应在12小时内行急诊内镜检查，以提高诊断率并实施治疗。延迟内镜：若血流动力学不稳定，需先纠正休克，待生命体征平稳后再行检查。2.术前准备：禁食水。对于大量积血影响视野者，可使用大口径胃管进行洗胃，建议使用生理盐水或去甲肾上腺素盐水（8mg/100ml）局部冲洗，以清洁视野，但需避免过度冲洗导致黏膜损伤或出血加重。术前应签署知情同意书，告知内镜检查及治疗的风险（如穿孔、误吸等）。三、其他影像学检查若内镜检查未发现出血病灶，或患者无法耐受内镜检查，应根据情况选择以下检查：1.腹部CT血管造影（CTA）：对于活动性出血（出血速率>0.5ml/min）有较高的敏感性，可定位出血源，并可指导血管介入治疗。2.数字减影血管造影（DSA）：适用于活动性出血且内镜治疗失败的患者，可同时进行栓塞治疗。3.小肠镜或胶囊内镜：若常规胃镜和结肠镜检查阴性，应考虑小肠出血，需转诊行小肠检查。第四章非静脉曲张性上消化道出血的治疗非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）约占上消化道出血的80%-90%，其中消化性溃疡是最主要的原因。一、药物治疗：抑酸剂的应用质子泵抑制剂（PPI）是ANVUGIB治疗的基石。胃内pH值的升高可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，防止血凝块被胃蛋白酶溶解。1.内镜治疗前：对于拟行内镜检查的患者，建议静脉使用大剂量PPI，以提高内镜下出血征象的分类分级，减少治疗需求。推荐方案：艾司奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h速度持续输注。2.内镜治疗后：对于内镜下止血后的高危患者（ForrestIa、Ib、IIa、IIb），应继续给予大剂量PPI静脉输注72小时，随后改为口服标准剂量PPI，每日2次，疗程4-6周。3.对于低危患者（ForrestIIc、III），可常规剂量PPI口服治疗。二、内镜下治疗指征与技法根据Forrest分级，内镜下治疗主要针对活动性出血和可见血管残端。Forrest分级内镜下表现再出血风险(%)推荐处理Ia喷射样出血55紧急内镜治疗Ib活动性渗血55紧急内镜治疗IIa血管裸露43内镜治疗IIb附着血凝块22内镜治疗（冲洗后若仍存在）IIc黑色基底10药物治疗III基底洁净5药物治疗或随访常用内镜止血技术：1.注射治疗：于出血病灶周围注射1:10000肾上腺素盐水，每点1-2ml，总量不超过10-15ml。该方法简便有效，但再出血率相对较高，常联合其他方法。2.机械止血：金属钛夹：适用于血管性出血及创面夹闭，尤其是ForrestIa、Ib、IIa型。推荐使用和谐夹或类似的高性能止血夹，力求夹闭精准。尼龙绳套扎：适用于较大较深的溃疡或粗大血管。3.热凝固治疗：包括氩等离子体凝固（APC）、高频电凝、微波等。APC具有非接触性、凝固深度可控的优点，适用于弥漫性渗血。4.联合治疗：对于高危出血，推荐“注射+钛夹”或“注射+热凝”的联合治疗模式，以降低再出血率。三、抗幽门螺杆菌治疗对于消化性溃疡出血患者，无论出血是否处于活动期，均应检测幽门螺杆菌（Hp）。若Hp阳性，应在出血停止、恢复饮食后尽早启动根除治疗。推荐含铋剂的四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素），疗程10-14天。根除成功后，溃疡复发率极低。第五章静脉曲张性上消化道出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是肝硬化门静脉高压最严重的并发症，病情凶险，死亡率高。治疗原则包括纠正休克、预防并发症、控制出血及预防再出血。一、综合治疗与药物止血1.血管活性药物：一旦怀疑EGVB，应立即使用降低门静脉压力的药物。生长抑素及其类似物：首剂负荷剂量静脉推注后，持续静脉泵入。推荐方案：生长抑素250μg静推后，250μg/h持续泵入；或奥曲肽25-50μg静推后，25-50μg/h泵入。疗程一般3-5天。特利加压素：起始剂量2mg，每4小时静脉推注一次，出血控制后可减半量。需注意监测血压及电解质，有冠心病史者慎用。2.抗生素预防：肝硬化合并上消化道出血患者极易发生自发性细菌性腹膜炎（SBP）及其他感染。推荐短期（7天内）静脉使用喹诺酮类（如环丙沙星）或头孢类抗生素。二、内镜下治疗内镜治疗是控制EGVB的首选方法，主要包括食管静脉曲张套扎（EVL）和胃底静脉曲张组织胶注射。1.食管静脉曲张（EV）：套扎治疗（EVL）：是控制EV急性出血的首选内镜疗法。采用多发结扎器，自齿状线向上螺旋式套扎，直至所有曲张静脉被阻断或靶静脉消失。EVL并发症相对较少，术后胸痛较常见。硬化剂注射（EIS）：主要用于EVL术后残留的细小静脉或再次治疗的患者，急性大出血时亦可使用，但并发症（如溃疡、穿孔、异位栓塞）较EVL多。2.胃底静脉曲张（GV）：组织胶注射：是治疗胃底静脉曲张破裂出血的最有效方法。常用“三明治”夹心法（碘化油-组织胶-碘化油）。注射时需快速推注，避免注射针堵塞。组织胶在血液中迅速聚合，即刻闭塞血管。组织粘合剂：如氰基丙烯酸酯，具有极强的组织粘合性。三、三腔二囊管压迫止血三腔二囊管是药物和内镜治疗无效时的过渡手段，可为等待更高级治疗（如TIPS）争取时间。1.操作规范：先向胃囊注气200-250ml，牵引压迫；若仍有出血，再向食管囊注气100-150ml。2.时限：气囊压迫一般不超过24小时，放气观察15-30分钟后若无出血，可拔管。压迫期间需定期放气，避免食管胃黏膜发生压迫性坏死。3.风险：吸入性肺炎、食管破裂等并发症发生率较高，需严密监护。四、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）TIPS通过在肝静脉与门静脉主要分支间建立分流通道，有效降低门静脉压力，控制出血和难治性腹水。适应症：1.内镜和药物联合治疗失败（急性出血无法控制或72小时内再出血）。2.肝功能Child-PughC级（评分>13分）或B级但合并高危出血风险的患者。3.门静脉高压性胃病（PHG）引起的反复出血。第六章特殊情况与合并症处理一、合并抗栓药物的处理随着心脑血管疾病发病率的上升，许多上消化道出血患者长期服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（如华法林、NOACs）。1.急性期处理：一旦发生出血，应立即暂停抗栓药物。对于华法林使用者，需紧急给予维生素K1（5-10mg静推）及凝血酶原复合物或新鲜血浆逆转抗凝；对于直接口服抗凝药（NOACs），可考虑使用特异性拮抗剂（如达比加群酯用依达赛珠单抗）。2.恢复时机：低危出血（ForrestIIc、III）：内镜检查后若止血确切，可在3-7天后恢复抗血小板药物；抗凝药物需在出血控制后恢复。高危出血（ForrestIa-IIb）：需延迟至内镜证实溃疡愈合或明显好转后（通常2-4周）再恢复抗栓药物。血栓风险评估：若患者置入冠脉支架时间较短（<4周），需请心内科急会诊，评估停用抗血小板药物导致的支架血栓风险与出血风险，必要时在严密监测下尽早恢复单药抗血小板。二、合并肾功能不全肾功能不全患者不仅出血风险增加，且对某些药物（如PPI、造影剂、抗生素）的代谢和排泄受阻。1.药物调整：根据肌酐清除率调整PPI及抗生素剂量。对于严重肾衰竭（eGFR<30ml/min），某些生长抑素类似物需减量。2.透析方式调整：正在进行血液透析的患者，应在透析后或透析前进行内镜治疗，并加强肝素化透析的监测，改为无肝素或枸橼酸局部抗凝透析。三、不明原因消化道出血经过常规胃镜、结肠镜检查未发现病因，且持续或反复出血的患者，称为不明原因消化道出血（OGIB）。1.再次内镜检查：首先考虑重复胃镜和结肠镜检查，因为初次检查可能遗漏了小肠病变或微小病变。2.小肠影像学：推荐行CT小肠造影（CTE）或磁共振小肠造影（MRE）。3.胶囊内镜：是诊断小肠病变的一线手段，最好在出血活动期或出血停止后短期内进行，以提高检出率。4.双气囊小肠镜：既可诊断也可治疗，适用于胶囊内镜发现可疑病灶或需要进一步干预的患者。第七章住院监测与出院管理一、院内监测指标患者入院后应建立特护记录，密切监测以下指标：1.生命体征：血压、心率、尿量、神志状态，每小时记录一次，直至稳定。2.外周循环：肢体温度、湿度、毛细血管再充盈时间。3.引流物：胃管引流液的颜色、性质及量；呕吐物及粪便的颜色、次数及量。4.实验室复查：每12-24小时复查血红蛋白、血细胞比容（Hct），以评估出血速度及输血效果。二、饮食管理饮食管理需根据出血病因及活动性而定。1.严重活动性出血：严格禁食水。2.少量出血且症状缓解：可进食温凉流质饮食（如米汤）。3.无活动性出血：逐渐过渡到半流质、软食，最后恢复正常饮食。4.静脉曲张破裂出血：出血停止后2-3天可进流食，避免粗糙、坚硬、过热食物，防止诱发出血。三、出院标准与随访1.出院标准：生命体征平稳。血红蛋白稳定且无进行性下降。大便转黄或潜血试验阴性。已接受内镜治疗且无再出血迹象。恢复进食后无不适。2.出院宣教与随访：用药指导：强调长期服用PPI的重要性，不可擅自停药。告知患者NSAIDs、阿司匹林等药物对胃肠黏膜的潜在风险，需在医生指导下服用。生活方式：戒烟限酒，规律饮食，避免过度劳累和精神紧张。复查计划：消化性溃疡患者：建议出院后4-6周复查胃镜，以确认溃疡愈合及排除恶性病变。静脉曲张患者：建议每3-6个月复查内镜，评估静脉曲张情况，必要时行预防性套扎或硬化治疗。胃癌患者：需根据肿瘤分期