鼠疫诊疗中国指南（2026 版）

鼠疫诊疗中国指南（2026版）一、病原学特征鼠疫是由鼠疫耶尔森菌引起的人畜共患传染病。鼠疫耶尔森菌是一种革兰氏阴性短杆菌，两端钝圆，两极浓染，长约1-1.5μm，宽约0.5-0.7μm。该菌在普通培养基上生长良好，属于肠杆菌科耶尔森菌属。其病原学特征在2026版诊疗指南中被进一步细化，重点强调了其生物型别与毒力因子的关联性。该菌不运动，不形成芽孢。在陈旧培养物或酸性环境中，菌体可出现多形性。鼠疫耶尔森菌含有多种毒力因子，主要包括F1（Fraction1）抗原、V/W抗原、鼠毒素和外蛋白等。其中，F1抗原是鼠疫耶尔森菌最重要的荚膜抗原，具有抗吞噬作用，且在37℃条件下表达量显著增加，是临床诊断和疫苗研发的重要靶点。V/W抗原则与细菌的毒力及在宿主细胞内的生存繁殖密切相关。鼠毒素虽不直接致病，但可引起机体强烈的毒性反应。鼠疫耶尔森菌的抵抗力较弱，但对冷、湿环境的耐受力性较强。在潮湿的土壤、痰和脓液中可存活数周至数月。但在阳光直射、干燥或高温环境下极易死亡。对常用消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等敏感，煮沸1分钟即可杀灭。2026版指南特别指出，需关注该菌在低温冷链环境下的存活特性，这对食品卫生检疫提出了新的警示。二、流行病学（一）传染源鼠疫是典型的自然疫源性疾病，传染源主要为染疫的啮齿类动物。在自然界中，鼠疫主要在啮齿动物（如旱獭、黄鼠、沙鼠、长爪沙土鼠等）之间通过蚤类传播，形成鼠疫自然疫源地。这些啮齿动物感染鼠疫后，多呈败血症死亡，是鼠疫传播的主要储存宿主。肺鼠疫患者是人间鼠疫的重要传染源。肺鼠疫患者在呼吸、咳嗽、说话时，可通过飞沫排出大量鼠疫耶尔森菌，造成人间肺鼠疫的暴发流行。此外，败血型鼠疫患者的血液中亦含有大量病菌，若在未做好防护的情况下接触其血液或体液，也存在极高的传播风险。（二）传播途径1.鼠蚤叮咬：这是鼠疫最主要的传播途径。当蚤叮咬染疫啮齿动物后，鼠疫杆菌在蚤胃内繁殖，形成菌栓，堵塞前胃。当该蚤再次叮咬人或健康动物时，由于吸入受阻，将菌栓反吐入宿主体内，导致感染。2.呼吸道传播：肺鼠疫患者排出的飞沫中含有大量病菌，若被他人吸入，可引发原发性肺鼠疫。这种传播方式传播速度快，病死率高，是人间鼠疫大流行的主要形式。3.皮肤接触：在捕猎、剥皮、宰杀染疫动物时，若细菌经微小伤口侵入人体，可引起腺鼠疫或败血型鼠疫。4.消化道传播：极少见，但食用未煮熟的染疫肉类可能导致感染。（三）人群易感性人群对鼠疫普遍易感，不分年龄、性别。病后可获得持久的免疫力。预防接种可使机体获得一定的主动免疫，但随着时间推移，抗体滴度会逐渐下降。从事野外作业、兽医、实验室检测人员等高危人群应作为重点防护对象。三、发病机制与病理生理鼠疫耶尔森菌侵入人体后，根据侵入部位和毒力因子的不同，其发病机制有所差异。当病菌经皮肤侵入时，首先被局部巨噬细胞吞噬，但由于其具有抗吞噬能力（F1抗原及V/W抗原的作用），病菌能在巨噬细胞内繁殖并释放至淋巴系统，导致急性出血坏死性淋巴结炎，即腺鼠疫。若病菌毒力强或机体免疫力低下，病菌可突破淋巴屏障进入血液循环，引发继发性败血型鼠疫。在血液中大量繁殖产生内毒素，导致全身微循环障碍、弥散性血管内凝血（DIC）和休克。当肺部受到侵袭（原发性吸入或继发性血行播散），病菌在肺泡内大量繁殖，引起肺组织充血、水肿、出血及实变，导致原发性或继发性肺鼠疫。肺鼠疫患者可因严重缺氧、呼吸循环衰竭而迅速死亡。病理检查可见淋巴结呈高度充血、出血、凝固性坏死，周围组织亦有水肿、出血。肺脏可见浆膜下充血、出血，切面呈暗红色，有实变区。脾、肝、肾等实质脏器可见充血、出血及灶性坏死。显微镜下可见大量鼠疫杆菌及坏死组织碎片。四、临床表现与分型鼠疫的潜伏期较短，一般为1-6天，多为2-3天。原发性肺鼠疫和败血型鼠疫潜伏期可短至数小时。2026版指南强调，潜伏期的长短与感染菌量、菌株毒力及机体免疫状态密切相关。（一）腺鼠疫腺鼠疫是最常见的临床类型，占所有病例的80%以上。主要表现为突然寒战、高热，体温可达39-40℃，伴头痛、四肢酸痛、恶心、呕吐等全身中毒症状。同时出现局部淋巴结肿大，这是腺鼠疫的特征性表现。肿大的淋巴结常发生于发病部位同侧，以下腹股沟淋巴结最为多见（约占70%），其次为腋下、颈部及颌下淋巴结。淋巴结肿大速度快，且质地坚硬，触痛剧烈，患者常因疼痛而被迫采取强迫体位。由于淋巴结周围组织高度水肿，导致患侧肢体呈水肿样外观。若未及时治疗，淋巴结可化脓、破溃，排出脓性或血性分泌物。（二）肺鼠疫肺鼠疫病情凶险，病死率极高。根据感染途径可分为原发性和继发性两种。1.原发性肺鼠疫：起病急骤，高热，体温迅速升至40-41℃。患者出现呼吸急促、发绀、咳嗽、咳痰。初期痰液为稀薄泡沫样，很快变为鲜红色或粉红色血痰，呼吸困难加重，肺部可闻及湿性啰音或胸膜摩擦音。胸部X线检查可见支气管肺炎或大叶性肺炎阴影。2.继发性肺鼠疫：继发于腺鼠疫或败血型鼠疫。在原有病情基础上，患者突然出现剧烈咳嗽、呼吸困难、咳血性泡沫痰等呼吸道症状，病情迅速恶化。（三）败血型鼠疫败血型鼠疫是鼠疫中最凶险的类型。可分为原发性和继发性。原发性败血型鼠疫因直接接触病菌或毒力极强的菌株侵入血液所致。继发性则多由腺鼠疫或肺鼠疫发展而来。主要表现为极严重的全身中毒症状。患者呈稽留热，体温可达40℃以上，伴有面色苍白、意识不清、谵妄或昏迷。皮肤黏膜出现出血点、瘀斑，甚至发生坏死。若不及时抢救，常在发病后24-48小时内因休克、DIC或多器官功能衰竭（MODS）死亡。（四）其他少见类型1.皮肤鼠疫：病菌侵入皮肤，出现疼痛性红斑、疱疹或脓疱，表面可形成黑色焦痂，类似炭疽的痂皮。2.脑膜型鼠疫：多继发于腺鼠疫或败血型鼠疫，表现为剧烈头痛、呕吐、颈项强直、谵妄、昏迷等脑膜炎症状。脑脊液检查呈化脓性改变。3.眼鼠疫：病菌侵入眼部，引起结膜炎、眼睑高度水肿、充血、疼痛，分泌物呈脓性或血性。4.肠鼠疫：因食入未煮熟的染疫肉类引起，表现为剧烈腹痛、腹泻、血水样便、恶心、呕吐等胃肠道症状。五、实验室检查实验室检查是确诊鼠疫的关键。2026版指南对实验室生物安全提出了极高要求，所有疑似鼠疫患者的样本采集、运输和检测必须在生物安全三级（BSL-3）实验室或符合相应资质的实验室中进行，严格遵守操作规程。（一）常规检查1.血常规：白细胞总数明显升高，常达（20-30）×10^9/L，中性粒细胞显著增高，核左移。红细胞和血红蛋白可因血液浓缩而升高。2.尿常规：可见蛋白尿、红细胞及管型。3.生化检查：肝肾功能异常，电解质紊乱，乳酸脱氢酶（LDH）升高，肌酸激酶（CK）升高。（二）细菌学检查细菌学检查是确诊的“金标准”。1.涂片检查：取淋巴结穿刺液、脓液、血液、痰液、脑脊液等标本涂片，行革兰氏染色或美蓝染色。镜下可见革兰氏阴性两极浓染的短杆菌。2.细菌培养：将标本接种于血琼脂平板或普通琼脂平板上，28℃孵育24-48小时。菌落形态细小、圆形、隆起、透明、无色，呈露滴状。在肉汤培养基中呈混浊生长，有絮状沉淀，表面形成菌膜。3.噬菌体裂解试验：利用特异性鼠疫噬菌体裂解培养出的菌落，若出现裂解带，可确证为鼠疫杆菌。（三）血清学检查1.间接血凝试验（PHA）：检测患者血清中的F1抗体。通常在发病后第5-7天开始出现阳性，恢复期滴度呈4倍以上升高有诊断价值。2.酶联免疫吸附试验（ELISA）：用于检测F1抗原或抗体，灵敏度和特异性较高，适用于早期快速诊断。3.胶体金免疫层析法（GICA）：2026版指南推荐的现场快速筛查方法，可在15分钟内出结果，操作简便，适合基层医疗机构和现场应急处置。（四）分子生物学检查聚合酶链反应（PCR）技术是目前最敏感、特异的检测方法。采用实时荧光定量PCR（Real-timePCR）检测鼠疫耶尔森菌的特异性基因（如pla、caf1基因），可在发病早期快速确诊。2026版指南建议将多重PCR和宏基因组测序技术作为疑难病例鉴别诊断的重要手段。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1.流行病学史：发病前10天内曾到过鼠疫疫区，或接触过疑似、确诊鼠疫患者，或接触过疫源动物、狩猎及剥皮等。2.临床表现：突发高热、严重的全身中毒症状、淋巴结肿大且剧烈疼痛、咳嗽咳血痰、皮肤出血瘀斑等。3.实验室检查：细菌培养阳性，或PCR检测阳性，或血清学检测抗体滴度呈4倍以上升高。（二）诊断标准1.疑似病例：具备流行病学史，且具有相应临床表现；或无明确流行病学史，但临床表现典型且无法用其他疾病解释。2.临床诊断病例：疑似病例+快速检测（如胶体金法）阳性。3.确诊病例：疑似病例或临床诊断病例+细菌培养阳性或PCR检测阳性或噬菌体裂解试验阳性。（三）鉴别诊断鼠疫临床表现多样，需与多种疾病进行鉴别。腺鼠疫：需与急性淋巴结炎、丝虫病、兔热病、性病性淋巴肉芽肿等鉴别。主要依据流行病学史、局部淋巴结特征及实验室检查。肺鼠疫：需与大叶性肺炎、肺炭疽、钩端螺旋体病肺出血型等鉴别。肺鼠疫病情进展极快，咳血痰是重要特征，且常有流行病学史。败血型鼠疫：需与其他细菌引起的败血症（如金黄色葡萄球菌败血症、脑膜炎球菌败血症）、流行性出血热、伤寒等鉴别。主要依靠病原学检查。下表为鼠疫主要临床类型与鉴别疾病的特征对比：临床类型鉴别疾病主要鉴别点腺鼠疫急性淋巴结炎多有局部感染灶，淋巴结红肿热痛相对较轻，全身中毒症状轻，无鼠疫接触史。丝虫病流行于南方，有丝虫病史，淋巴结炎常反复发作，夜间采血可查见微丝蚴。肺鼠疫大叶性肺炎起病相对较缓，咳铁锈色痰而非血性泡沫痰，无鼠疫接触史，抗生素治疗有效。肺炭疽多有接触病畜史，X线检查可见纵隔增宽，血常规白细胞不如鼠疫升高显著。败血型鼠疫流行性出血热有“三痛”及“三红”表现，有皮肤出血点但无淋巴结肿大，肾功能损害明显。伤寒稽留热，相对缓脉，玫瑰疹，无鼠疫接触史，血培养可检出伤寒沙门菌。七、临床治疗方案鼠疫的治疗原则是：早发现、早隔离、早治疗、就地治疗。治疗越早，疗效越好，病死率越低。2026版指南强调了多学科协作（MDT）在重症鼠疫救治中的重要性。（一）一般治疗1.严格隔离：确诊患者应立即收入鼠疫专用隔离病房，实施严密隔离。腺鼠疫需隔离至淋巴结肿大完全消散；肺鼠疫需隔离至临床症状消失，痰培养连续3次阴性。2.支持治疗：卧床休息，给予易消化、高营养饮食。密切监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等。3.液体疗法：维持水、电解质及酸碱平衡。对于高热、呕吐频繁者，应适当补液。对于休克患者，应积极进行液体复苏。（二）病原治疗早期应用有效的抗菌药物是降低病死率的关键。2026版指南推荐的首选药物仍为氨基糖苷类抗生素，但可根据药敏结果和患者具体情况调整方案。1.链霉素：治疗腺鼠疫的首选药物。成人剂量为0.5-1.0g/次，肌肉注射，每12小时一次。疗程一般为10-14天，或体温正常后继续用药5-7天。注意监测耳毒性和肾毒性。2.庆大霉素：若对链霉素耐药或无法使用，可选用庆大霉素。成人剂量为3-5mg/kg/天，分2-3次静脉滴注或肌肉注射。3.多西环素：可作为替代药物或联合用药。成人剂量为0.1g/次，每日2次，口服或静脉滴注。适用于不能使用氨基糖苷类药物的患者或轻型病例。4.氟喹诺酮类：如左氧氟沙星、环丙沙星等，具有较好的体外抗菌活性。成人剂量为0.4-0.5g/天，分2次静脉滴注。2026版指南指出，在重症病例中可作为联合用药的一部分。5.第三代头孢菌素：如头孢曲松、头孢噻肟。虽然体外有活性，但临床经验相对较少，建议仅在多重耐药菌株感染或无法使用上述药物时考虑。（三）对症治疗1.高热处理：物理降温为主，如冰袋冷敷、酒精擦浴。慎用发汗退热药，以免引起虚脱。2.中毒症状严重：可短期应用小剂量糖皮质激素（如地塞米松5-10mg/天），以减轻中毒反应和炎症渗出。3.淋巴结肿大处理：严禁对肿大的淋巴结进行挤压或切开引流，以免引起全身扩散。若淋巴结已软化化脓，可由外科医生在严格防护下行切开引流术。4.休克治疗：对于感染性休克患者，应积极进行抗休克治疗，包括补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）等。5.DIC防治：高凝期可应用肝素，低凝期可补充凝血因子和血小板。（四）特殊人群治疗人群类别推荐药物调整方案及注意事项孕妇庆大霉素或多西环素链霉素可通过胎盘引起胎儿耳毒性，故禁用。多西环素虽可影响牙齿和骨骼发育，但在危及生命时可权衡利弊使用。儿童庆大霉素或链霉素链霉素和庆大霉素需严格计算剂量，并密切监测耳毒性。避免使用氟喹诺酮类药物（影响软骨发育）。老年人多西环素或氟喹诺酮类肾功能减退者需调整氨基糖苷类药物剂量，优先选择多西环素或氟喹诺酮类。肝肾功能不全者根据药敏选择避免使用经肝肾代谢排泄的主要药物，或根据肌酐清除率调整剂量。八、医院感染预防与控制鼠疫属于甲类传染病，其医院感染预防与控制（IPC）工作至关重要。2026版指南要求医疗机构必须建立完善的鼠疫防控预案，并定期演练。（一）预检分诊与转运医疗机构应设立发热门诊，对所有发热患者进行预检分诊。对于疑似鼠疫患者，应立即采取隔离措施，并指定专人、专车转运至定点医疗机构。转运过程中，医护人员和司机必须做好二级以上防护。（二）隔离防护措施1.隔离病房要求：疑似和确诊病例应分开收治。肺鼠疫患者应收治在负压隔离病房，若条件不具备，应单间隔离并保持良好通风。病房门口设置隔离标识。2.个人防护装备（PPE）：接触腺鼠疫患者：穿戴工作服、隔离衣、医用防护口罩（N95及以上）、手套、鞋套。接触肺鼠疫或败血型鼠疫患者：在上述基础上，需增加正压头罩或全面型呼吸防护器，实施空气隔离。所有操作均应严格执行标准预防，并额外实施飞沫传播预防和接触传播预防。（三）消毒与灭菌1.环境消毒：患者居住的病房、转运车辆及可能污染的场所，必须进行严格的终末消毒。首选过氧乙酸或含氯消毒剂（如1000mg/L-2000mg/L的含氯消毒液）进行喷洒、擦拭或气溶胶喷雾。2.物品消毒：患者使用的诊疗器械、器具和物品，应专人专用，使用后进行高水平消毒或灭菌。重复使用的物品应先消毒后清洗，再灭菌。3.排泄物处理：患者的分泌物、排泄物（如痰液、尿液、粪便）应加入含氯消毒剂（如20000mg/L）搅拌作用2小时以上，方可倒入下水道。（四）尸体处理鼠疫患者死亡后，尸体应立即就近火化，不得移运。火化前必须对尸体口、鼻、耳、肛门等孔道用含氯消毒剂棉球堵塞，并用浸透消毒液的单包裹尸体。参与尸体处理的人员必须进行严格防护。九、预后与出院管理（一）预后鼠疫的预后与治疗是否及时、临床类型、菌株毒力及患者体质密切相关。腺鼠疫：若能早期、足量应用敏感抗生素，病死率已降至5%以下。若治疗不及时，可发展为肺鼠疫或败血型鼠疫，病死率急剧上升。肺鼠疫：病情凶险，若未治疗，病死率接近100%。经积极有效治疗，病死率可降至30%-50%。败血型鼠疫：病死率极高，即使经过治疗，病死率仍可达50%以上。影响预后的主要因素包括：就诊时间晚、年龄过大或过小、合并基础疾病（如糖尿病、心脏病）、出现严重并发症（如DIC、ARDS、MODS）。（二）出院标准2026版指南制定了严格的出院标准，以确保彻底阻断传播风险。1.腺鼠疫：体温恢复正常，全身中毒症状消失，淋巴结肿大基本消退或仅有残留硬结。2.肺鼠疫：体温恢复正常，临床症状消失，肺部影像学病变明显吸收好转。3.败血型鼠疫：体温恢复正常，全身中毒症状消失，血培养连续3次阴性。所有类型鼠疫患者，在达到上述临床标准后，还需满足实验室检测标准：连续3次（每次间隔24小时以上）从血液、痰液或咽拭子等标本中分离培养鼠疫杆菌均为阴性。对于肺鼠疫患者，痰