中国成人血脂异常防治指南(2025)血脂异常临床实践版

中国成人血脂异常防治指南(2025)血脂异常临床实践版一、流行病学现状与疾病负担概述随着我国社会经济的快速发展及人口老龄化进程的加剧，居民生活方式发生了深刻变化，以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病已成为我国居民的首位死亡原因。血脂异常作为ASCVD发生发展中最关键的致病性危险因素，其流行趋势日趋严峻。最新流行病学调查数据显示，我国成人血脂异常总体患病率高达35%以上，其中以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高或甘油三酯（TG）升高为主要特征。更为严峻的是，公众对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平，这直接导致了ASCVD发病率的持续攀升和医疗负担的加重。因此，基于最新的循证医学证据，制定符合我国国情的血脂异常防治临床实践指南，对于降低ASCVD疾病负担、提升国民健康水平具有极其重要的战略意义。二、血脂检测项目与临床解读规范准确的血脂检测是血脂异常筛查、诊断及疗效评估的基础。在临床实践中，医疗机构应规范开展血脂检测项目，并科学解读检测结果。1.基础血脂检测项目临床常规检测的基本项目应包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。其中，LDL-C是防治ASCVD的首要干预靶点。对于所有受检者，建议在采血前保持规律饮食和稳定体重至少一周，且需注意近期疾病（如急性冠脉综合征、卒中急性期、严重创伤等）及药物使用对血脂水平的影响。一般建议空腹采血，但若仅为筛查非空腹血脂也可作为参考，尤其在TG水平未明显升高时。2.扩展血脂检测项目对于心血管疾病高危人群或存在家族性高脂血症疑似病例，在基础检测之外，应增加载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）和脂蛋白的检测。ApoB反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的总数，其预测风险价值优于LDL-C。Lp(a)作为具有遗传特性的致动脉粥样硬化及血栓形成风险的独立危险因素，水平升高与早发冠心病及钙化性主动脉瓣狭窄密切相关，建议在一生中至少检测一次，特别是对于有早发心血管病家族史或Lp(a)水平升高者的一级亲属。3.血脂水平的合适范围与临床意义在临床解读时，需根据不同个体的心血管风险分层，结合血脂水平进行综合评估。虽然化验单上通常提供了参考范围，但对于ASCVD高危及超高危人群，其血脂控制目标远低于常规参考值的上限。血脂项目合适水平边缘升高升高降低TC(mmol/L)<5.25.2～6.2≥6.2-LDL-C(mmol/L)<3.43.4～4.1≥4.1-HDL-C(mmol/L)---<1.0非HDL-C(mmol/L)<4.14.1～4.9≥4.9-TG(mmol/L)<1.71.7～2.3≥2.3-三、总体心血管风险评估与分层策略血脂异常的治疗决策必须建立在个体总体心血管风险评估的基础之上。根据我国指南推荐，采用“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险分层，将人群分为低危、中危、高危和极高危（或超高危）。1.风险分层定义与标准临床医师需首先询问患者既往病史，结合体检结果进行初步判断。极高危人群：包括已诊断的ASCVD患者（如心肌梗死、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化疾病等）；以及存在多种高风险因素的患者（如LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L，或40岁以上糖尿病患者且伴1.5倍风险因素提升）。高危人群：包括严重的高胆固醇血症（LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L）；糖尿病患者（年龄≥40岁）；或高血压患者且伴有2个以上其他危险因素（如吸烟、低HDL-C、男性≥45岁或女性≥55岁、肥胖等）；或10年ASCVD发病风险≥10%。中危人群：10年ASCVD发病风险在5%至9%之间。低危人群：10年ASCVD发病风险<5%。2.风险评估工具的应用对于不属于上述极高危或高危类别的人群，应使用基于我国人群数据的“China-PAR”风险预测模型进行10年ASCVD发病风险评估。对于年龄在55岁以上的中低危人群，建议进一步评估余生风险，以识别可能从中长期干预中获益的个体。3.其他危险因素、靶器官损害及合并临床疾病的评估在风险评估中，除了传统的危险因素外，还需充分考虑家族史、肥胖、早发缺血性心血管病家族史、慢性肾脏病、踝肱指数（ABI）降低等增强危险因素。特别是对于糖尿病患者，无论其血脂水平如何，均应被视为ASCVD高危人群，若合并靶器官损害（如微量白蛋白尿）则直接列为极高危。四、血脂异常干预靶点与治疗目标设定降脂治疗的核心策略是“越低越好”，且首要干预靶点始终是LDL-C。近年来，随着大规模临床研究结果的公布，对于极高危人群，LDL-C的控制目标被进一步降低。1.首要干预靶点：LDL-C不同风险分层人群的LDL-C目标值如下表所示。治疗过程中，应首选他汀类药物，若不达标，可联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。风险等级LDL-C目标值(mmol/L)LDL-C较基线降低幅度低危<3.4-中危<2.6-高危<1.8≥50%极高危<1.4≥50%超高危（如复发性事件）<1.0≥50%2.次要干预靶点：非HDL-C与ApoB当TG水平正常或轻度升高时，非HDL-C和ApoB可作为次要干预靶点。非HDL-C代表所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇总量，其目标值通常为LDL-C目标值+0.8mmol/L。ApoB的目标值可参考非HDL-C目标值进行换算，通常高危人群ApoB<80mg/dL，极高危人群<65mg/dL。3.TG干预目标对于TG轻中度升高（1.7-5.6mmol/L）者，首要目标仍是控制LDL-C达标。对于TG重度升高（≥5.6mmol/L）者，为预防急性胰腺炎，首要目标是通过贝特类药物或高纯度Omega-3脂肪酸尽快降低TG水平，使其<5.6mmol/L。五、生活方式干预治疗的基础策略生活方式干预是血脂异常治疗的基础措施，且需贯穿于治疗的全过程。无论是否进行药物治疗，所有患者均应接受生活方式干预。1.饮食结构调整推荐采用地中海饮食模式或DASH（防治高血压饮食）模式。具体措施包括：限制饱和脂肪酸摄入：饱和脂肪酸供能比应小于总能量的7%，反式脂肪酸供能比应小于1%。减少动物脂肪（如肥肉、猪油）和加工肉类（如香肠、腊肉）的摄入。增加不饱和脂肪酸摄入：优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼类、亚麻籽油）及单不饱和脂肪酸（如橄榄油、茶油）。膳食纤维与植物固醇：每日摄入膳食纤维25-40g，多吃全谷物、蔬菜、水果。每日摄入植物固醇1.5-3.0g，有助于降低LDL-C。控制碳水化合物总量与质量：尤其是对于高甘油三酯血症患者，应严格控制精制碳水化合物（如白米饭、甜点、含糖饮料）的摄入，避免过量饮酒。2.运动与体重管理规律运动：建议每周进行4-7次、每次30-60分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑行），或每周累计150-300分钟的中等强度运动。同时，每周进行2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带）。维持健康体重：建议将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²之间。对于腹型肥胖患者（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm），应通过饮食控制和运动重点减少内脏脂肪。3.戒烟限酒吸烟不仅损伤血管内皮，还会降低HDL-C水平，因此必须彻底戒烟并避免二手烟环境。虽然少量饮酒可能升高HDL-C，但考虑到酒精对肝脏、血压及致癌风险的影响，不建议通过饮酒来调节血脂。对于高TG血症患者，必须严格戒酒。六、药物治疗方案与临床路径药物治疗是血脂异常达标的关键手段。临床医师应根据患者的风险分层、血脂水平及药物特点，制定个体化的药物治疗方案。1.他汀类药物（Statins）他汀类药物是降脂治疗的基石，能够有效降低LDL-C水平，并具有抗炎、稳定斑块等多效性。药物选择：常用药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀等。其中，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀属于强效他汀，降脂幅度大，适用于高危及极高危人群。剂量原则：建议起始使用中等强度他汀（如阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀5-10mg），根据治疗后4-6周的复查结果调整剂量。不推荐盲目使用大剂量他汀，以免增加肝毒性和肌病风险。注意事项：服药期间需关注肝功能（转氨酶）和肌酸激酶（CK）水平。若转氨酶升高超过正常上限3倍或CK升高超过正常上限5倍并伴有肌肉症状，应暂停用药。2.胆固醇吸收抑制剂依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收，单药使用降脂幅度约15%-20%。当他汀类药物单药治疗无法达标，或患者不能耐受他汀时，可联合使用依折麦布。他汀与依折麦布联合具有良好的协同作用，且不增加不良反应风险。3.前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9抑制剂PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）通过阻断LDL受体降解，显著降低循环中LDL-C水平，降幅可达50%-60%。适用人群：适用于极高危/超高危ASCVD患者，经他汀+依折麦布治疗后LDL-C仍不达标者；或家族性高胆固醇血症患者；或他汀不耐受患者。用法：通常为皮下注射，每2周或4周一次，依从性高。4.小干扰RNA药物英克司兰钠是针对PCSK9mRNA的小干扰RNA药物，通过RNA干扰机制沉默PCSK9蛋白合成。其特点是给药频率极低，初始注射后第3个月加强一针，此后每6个月注射一次，极大提高了长期治疗的依从性，适合长期降脂管理困难的患者。5.贝特类药物与高纯度Omega-3脂肪酸主要用于高甘油三酯血症的治疗。贝特类：如非诺贝特，主要用于TG≥5.6mmol/L的患者，以预防急性胰腺炎。与他汀联用时需警惕肌病风险，建议早晨服用贝特，晚上服用他汀。Omega-3：高纯度处方级Omega-3脂肪酸（二十碳五烯酸乙酯等）可用于降低重度高TG，与他汀联用可进一步降低残余心血管风险。七、特殊人群的血脂管理策略1.糖尿病患者糖尿病患者发生ASCVD的风险极高，属于高危人群。若伴有靶器官损害（如蛋白尿）或病程长（>10年），应视为极高危。对于年龄<40岁的年轻糖尿病患者，若LDL-C≥2.6mmol/L或存在多个危险因素，也应启动药物治疗。治疗目标通常为LDL-C<1.8mmol/L或<1.4mmol/L。2.高血压患者高血压合并血脂异常显著增加心血管事件风险。对于高血压患者，若伴有一个其他危险因素（如吸烟、低HDL-C、肥胖、早发CVD家族史等），即属于中危，需评估风险后决定是否启动药物治疗；若伴有≥2个危险因素，则属于高危，应立即启动降脂治疗。3.慢性肾脏病（CKD）患者CKD3-5期患者属于ASCVD高危人群，透析和肾移植患者属于极高危。CKD患者常伴有TG升高和HDL-C降低。他汀类药物在CKD早期（1-3期）无需调整剂量；在CKD4-5期阶段，建议使用经肝脏代谢较少的他汀（如氟伐他汀、匹伐他汀）或调整剂量，并密切监测不良反应。4.家族性高胆固醇血症（FH）FH是一种遗传性疾病，特征是LDL-C水平显著升高和早发ASCVD。对于纯合子或杂合子FH患者，通常需要联合治疗（大剂量他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂）。对于难治性FH，可考虑脂蛋白血浆置换。5.老年患者（≥75岁）对于高龄ASCVD患者，启动降脂治疗仍能获益，但需评估预期寿命、合并症及药物相互作用。建议起始使用小剂量或中等强度他汀，逐步调整剂量，密切监测肝肾功能和肌酸激酶。对于无ASCVD的高龄老年人，需谨慎评估风险获益比后再决定是否用药。八、治疗过程中的监测与随访管理血脂异常的管理是一个长期甚至终身的过程，规范的监测与随访是确保治疗有效性和安全性的关键。1.启动治疗前的基线评估在开始药物治疗前，应检测血脂四项、肝功能（ALT、AST）、肾功能及肌酸激酶（CK）。对于有肌肉症状或易患肌病因素（如高龄、体弱、多系统疾病、合用多种药物）的患者，基线CK检测尤为重要。2.治疗过程中的疗效监测首次随访：在启动药物或调整剂量后4-6周复查血脂及肝肾功能、CK。评估LDL-C是否达标，并检查有无不良反应。后续随访：若血脂达标且无不良反应，可改为每3-6个月复查一次。若血脂未达标，应在排除药物相互作用及饮食因素后，增加药物剂量或加用非他汀类药物。长期监测：对于长期服用降脂药物的患者，建议每年至少检测一次肝功能和CK。3.不良反应的识别与处理肝功能异常：若ALT/AST<3倍正常上限，可继续用药并观察；若≥3倍正常上限，应暂停用药，待恢复正常后再次尝试小剂量给药或换用其他药物。肌病：若患者出现肌肉酸痛、无力等症状，且CK≥5倍正常上限，应立即停药。若CK正常但症状严重，也可考虑暂停用药观察。横纹肌溶解症虽罕见，但后果严重，需高度重视。新发糖尿病：长期大剂量服用他汀可能轻度增加新发糖尿病风险，但其降低心血管事件的获益远大于风险，不应因此停用他汀，但需加强血糖监测。九、分级诊疗与医患协同管理模式为提高血脂异常的知晓率、治疗率和控制率，应建立完善的分级诊疗体系，强化基层医疗机构在慢病管理中的作用。1.社区健康管理与筛查社区卫生服务中心和乡镇卫生院应承担起首诊人群的血脂筛查工作，利用基本公共卫生服务项目，对35岁以上人群开展血脂检测。建立居民健康档案，对发现的血脂异常患者进行初步风险分层和生活方式指导。2.双向转诊机制转诊标准：基层医疗机构对于高危、极高危患者，以及疑难病例（如严重FH、难治性高脂血症、药物不耐受者），应转诊至上级医院心内科或内分泌科进行专科诊治。下转标准：上级医院将病情稳定、治疗方案明确的患者转回基层，由基