急诊心血管疾病救治中国指南（2026 版）

急诊心血管疾病救治中国指南（2026版）第一章急诊心血管救治体系总体架构与建设标准急诊心血管疾病的救治不仅仅是单一医疗技术的应用，而是一个涉及院前急救、院内急诊、重症监护及多学科协作的系统工程。2026版指南强调建立“全域覆盖、全员参与、全程管理”的区域协同救治网络。各级医疗机构应依据自身服务能力，明确在分级诊疗体系中的定位，形成无缝衔接的救治链条。在体系建设层面，指南要求所有二级及以上医院必须标准建设胸痛中心，并逐步向心衰中心、房颤中心等综合心血管急救中心延伸。核心在于打破学科壁垒，实现急诊科、心内科、影像科、检验科及麻醉科的信息共享与流程融合。院前急救系统（120）与院内急诊需建立“一键启动”机制，在转运即将完成前即启动导管室或相关救治单元，确保“进门-溶栓”（D2N）或“进门-球囊扩张”（D2B）时间的极致压缩。信息化建设是2026版指南的亮点。指南鼓励利用人工智能（AI）辅助诊断系统，在救护车阶段即可完成心电图的实时传输与初步判读，由专家团队远程指导现场抢救。同时，建立区域心血管疾病大数据平台，对救治流程中的关键节点进行质控，实现从患者发病、转运、诊疗到出院随访的全闭环数据管理，以持续改进医疗质量。第二章快速评估、分诊与危险分层急诊心血管疾病患者起病急、变化快，初诊时的快速评估与准确分诊是决定预后的关键。指南要求急诊分诊护士必须在患者到达的第一时间完成生命体征测量，包括血压、心率、血氧饱和度及呼吸频率，并立即进行12导联心电图检查（必要时加做右室及后壁导联），目标时间控制在10分钟内。对于胸痛患者，应采用“胸痛分诊流程图”进行快速筛查。结合疼痛性质、持续时间、诱发缓解因素及伴随症状，初步区分高危胸痛（如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞）与低危胸痛（如肋软骨炎、胃食管反流）。对于生命体征不稳定的患者，应立即送入抢救室（红区），启动“先救治后付费”的绿色通道模式。危险分层是指导治疗策略选择的核心依据。对于急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，需依据TIMI评分、GRACE评分或CRUSADE评分进行风险分层。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的检测需遵循“0/1小时”或“0/2小时”快速诊断与排除方案。指南特别强调，对于临床高度怀疑但初次肌钙蛋白阴性的患者，需在观察期内动态复查，并结合临床判断，避免漏诊。评估指标高危特征（需立即干预）中危特征（需密切监测）低危特征（可门诊随访）生命体征SBP<90mmHg，HR>100bpm或<50bpm，SpO2<90%SBP90-100mmHg，HR50-100bpmSBP>100mmHg，HR60-90bpm心电图ST段抬高/压低，新发LBBB，持续室速/室颤T波倒置，非特异性ST-T改变正常或无动态变化肌钙蛋白显著升高（>正常值上限5倍）或动态变化轻度升高或正常正常胸痛特征持续性（>20分钟），休息不缓解，伴大汗阵发性，劳累诱发，休息可缓解点刺痛，与体位或呼吸相关第三章急性冠脉综合征（ACS）救治策略3.1ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗STEMI救治的核心是尽早、完全、持久地开通梗死相关血管，恢复心肌灌注。指南明确指出，对于发病12小时内的STEMI患者，若有具备PCI能力的医院，应在首次医疗接触（FMC）后120分钟内完成直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）。若预计FMC至导丝通过病变血管的时间超过120分钟，且无溶栓禁忌症，应在FMC后30分钟内开始溶栓治疗。在PPCI操作细节上，指南推荐优先选择经桡动脉入路以减少出血并发症。对于血栓负荷重的病变，建议应用血栓抽吸术；对于无复流现象，可给予冠脉内注射血管扩张剂（如硝普钠、腺苷或维拉帕米）。直接PCI期间抗栓治疗推荐强效P2Y12受体抑制剂（如替格瑞洛），负荷剂量应在确诊后尽早给予，最好在导管室前完成。对于心源性休克患者，无论发病时间长短，均应建议紧急行血运重建。若药物治疗无法维持血流动力学稳定，应尽早植入机械循环辅助装置，如主动脉内球囊反搏（IABP）或Impella、VA-ECMO等，为PCI争取时间并改善患者预后。3.2非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）介入时机NSTE-ACS的救治策略需基于危险分层。极高危患者（如血流动力学不稳定、心源性休克、顽固性心绞痛、危及生命的室性心律失常）应立即行紧急侵入性策略（<2小时）。高危患者（如肌钙蛋白动态升高、ST段或T波动态改变、糖尿病、肾功能不全、GRACE评分>140）推荐早期侵入性策略（<24小时）。中低危患者可先行无创评估（如运动负荷试验、CTA），根据结果决定是否行侵入性检查。药物治疗方面，双联抗血小板治疗（DAPT）是基石，除非有高出血风险，否则所有NSTE-ACS患者均应立即给予阿司匹林和P2Y12受体抑制剂。抗凝治疗推荐在诊断明确后立即开始，依据缺血与出血风险选择普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠。第四章急性心力衰竭（AHF）的规范化诊疗急性心力衰竭是急诊常见危重症，2026版指南推荐采用“三步走”策略：初始评估与稳定、特异性治疗、后续转归管理。4.1临床分型与处理原则根据“湿/干”和“暖/冷”的临床分类，将AHF分为四种类型：1.“暖湿”型（充血为主）：最常见，表现为肢体温暖、肺部淤血。治疗以静脉利尿剂、血管扩张剂为主，减轻容量负荷。2.“冷湿”型（充血+低灌注）：表现为肢体湿冷、低血压、肺部淤血。治疗需在扩容基础上谨慎使用正性肌力药物或血管收缩药物，必要时使用机械辅助。3.“干冷”型（低灌注为主）：表现为低血压、无肺部淤血。治疗需适当扩容，若无效则使用正性肌力药物。4.“干暖”型（代偿期）：低风险，一般处理即可。4.2药物治疗进展利尿剂是缓解呼吸困难症状的关键，首选袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米），建议早期静脉给药，必要时持续输注。血管扩张剂（如硝酸酯类、硝普钠、重组人利钠肽）可用于收缩压≥110mmHg的患者，以降低左室充盈压和后负荷。对于收缩压<90mmHg的患者，禁用血管扩张剂。正性肌力药物（如多巴酚丁胺、多巴胺、米力农、左西孟旦）仅用于伴有低心排血量、组织低灌注的患者，因可能增加心肌耗氧量和心律失常风险，不建议长期使用。新型药物如SGLT2抑制剂和ARNI（沙库巴曲缬沙坦）在AHF中的早期启动时机也得到了指南的推荐，认为其有助于缩短住院时间并改善远期预后。药物类别推荐药物适应症剂量与用法建议注意事项利尿剂呋塞米、托拉塞米“暖湿”型及“冷湿”型静脉推注20-40mg，无效可加倍；或持续泵入监测电解质、尿量，避免过度利尿导致低灌注血管扩张剂硝酸甘油、重组人利钠肽SBP≥110mmHg硝酸甘油起始5-10ug/min泵入，根据血压调整避免用于梗阻性肥厚型心肌病、严重二尖瓣/主动脉瓣狭窄正性肌力药多巴酚丁胺、左西孟旦“干冷”型或“冷湿”型伴低灌注多巴酚丁胺2-5ug/kg/min；左西孟旦负荷后泵入监测心律失常，低血压时慎用血管收缩剂去甲肾上腺素严重低血压（SBP<90mmHg）起始0.05-0.1ug/kg/min，维持MAP>65mmHg目标是维持灌注压，避免长时间大剂量使用第五章心脏骤停与心肺复苏（CPR）及复苏后管理5.1基础与高级生命支持2026版指南再次强调高质量心肺复苏的重要性。对于成人患者，按压深度应保持在5-6厘米，频率100-120次/分，每次按压后胸廓需充分回弹，并尽量减少按压中断时间（中断时间<10秒）。救援人员应每2分钟轮换按压者以保证质量。在除颤方面，指南推荐对于可除颤心律（室颤、无脉性室速），应立即进行除颤，能量首选双向波200J（或根据设备说明书设定）。若除颤无效，应继续CPR并给予血管活性药物（肾上腺素1mg静注，每3-5分钟一次）和抗心律失常药物（胺碘酮300mg静注）。5.2气道管理与通气在高级生命支持中，气道管理的时机取决于救援人员的技能水平。对于经验丰富的救援人员，可尽早使用声门上气道或气管插管。但指南强调，气管插管不应以中断胸外按压为代价。通气频率应控制在10次/分（已建立高级气道后），避免过度通气导致胸内压升高而影响静脉回流和心排血量。5.3目标温度管理（TTM）对于心脏骤停后自主循环恢复（ROSC）但仍处于昏迷状态的患者，指南推荐进行目标温度管理。目标温度设定在32℃-36℃之间，并持续至少24小时。治疗过程中应避免体温波动（<0.5℃）。复温速度应缓慢（≤0.25℃/h）。TTM已被证实能改善神经功能预后，是复苏后综合管理的核心环节之一。5.4预后评估与撤机指南对心脏骤停后预后评估的时机提出了严格要求。不建议在ROSC后72小时内通过临床体检判定预后。72小时后，可结合脑电图、体感诱发电位（SSEP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）及头颅CT/MRI等多模态手段进行综合评估。对于确诊脑死亡或符合医学标准预后极差的患者，应与家属充分沟通，遵循伦理原则进行撤机或器官捐献讨论。第六章主动脉急症与肺栓塞的快速识别与处理6.1主动脉夹层（AD）主动脉夹层是急诊致死率极高的血管急症。2026版指南强调，对于突发胸背部撕裂样疼痛，尤其是伴有双上肢血压不对称或脉搏短绌的患者，应高度怀疑主动脉夹层。辅助检查首选经胸/经食管超声心动图（TTE/TEE）或CT血管造影（CTA）。D-二聚体阴性对于排除低危患者具有较高的阴性预测值。治疗原则包括：控制血压和心率，降低左室收缩力（dt/dt）。首选静脉β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔）将心率控制在60次/分左右，随后联合使用血管扩张剂（如硝普钠、乌拉地尔）将收缩压控制在100-120mmHg。对于StanfordA型夹层，应急诊行外科手术置换；对于StanfordB型夹层，首选胸主动脉腔内修复术（TEVAR）。6.2急性肺栓塞（APE）急性肺栓塞的早期诊断依赖于Wells评分或Geneva评分进行临床概率评估，随后结合D-二聚体和CT肺动脉造影（CTPA）确诊。对于高危肺栓塞（伴有休克或低血压），若无出血禁忌，应立即开始静脉普通肝素抗凝，并尽快行溶栓治疗（建议50mgrt-PA持续泵入2小时）或导管介入治疗（碎栓、取栓）。对于中危肺栓塞（右室功能不全且伴有肌钙蛋白升高），需评估出血风险后决定是否溶栓。对于非高危患者，主要治疗为抗凝，首选低分子肝素或直接口服抗凝药（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班）。指南特别指出，在抗凝治疗基础上，应尽早对下肢深静脉血栓进行评估，必要时放置下腔静脉滤器以预防再次栓塞。第七章常见非ACS心律失常急诊处理7.1阵发性室上性心动过速（PSVT）对于窄QRS波心动过速，若血流动力学稳定，首选迷走神经刺激法（如改良瓦氏动作）。若无效，推荐静脉使用腺苷（6mg快速推注，无效可追加至12mg）。腺苷禁忌或无效时，可使用维拉帕米或地尔硫卓。对于预激综合征伴房颤（宽QRS波、不规则），禁用洋地黄类、腺苷及非二氢吡啶类钙拮抗剂，首选普罗帕酮或胺碘酮，必要时行电复律。7.2心房颤动（AF）急诊处理房颤的三大目标是：转复窦律、控制心室率、预防血栓栓塞。对于发病时间<48小时的患者，若血流动力学不稳定，首选同步直流电复律；若稳定，可药物复律（普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮）。对于发病时间≥48小时或不确定的患者，需先经食管超声排除左房血栓后再复律，或严格抗凝3周后复律。心室率控制是大多数患者的首选策略。β受体阻滞剂（如美托洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫卓）是控制心室率的一线药物。对于预激综合征伴房颤或心衰伴房颤患者，推荐使用胺碘酮。7.3室性心律失常对于持续性单形性室速（VT），若伴有血流动力学障碍，应立即行同步电复律（能量100-200J）。若血流动力学稳定，可首选胺碘酮150mg静注，随后泵入维持；也可选用利多卡因。对于多形性室速，若伴有QT间期延长（尖端扭转室速），应立即给予硫酸镁静注，并纠正低钾血症；若不伴有QT间期延长，多由缺血引起，应立即处理缺血并给予胺碘酮或β受体阻滞剂。第八章特殊人群及多学科协作模式8.1老年心血管急症老年患者常合并多种基础疾病，且生理机能减退，对药物的耐受性差。指南强调，在治疗老年ACS或AHF时，应遵循“个体化、小剂量、慢滴注”的原则。抗栓治疗需充分评估出血风险（如使用CRUSADE、HAS-BLED评分），适当降低抗血小板药物负荷剂量或缩短双抗治疗时间。对于75岁以上高龄STEMI患者，溶栓治疗的风险增加，若能在有效时间内行PPCI，应优先选择介入治疗。8.2妊娠合并心血管急症妊娠期生理改变（血容量增加、心脏负荷加重）易诱发或加重心血管疾病。对于妊娠期急性胸痛，应避免使用有辐射的检查（如CTA），首选超声心动图或MRI。若必须使用抗凝药物，低分子肝素是首选（禁用华法林）。对于危及生命的严重主动脉瓣狭窄