慢性病管理满意度调查问卷

慢性病管理满意度调查问卷尊敬的先生/女士：您好！为了更好地了解慢性病管理服务的质量和效果，提高服务水平，我们特开展此次问卷调查。您的反馈对我们至关重要，请您根据实际情况填写这份问卷。本问卷采用匿名方式，所有信息将严格保密，请您放心作答。感谢您的支持与配合！一、个人基本信息1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.30岁以下B.3140岁C.4150岁D.5160岁E.60岁以上3.您的文化程度：A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上4.您的职业：A.公务员/事业单位人员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.退休人员F.其他（请注明）__________5.您的居住地：A.城市B.乡镇C.农村6.您是否有医保：A.城镇职工医保B.城乡居民医保C.商业医保D.无医保二、慢性病相关信息1.您被诊断患有以下哪些慢性病（可多选）：A.高血压B.糖尿病C.冠心病D.慢性阻塞性肺疾病（COPD）E.脑血管疾病（如脑梗死、脑出血等）F.其他（请注明）__________2.您患慢性病的时长：A.1年以内B.13年C.35年D.5年以上3.您是否同时患有多种慢性病：A.是B.否4.您的慢性病病情控制情况：A.控制良好，无明显症状B.基本控制，偶尔有轻微症状C.控制一般，时有症状发作D.控制不佳，症状频繁发作三、慢性病管理服务接触情况1.您目前接受的慢性病管理服务来源（可多选）：A.社区卫生服务中心/乡镇卫生院B.二级及以上医院C.私人诊所D.线上健康管理平台E.其他（请注明）__________2.您接受慢性病管理服务的频率：A.每周1次及以上B.每半月1次C.每月1次D.每季度1次E.半年1次F.一年1次G.很少或几乎不接受服务3.您与提供慢性病管理服务的医生/护士接触的方式（可多选）：A.面对面就诊B.电话沟通C.微信/短信沟通D.线上视频问诊E.其他（请注明）__________四、对慢性病管理服务内容的满意度1.健康评估方面医生/护士是否为您进行全面的健康评估（包括身体检查、病史询问等）：A.每次都进行B.经常进行C.偶尔进行D.几乎不进行您对健康评估的准确性和全面性的满意度：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意2.疾病知识教育方面医生/护士是否向您提供慢性病相关的知识教育（如疾病病因、症状、治疗方法、饮食运动注意事项等）：A.每次就诊都提供B.经常提供C.偶尔提供D.几乎不提供您对疾病知识教育的内容实用性和易懂性的满意度：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意3.用药指导方面医生/护士是否为您详细讲解药物的使用方法、剂量、注意事项等：A.每次都详细讲解B.经常讲解C.偶尔讲解D.几乎不讲解您对用药指导的清晰程度和有效性的满意度：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意4.生活方式干预方面医生/护士是否根据您的情况提供饮食、运动、戒烟限酒等生活方式干预建议：A.每次都提供B.经常提供C.偶尔提供D.几乎不提供您对生活方式干预建议的可行性和针对性的满意度：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意5.病情监测与随访方面医生/护士是否定期对您的病情进行监测（如血压、血糖等指标的测量）和随访：A.严格按照规定定期监测和随访B.基本能定期进行，但偶尔有延迟C.随访不规律，经常延迟D.很少或几乎不进行监测和随访您对病情监测与随访的及时性和有效性的满意度：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意五、对慢性病管理服务人员的满意度1.服务态度方面医生/护士在服务过程中是否态度和蔼、耐心倾听您的问题和需求：A.总是如此B.经常如此C.偶尔如此D.很少如此您对服务人员服务态度的满意度：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意2.专业水平方面您认为医生/护士的专业知识和技能是否能够满足您的慢性病管理需求：A.完全能够满足B.基本能够满足C.部分能够满足D.难以满足您对服务人员专业水平的满意度：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意3.沟通能力方面医生/护士是否能够清晰、准确地向您解释病情和治疗方案：A.总是能够清晰解释B.经常能够清晰解释C.偶尔能够清晰解释D.很少能够清晰解释您对服务人员沟通能力的满意度：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意六、对慢性病管理服务环境与流程的满意度1.服务环境方面您对提供慢性病管理服务的场所（如社区卫生服务中心、医院等）的卫生状况的满意度：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您对服务场所的设施设备（如检查仪器、候诊座椅等）的齐全程度和可用性的满意度：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意2.服务流程方面您在接受慢性病管理服务时，挂号、就诊、检查、取药等流程是否便捷：A.非常便捷B.便捷C.一般D.不便捷E.非常不便捷您对服务流程的优化建议（可多选）：A.增加挂号渠道B.缩短排队等待时间C.简化检查流程D.提供更清晰的指引标识E.其他（请注明）__________七、对慢性病管理服务费用的满意度1.您对目前慢性病管理服务的收费标准的看法：A.收费合理B.收费偏高C.收费偏低D.不清楚2.医保报销政策对您接受慢性病管理服务的影响：A.报销比例高，减轻了经济负担B.报销比例一般，有一定帮助C.报销比例低，经济负担仍然较重D.不清楚医保报销政策3.您是否愿意为更好的慢性病管理服务支付额外费用：A.非常愿意B.愿意C.不确定D.不愿意E.非常不愿意八、综合评价与建议1.总体而言，您对目前接受的慢性病管理服务的满意度：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意2.您认为目前慢性病管理服务存在的主要问题（可多选）：A.服务人员数量不足B.服务人员专业水平有待提高C.服务内容不够全面D.服务流程繁琐E.服务费用过高F.医保报销政策不完善G.缺乏个性化服务H.其他（请注明）__________3.您对改善慢性病管理服务有哪些建议：_______________________________________________________________________________________________________________________