医学26年：尿路梗阻急诊处理 查房课件

1尿路梗阻急诊的基础认知演讲人2026-05-02

尿路梗阻急诊的基础认知01尿路梗阻急诊的规范处理策略02尿路梗阻急诊的临床评估与诊断03特殊人群尿路梗阻的急诊处理要点04目录

医学26年：尿路梗阻急诊处理查房课件各位泌尿外科、急诊外科的年轻医师，今天我们的晨间查房主题定为尿路梗阻急诊处理，我从医26年，接诊过超过300例急性尿路梗阻急诊患者，见过把右输尿管下段结石误诊为急性阑尾炎切除阑尾的教训，也见过前列腺增生尿潴留拖延3天引发尿源性脓毒症进ICU的病例，这个疾病是泌尿急诊最常见的病种之一，处理不及时轻则肾功能不可逆损伤，重则危及生命，今天我们就从基础到临床，逐层梳理规范的诊疗思路，帮助大家建立完整的临床思维。01ONE尿路梗阻急诊的基础认知

尿路梗阻急诊的基础认知要做好急诊处理，首先要明确疾病的定义与临床特点，我们从基础概念讲起。

1定义尿路梗阻是指从肾盂肾盏到尿道外口的任意尿路节段，因内源性或外源性病因导致管腔通畅性下降，尿液排出受阻；急诊就诊的尿路梗阻特指伴随急性发作的剧烈疼痛、肾功能急性损伤、或合并严重感染，需立即干预的梗阻性病变，和慢性无症状尿路梗阻的择期处理逻辑完全不同。

2急诊尿路梗阻的临床危害性我反复跟大家强调这个疾病的危险性，核心原因有两点：第一，急性梗阻会导致肾盂内压快速升高，肾实质受压灌注下降，动物实验证实，完全性上尿路梗阻持续4周，肾功能的损伤基本不可逆，即便后续解除梗阻也无法恢复，而2周内解除梗阻，肾功能恢复概率超过90%；第二，梗阻合并感染时，梗阻未解除的情况下尿液引流不畅，细菌毒素持续入血，感染无法得到有效控制，短时间内就会进展为尿源性脓毒症，目前国内尿源性脓毒症的病死率仍维持在15%~20%，上周我们ICU转出的那个72岁尿潴留合并脓毒症患者，就是家属拖延了3天才送医，差点救不过来，这个教训大家一定要记牢。

3急诊尿路梗阻的常见病因分类临床我们通常按梗阻部位分为两类，不同部位的病因谱差异很大：

3急诊尿路梗阻的常见病因分类3.1上尿路急性梗阻即输尿管及以上部位的梗阻，急诊约80%以上的病因为输尿管结石，其次是输尿管炎性狭窄急性水肿、肿瘤堵塞管腔、医源性输尿管误夹/结扎、腹膜后肿瘤/血肿/妊娠子宫外源性压迫，少见的还有肾下垂扭转、肾乳头坏死堵塞输尿管等。我早年碰到过一个19岁瘦长体型的大学生，剧烈运动后突发左侧腰痛，一开始按肾绞痛处理，镇痛无效后做CT才发现是肾蒂扭转合并梗阻，急诊手术才保住肾脏，这种少见病因也要警惕。

3急诊尿路梗阻的常见病因分类3.2下尿路急性梗阻即膀胱及尿道部位的梗阻，急诊最常见的病因是良性前列腺增生引发急性尿潴留，占下尿路梗阻急诊的70%以上，其次是尿道结石嵌顿、尿道狭窄、尿道断裂、神经源性膀胱急性失代偿、膀胱肿瘤堵塞膀胱颈口，另外外科术后阿片类镇痛药物、抗胆碱能药物诱发的急性尿潴留也非常常见，几乎每天急诊都能碰到。讲完基础的概念与病因分类，接下来我们进入第二个环节，急诊遇到疑似尿路梗阻的患者，该如何规范评估诊断，这是正确处理的前提。02ONE尿路梗阻急诊的临床评估与诊断

尿路梗阻急诊的临床评估与诊断急诊诊断最忌讳上来就开高端检查，我们要按照先病史查体、后辅助检查的顺序逐步推进，避免漏诊误诊。

1病史采集核心要点1.1疼痛特点的鉴别典型上尿路急性肾绞痛的特点是突发的肋脊角或腹部剧烈疼痛，呈阵发性加重，疼痛放射有规律：输尿管上段结石多放射至同侧下腹部、腹股沟，输尿管下段结石多放射至会阴部、同侧睾丸/阴唇，膀胱壁段结石会伴随明显的尿频、尿急、里急后重，很多右输尿管下段结石患者表现为右下腹疼痛伴恶心、白细胞升高，非常容易和急性阑尾炎混淆，我刚工作的时候就碰到过外院误诊切阑尾的病例，所以一定要问清楚疼痛放射方向，有没有血尿，这个鉴别点不能丢。

1病史采集核心要点1.2排尿情况的询问一定要问清楚发病以来的尿量变化，有没有尿量减少甚至完全无尿，双侧上尿路完全梗阻、孤立肾上尿路梗阻、下尿路完全梗阻都会出现无尿，属于危重症，必须优先处理。另外还要问既往有没有排尿费力、尿线变细的病史，帮助判断有没有前列腺增生、尿道狭窄等基础疾病。

1病史采集核心要点1.3诱因与既往史要问清楚发病前有没有剧烈运动、饮酒，饮酒后前列腺充血水肿诱发急性尿潴留非常常见；还要问既往有没有结石、前列腺增生、盆腔手术、放疗病史，有没有妊娠，有没有服用阿片类镇痛药、抗胆碱能药物等容易诱发尿潴留的药物，这些信息能帮我们快速锁定病因。

2体格检查核心要点2.1全身检查先看生命体征急诊首诊第一件事摸脉搏测体温血压，有发热、心动过速、血压下降的患者，提示梗阻合并感染脓毒症，属于极危重症，必须马上启动抢救流程，不要慢悠悠做其他检查。

2体格检查核心要点2.2专科查体不要漏关键步骤上尿路梗阻患者常规查肋脊点叩痛，绝大多数急性梗阻都有明显叩痛；下尿路梗阻患者一定要看耻骨上区有没有充盈的膀胱，叩诊有没有浊音，绝大多数急性尿潴留都能摸到膨大的膀胱；怀疑前列腺疾病或下尿路梗阻的患者，一定要做直肠指诊，不要偷懒，上周我一个急性尿潴留的老年患者，直肠指诊摸到质硬固定结节，后续穿刺确诊前列腺癌，这个信息对后续治疗非常重要。

3辅助检查的合理选择急诊辅助检查要选快速、准确、性价比高的，不要过度检查：

3辅助检查的合理选择3.1尿常规是最基础的检查，90%以上的结石性梗阻都存在镜下血尿，同时可以看白细胞有没有升高，提示合并感染。

3辅助检查的合理选择3.2泌尿系超声是首选筛查手段，无创快速，5分钟就能出结果，可以明确有没有肾盂扩张、输尿管扩张、膀胱残余尿，能发现大多数直径0.5cm以上的结石，缺点是受肠道气体干扰，小结石、中下段输尿管结石容易漏诊。

3辅助检查的合理选择3.3尿路平片（KUB）性价比很高，90%的尿路结石是阳性结石，可以明确结石的大小、位置，同时可以排除消化道穿孔等急腹症，适合初步筛查。

3辅助检查的合理选择3.4CT平扫目前急诊CT已经普及，对于超声、KUB诊断不明确的患者，CT平扫对尿路梗阻的诊断敏感度超过98%，可以发现阴性结石、小结石，还能明确有没有外源性压迫、腹膜后病变等特殊病因，我现在对于症状典型但超声阴性的患者，常规直接做CT平扫，避免漏诊。

3辅助检查的合理选择3.5肾功能检查所有急性尿路梗阻患者都要查肾功能，尤其是双侧梗阻、孤立肾梗阻，明确有没有氮质血症、急性肾衰竭，这个直接决定处理方案。完成规范的评估诊断，明确梗阻的部位、程度、病因以及有没有危及生命的并发症之后，接下来就是今天查房的核心内容：尿路梗阻的急诊处理策略。03ONE尿路梗阻急诊的规范处理策略

1急诊处理的总体原则我把急诊处理的核心原则总结为三句话，大家一定要记牢：第一，优先处理危及生命的并发症，合并脓毒症、急性无尿肾衰竭的患者，要边抗休克边准备引流，不要等所有检查结果都完善再处理；第二，急诊第一要务是引流减压，不管什么病因导致的急性梗阻，急诊先把尿液引出来，降低腔内压力，缓解症状、挽救肾功能、控制感染，原发病可以后续择期处理；第三，个体化选择引流方式，根据梗阻部位、患者身体状况选择最适合的方案，不要追求一步到位处理原发病。

2不同部位梗阻的针对性处理2.1.1单纯肾绞痛的初始镇痛处理没有合并感染、肾功能损伤的单纯肾绞痛，首先予镇痛解痉，目前国内外指南都推荐非甾体类抗炎药（NSAIDs）作为首选，我个人临床经验，双氯芬酸钠栓剂肛塞的效果比口服好，很多肾绞痛患者伴随恶心呕吐，口服药物吸收差，肛塞给药15分钟就能起效，不良反应也比阿片类轻；镇痛效果不佳的，再加用阿片类镇痛药，比如哌替啶肌注，同时配合山莨菪碱或者黄体酮松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。

2不同部位梗阻的针对性处理2.1.2紧急引流的指征把握不是所有肾绞痛都只需要镇痛排石，符合以下四种情况的必须紧急引流：①梗阻合并感染、出现发热；②双侧上尿路完全梗阻导致急性无尿肾衰竭；③孤立肾合并急性完全梗阻；④药物无法缓解的持续性疼痛，这四个指征是硬性要求，符合就尽早引流，不要拖延。

2不同部位梗阻的针对性处理2.1.3引流方式的选择目前常用的引流方式有两种：第一种是逆行输尿管双J管置入，是大多数上尿路梗阻的首选，微创，局麻就能完成，适合大多数输尿管结石、中下段梗阻，缺点是对于完全性梗阻导丝无法通过的病例，成功率会下降，合并肾盂积脓的患者，置管后要保持尿管引流通畅，避免膀胱尿液返流加重感染；第二种是经皮肾穿刺造瘘术（PCN），适合导丝无法通过的完全性梗阻、肾盂积脓、高位上尿路梗阻、全身情况差不能耐受逆行操作的患者，我之前处理过一个肾盂积脓的患者，脓苔稠厚，逆行置管引流不通，做了经皮肾穿刺引流出300ml脓液，当天体温就降到正常，引流效果非常确切。

2不同部位梗阻的针对性处理2.2.1急性尿潴留的初始处理急性尿潴留首选经尿道导尿术，这里我要强调一个非常重要的细节：对于膀胱极度充盈、潴留尿量超过1000ml的患者，不要一次性把尿液完全放干净，放尿500ml后夹闭尿管，30分钟后再缓慢放出剩余尿液，我刚工作的时候吃过这个亏，一个潴留1500ml尿液的老年患者，一次性放完尿，患者立刻出现低血压、大汗，还出现了膀胱出血，后续观察了3天才好转，这个细节绝对不能忽略。

2不同部位梗阻的针对性处理2.2.2导尿失败的处理导尿失败多见于严重前列腺增生、尿道狭窄、尿道断裂的患者，这个时候不要反复试插，反复试插会造成尿道黏膜损伤、出血，甚至形成假道，首选局麻下耻骨上膀胱穿刺造瘘，几分钟就能完成，引流效果确切，没有条件做造瘘的急诊，也可以先用粗针头做耻骨上穿刺临时引流，挽救肾功能后再转上级处理。3.2.2.3特殊病因的处理：尿道结石嵌顿导致的前尿道梗阻，如果结石位于前尿道能从体外摸到，可以尝试用止血钳从尿道外口取出，不要强行推回膀胱；后尿道结石可以推回膀胱后再处理，或者造瘘后择期取石。药物诱发的急性尿潴留，大多导尿后1~2天，药物代谢后就能恢复自行排尿，不需要长期带管。

3梗阻合并并发症的急诊处理3.1梗阻合并肾盂积脓/尿源性脓毒症这是尿路梗阻急诊最凶险的并发症，处理的核心原则是：第一，立即液体复苏，留取血培养后尽早用广谱强效抗生素；第二，12小时内必须紧急引流减压，绝对不能等感染控制再引流，梗阻不解除，感染永远控制不住，之前有家属犹豫签字延迟引流，结果患者24小时内进展为多器官功能衰竭，这个教训大家一定要记牢。

3梗阻合并并发症的急诊处理3.2急性梗阻性肾衰竭双侧或孤立肾梗阻导致的急性肾衰竭，急诊引流是第一要务，合并高钾血症的，先予药物降钾，严重的可以临时透析过渡，大多数患者引流后1~2周肾功能就能逐渐恢复，后续再择期处理原发病即可。讲完一般人群的处理，临床中还有一部分特殊人群，他们的处理有特殊要点，我们也需要掌握。04ONE特殊人群尿路梗阻的急诊处理要点

1妊娠合并急性尿路梗阻妊娠中后期子宫增大压迫输尿管，非常容易合并肾积水、结石梗阻，处理要注意两点：第一，尽量避免CT等有辐射的检查，首选超声诊断；第二，首选逆行双J管置入引流，产后再处理原发病，避免有创操作对胎儿的影响，镇痛首选对乙酰氨基酚，孕晚期避免用非甾体类抗炎药，避免影响胎儿发育。

2老年体弱合并基础疾病的尿路梗阻很多高龄患者合并严重心肺基础疾病，不能耐受长时间操作，处理原则是简单有效，急性尿潴留导尿失败的，优先做局麻下耻骨上膀胱穿刺造瘘，不要强行追求一期处理原发病，先解决梗阻，改善全身情况后再评估择期手术，长期抗凝治疗的患者，操作前要评估出血风险，术后密切观察引流情况。

3儿童急性尿路梗阻儿童急性梗阻多继发于先天性肾盂输尿管连接部狭窄、结石，操作要注意轻