医学26年：重症哮喘诊疗进展 查房课件

1重症哮喘的基础认知与流行病学变迁演讲人2026-05-06

重症哮喘的基础认知与流行病学变迁01重症哮喘诊疗策略的迭代与优化02重症哮喘病理生理机制的研究进展03重症哮喘的围管理与长期预后04目录

医学26年：重症哮喘诊疗进展查房课件作为一名在呼吸重症领域深耕26年的临床医师，我亲历了重症哮喘诊疗从经验驱动到精准化、个体化的蜕变。从刚入行时面对难治性病例的手足无措，到如今依托多学科协作与新型诊疗技术挽救更多患者，这段历程让我对重症哮喘的认知不断更新。今天我将结合自己的临床实践与最新指南进展，为大家系统梳理重症哮喘诊疗的核心进展。01ONE重症哮喘的基础认知与流行病学变迁

1重症哮喘的定义与分型1.1传统临床定义与分型1990年全球哮喘防治创议（GINA）首次明确重症哮喘的概念：指需要使用高剂量吸入糖皮质激素（ICS）联合长效β₂受体激动剂（LABA），或全身用糖皮质激素维持治疗，才能达到部分控制，甚至即使在上述治疗下仍无法控制的哮喘。早年我们对重症哮喘的分型多基于临床症状，分为急性发作期重症哮喘、慢性难治性重症哮喘两类，但这种分型仅停留在表面，无法指导精准治疗。我刚工作时，曾将1例以呼吸困难为主要表现的声带功能障碍患者误诊为重症哮喘，按常规方案治疗无效，后来通过支气管镜检查才明确诊断，这也让我意识到早期精准分型的重要性。

1重症哮喘的定义与分型1.2现代指南更新的分型标准2023版GINA指南将重症哮喘更新为：在确诊哮喘的基础上，尽管使用了高剂量ICS+LABA，或联合其他控制药物（如长效抗胆碱能药物、全身用糖皮质激素），仍未达到哮喘控制，或需要上述高剂量药物才能维持控制的哮喘。同时指南首次明确了基于炎症表型的分型，将重症哮喘分为2型（T2-high）和非2型（T2-low）两大类，为后续靶向治疗提供了明确依据。

2流行病学特征与临床负担2.1全球与国内发病概况根据2022年《柳叶刀呼吸医学》发布的全球哮喘负担报告，全球约有3.39亿哮喘患者，其中5%-10%为重症哮喘，而重症哮喘患者的医疗花费占哮喘总花费的60%以上。国内最新流调数据显示，我国哮喘患者约为4570万，重症哮喘占比约为7.2%，且近年来发病率呈逐年上升趋势，这与空气污染、过敏原暴露增加、患者依从性差等因素密切相关。

2流行病学特征与临床负担2.2我院近26年收治病例的临床变迁我所在的医院作为区域呼吸重症中心，2000年全年收治重症哮喘患者仅11例，其中难治性病例占比27.3%；到2023年全年收治重症哮喘患者达42例，难治性病例占比升至45.2%。值得注意的是，近年收治的患者中，合并肥胖、过敏性鼻炎、胃食管反流病的比例明显升高，这些合并症已成为影响重症哮喘控制的重要危险因素。02ONE重症哮喘病理生理机制的研究进展

1传统病理生理认知：气道痉挛与炎症过载早年我们对重症哮喘的病理生理理解较为单一，认为其核心机制是气道平滑肌痉挛、气道黏膜水肿与黏液栓形成，导致气道阻力急剧升高，出现严重呼吸困难。当时的治疗也主要围绕舒张气道平滑肌、减轻炎症展开，但这种思路无法解释部分患者对常规治疗无效的情况。2008年我接诊的1例58岁男性患者，尽管使用了大剂量甲泼尼龙联合沙丁胺醇泵入，仍出现了严重的二氧化碳潴留，最终需要气管插管，事后回顾发现该患者存在明显的嗜酸性粒细胞浸润，属于2型炎症驱动的重症哮喘，这让我开始关注炎症分型的差异。

2现代炎症表型与内型分型2.12型炎症表型（T2-high）该表型是目前研究最为深入的重症哮喘亚型，约占重症哮喘患者的50%-60%，其核心机制是由IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子介导的2型气道炎症，表现为外周血嗜酸性粒细胞升高、呼出气一氧化氮（FeNO）升高、血清总IgE升高等。这类患者对糖皮质激素治疗相对敏感，也是目前靶向治疗的主要人群。

2现代炎症表型与内型分型2.2非2型炎症表型（T2-low）该表型约占重症哮喘患者的30%-40%，其炎症机制与吸烟、肥胖、细菌感染等相关，表现为外周血中性粒细胞升高、FeNO正常或轻度升高、糖皮质激素治疗反应较差。这类患者的治疗一直是临床难点，近年研究发现部分患者存在气道上皮屏障功能受损、神经源性炎症等机制，为后续治疗提供了新方向。

3新型生物标志物的临床价值3.1外周血嗜酸性粒细胞计数外周血嗜酸性粒细胞计数是目前临床最常用的炎症标志物，当计数>300个/μL时，提示患者存在2型炎症，对糖皮质激素和抗IL-5治疗反应良好。我科室近年的统计数据显示，外周血嗜酸性粒细胞>300个/μL的重症哮喘患者，使用抗IL-5治疗后急性加重次数平均减少72%。

3新型生物标志物的临床价值3.2呼出气一氧化氮（FeNO）FeNO是反映气道2型炎症的无创标志物，当FeNO>50ppb时，提示气道存在明显的嗜酸性粒细胞炎症，可指导ICS的剂量调整。2019年我接诊的1例32岁女性患者，规律使用高剂量ICS+LABA仍频繁急性加重，检测FeNO达68ppb，调整治疗方案加用抗IL-4Rα单抗后，3个月后FeNO降至22ppb，哮喘控制情况明显改善。

3新型生物标志物的临床价值3.3血清总IgE与特异性IgE血清总IgE升高是过敏性哮喘的重要标志物，对于IgE>100IU/ml的患者，抗IgE治疗可有效减少急性加重次数。需要注意的是，特异性IgE检测可明确过敏原暴露情况，为患者的环境控制提供依据。

3新型生物标志物的临床价值3.4其他新型标志物近年研究发现，血清CRP、IL-6、骨膜蛋白等标志物也可用于评估重症哮喘的炎症状态，其中骨膜蛋白作为T2炎症的特异性标志物，可用于预测抗IL-13治疗的疗效，但目前尚未在临床广泛应用。03ONE重症哮喘诊疗策略的迭代与优化

1重症哮喘的规范化诊断流程1.1第一步：排除类似疾病的鉴别诊断重症哮喘的误诊率较高，早期鉴别诊断至关重要。我们需要排除慢性阻塞性肺疾病急性加重、声带功能障碍、上气道阻塞、囊性纤维化等类似疾病。2015年我曾接诊1例62岁男性患者，因呼吸困难反复住院，最初诊断为重症哮喘，但经支气管镜检查发现气管内有新生物，病理证实为腺样囊性癌，这一案例让我深刻意识到鉴别诊断的重要性。

1重症哮喘的规范化诊断流程1.2第二步：病情严重程度评估住院期间我们通常通过血气分析、肺功能、胸部CT等检查评估病情严重程度。急性发作期重症哮喘患者若出现PaCO₂>45mmHg、意识改变、血流动力学不稳定，则提示为危及生命的重症哮喘，需要立即启动呼吸支持治疗。胸部CT检查可发现气道黏液栓、肺气肿、肺不张等并发症，为治疗方案调整提供依据。

1重症哮喘的规范化诊断流程1.3第三步：表型与内型分型识别通过检测外周血嗜酸性粒细胞计数、FeNO、血清总IgE等标志物，明确患者的炎症表型，为后续靶向治疗提供依据。对于疑似T2-low表型的患者，还需进一步检测中性粒细胞计数、痰培养等，排除细菌感染等因素。

2基础治疗方案的优化2.1糖皮质激素的个体化使用糖皮质激素是重症哮喘治疗的基石，但早年我们常使用大剂量全身用糖皮质激素，导致患者出现严重的副作用，如低钾血症、血糖升高、骨质疏松等。近年研究证实，对于急性发作期重症哮喘患者，静脉用甲泼尼龙40-80mg/次，每6-8小时1次即可达到良好的抗炎效果，且副作用明显减少。对于慢性难治性重症哮喘患者，可采用低剂量长期口服糖皮质激素联合吸入治疗，同时补充钙剂和维生素D预防骨质疏松。

2基础治疗方案的优化2.2支气管扩张剂的规范应用短效β₂受体激动剂（SABA）是缓解重症哮喘急性发作的首选药物，但过度使用可导致骨骼肌震颤、低钾血症等不良反应。我们通常采用雾化吸入的方式给药，每次2.5-5mg，每20分钟1次，连续3次后改为每4-6小时1次。对于常规治疗无效的患者，可联合使用长效抗胆碱能药物（LAMA），如噻托溴铵，以增强气道舒张效果。

2基础治疗方案的优化2.3并发症的早期防治重症哮喘患者常合并低钾血症、呼吸衰竭、肺不张等并发症，需要早期防治。比如，长期使用β₂受体激动剂的患者需监测血钾水平，必要时补充钾剂；合并胃食管反流病的患者需使用质子泵抑制剂，减少胃酸反流对气道的刺激。

3新型生物靶向治疗的临床应用3.1抗IgE治疗（奥马珠单抗）奥马珠单抗是首个获批用于重症哮喘治疗的靶向药物，适用于IgE>100IU/ml且合并过敏原暴露的T2-high重症哮喘患者。2020年我接诊的1例56岁女性患者，哮喘病史20年，每年急性加重5-6次，每次都需要住院治疗，检测血清总IgE达720IU/ml，使用奥马珠单抗治疗后，1年内急性加重次数降至1次，肺功能FEV₁占预计值百分比从58%升至76%。3.3.2抗IL-5/IL-5R治疗（美泊利单抗、雷利珠单抗）这类药物适用于外周血嗜酸性粒细胞>300个/μL的T2-high重症哮喘患者，可有效减少嗜酸性粒细胞浸润，减轻气道炎症。2022年我科室收治的1例48岁男性患者，外周血嗜酸性粒细胞计数达420个/μL，使用美泊利单抗治疗后，3个月后嗜酸性粒细胞计数降至85个/μL，哮喘控制问卷（ACQ）评分从2.8降至1.1。

3新型生物靶向治疗的临床应用3.3抗IL-4Rα治疗（度普利尤单抗）度普利尤单抗可同时阻断IL-4和IL-13的信号通路，适用于合并特应性皮炎、过敏性鼻炎的T2-high重症哮喘患者。2021年我接诊的1例35岁女性患者，合并严重过敏性鼻炎和特应性皮炎，使用度普利尤单抗治疗后，哮喘、鼻炎和皮炎的症状均得到明显改善，ACQ评分从3.2降至0.9。

3新型生物靶向治疗的临床应用3.4其他靶向药物的研究进展目前抗IL-13治疗（如特瑞普利单抗）、抗TSLP治疗（如tezepelumab）等新型靶向药物已进入临床三期试验，初步研究结果显示其对T2-high和T2-low重症哮喘患者均有一定的治疗效果，有望为更多患者带来福音。

4呼吸支持技术的进阶应用4.1无创通气的指征与实施要点对于急性发作期重症哮喘患者，若出现PaCO₂升高、呼吸肌疲劳，但尚未出现意识改变，可采用无创正压通气（NIPPV）治疗。我们通常采用压力支持通气（PSV）模式，吸气压力设置为10-15cmH₂O，呼气压力设置为5-8cmH₂O，同时联合使用支气管扩张剂和糖皮质激素，可有效减少气管插管的概率。2018年我科室收治的1例60岁男性患者，因重症哮喘急性加重入院，PaCO₂达58mmHg，使用NIPPV治疗2小时后PaCO₂降至42mmHg，避免了气管插管。

4呼吸支持技术的进阶应用4.2有创通气的肺保护性策略对于出现意识改变、血流动力学不稳定、PaCO₂进行性升高的患者，需及时行气管插管有创通气。近年我们采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6-8ml/kg理想体重，平台压限制在30cmH₂O以下，同时采用俯卧位通气、肺复张等技术，可有效减少呼吸机相关性肺损伤的发生。2019年我科室成功救治1例出现气压伤的重症哮喘患者，通过调整通气参数和采用俯卧位通气，患者最终康复出院。

4呼吸支持技术的进阶应用4.3ECMO在难治性重症哮喘中的应用对于常规呼吸支持治疗无效的难治性重症哮喘患者，体外膜肺氧合（ECMO）可提供有效的呼吸和循环支持，为患者争取治疗时间。2022年我科室收治1例28岁女性患者，因重症哮喘急性加重出现严重呼吸衰竭，常规有创通气无法维持血氧饱和度，使用VA-ECMO治疗7天后，患者肺部功能恢复，成功脱机出院，这也是我科室首例成功使用ECMO救治的重症哮喘患者。

5难治性重症哮喘的特殊治疗手段5.1支气管热成形术支气管热成形术是通过支气管镜将射频能量传递到气道平滑肌，减少气道平滑肌的数量，从而降低气道高反应性。该技术适用于经过规范药物治疗仍无法控制的重症哮喘患者，尤其是合并气道平滑肌增厚的患者。2020年我科室为1例52岁男性患者实施了支气管热成形术，术后6个月患者的ACQ评分从2.9降至1.2，急性加重次数明显减少。

5难治性重症哮喘的特殊治疗手段5.2其他新兴治疗技术近年经支气管镜气道内支架、干细胞治疗、基因治疗等新兴技术也在重症哮喘领域开展了临床研究，其中间充质干细胞治疗可通过调节免疫功能减轻气道炎症，初步研究结果显示其对T2-low表型的重症哮喘患者有一定的治疗效果，但目前尚未广泛应用于临床。04ONE重症哮喘的围管理与长期预后

1住院期间的精细化管理1.1血流动力学与呼吸力学监测住院期间我们需持续监测患者的心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率等生命体征，同时通过有创动脉血压监测、脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）等技术评估患者的血流动力学状态。对于使用有创通气的患者，需监测气道压力、潮气量、平台压等呼吸力学参数，及时调整通气参数。

1住院期间的精细化管理1.2多器官功能支持与保护重症哮喘患者可出现多器官功能损伤，如急性肾损伤、肝功能异常、心肌损伤等，我们需采取相应的支持治疗措施，如维持水电解质平衡、保护肾功能、营养支持等，确保患者的多器官功能稳定。

2出院后的慢病管理与患者教育2.1长期用药依从性的提升很多重症哮喘患者出院后因症状缓解而自行停药，导致急性加重反复发作。我们需向患者详细讲解长期规范用药的重要性，同时采用手机APP、微信公众号等方式提醒患者按时服药。2017年我科室建立了重症哮喘患者随访档案，通过定期电话随访提醒患者用药，患者的用药依从性从62%提升至89%。

2出院后的慢病管理与患者教育2.2哮喘自我管理的培训我们需向患者培训峰流速仪的使