免疫检查点抑制剂临床应用中国指南（2026 版）

免疫检查点抑制剂临床应用中国指南（2026版）前言随着肿瘤免疫学的飞速发展，免疫检查点抑制剂已成为恶性肿瘤治疗的重要手段。自2018年首个PD-1抑制剂在中国获批以来，免疫治疗在非小细胞肺癌、肝癌、胃癌、食管癌等多个瘤种中取得了突破性进展。为了进一步规范临床应用，提高治疗效果，保障患者安全，并结合最新的国际研究数据及中国真实世界研究经验，特制定《免疫检查点抑制剂临床应用中国指南（2026版）》。本指南旨在为临床医生提供基于循证医学证据的推荐意见，涵盖适应症选择、用药方案、不良反应管理及特殊人群应用等多个维度。第一章免疫检查点抑制剂概述与作用机制1.1作用机制免疫检查点是指免疫系统中起调节作用的分子通路，其生理功能是维持自身耐受、调节免疫反应的持续时间与强度，以避免组织损伤。肿瘤细胞通过过度表达免疫检查点配体，抑制T细胞的活化与增殖，从而产生“免疫逃逸”。目前临床应用的ICIs主要通过阻断抑制性通路，恢复T细胞的抗肿瘤活性。PD-1/PD-L1通路：PD-1主要表达于活化的T细胞表面，其配体PD-L1广泛表达于肿瘤细胞及肿瘤微环境中的抗原呈递细胞。PD-1与PD-L1结合后，传递抑制性信号，导致T细胞功能耗竭或凋亡。阻断该通路可恢复T细胞效应功能。CTLA-4通路：CTLA-4主要表达于T细胞表面，与CD28竞争性结合B7分子（CD80/CD86），且亲和力更高。CTLA-4的激活主要发生在淋巴结初始T细胞活化阶段，抑制T细胞早期的活化与增殖。1.2常用药物分类目前国内获批上市的ICIs主要分为两大类：PD-1抑制剂：包括替雷利珠单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗、帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等。PD-L1抑制剂：包括度伐利尤单抗、阿替利珠单抗、舒格利单抗等。CTLA-4抑制剂：目前国内主要为伊匹木单抗，通常与PD-1抑制剂联合使用。第二章临床应用适应症与推荐方案2.1非小细胞肺癌（NSCLC）2.1.1驱动基因阴性晚期NSCLC对于无EGFR、ALK、ROS1等敏感驱动基因突变的晚期非小细胞肺癌，免疫治疗已成为一线标准治疗。PD-L1高表达（TPS≥50%）：推荐帕博利珠单抗单药治疗。对于肿瘤负荷大或进展迅速的患者，建议采用化疗联合免疫治疗。PD-L1低表达或阴性（TPS<50%）：推荐免疫治疗联合含铂双药化疗。根据组织学类型选择不同的化疗方案：非鳞状NSCLC：帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗/信迪利单抗+培美曲塞+铂类。鳞状NSCLC：帕博利珠单抗/替雷利珠单抗/信迪利单抗+紫杉醇/白蛋白结合紫杉醇+铂类。2.1.2局部晚期NSCLC（不可切除III期）对于同步放化疗后未进展的不可切除III期NSCLC，推荐度伐利尤单抗进行巩固治疗（PACIFIC模式）。最新的2026版指南更新建议，对于接受序贯放化疗的患者，若身体状况允许，亦可考虑免疫巩固治疗。2.2小细胞肺癌（SCLC）广泛期SCLC（ES-SCLC）一线治疗：免疫联合化疗已成为标准方案。推荐度伐利尤单抗或阿替利珠单抗联合依托泊苷及卡铂/顺铂。对于国内获批的PD-1抑制剂，如依托泊苷及铂类化疗联合免疫治疗也是优选方案。二线治疗：对于一线化疗后复发进展的患者，若一线未使用过免疫治疗，可考虑二线单药使用免疫检查点抑制剂，但需严格筛选获益人群。2.3肝细胞癌（HCC）一线治疗：“A+T”方案：阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗是目前首选方案之一，适用于不可切除HCC。双免疫方案：度伐利尤单抗联合替西木单抗（STRIDE方案：单次导入剂量的替西木单抗+规律剂量的度伐利尤单抗）。联合其他靶向药：帕博利珠单抗联合仑伐替尼（在某些特定亚群中显示优势）。单药治疗：对于不适合或拒绝接受抗血管生成药物联合治疗的患者，可选用信迪利单抗、替雷利珠单抗等单药治疗。二线治疗：对于索拉非尼或仑伐替尼治疗失败后的患者，推荐卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（“双艾”方案）或单药免疫治疗。2.4胃癌（GC）/胃食管结合部腺癌（GEJ）一线治疗：免疫治疗在HER2阴性胃癌中取得重要突破。对于PD-L1CPS（综合评分）≥5的患者，推荐帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗及化疗（针对HER2阳性），或帕博利珠单抗联合化疗（针对HER2阴性）。对于CPS≥1的患者，纳武利尤单抗联合化疗也是推荐方案。三线及以上治疗：对于既往接受过两种及以上化疗方案失败的晚期胃癌患者，推荐使用阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗，或单药使用替雷利珠单抗。2.5食管鳞状细胞癌（ESCC）一线治疗：对于晚期食管鳞癌，无论PD-L1表达水平如何，推荐免疫治疗联合化疗。常用方案包括帕博利珠单抗/替雷利珠单抗/卡瑞利珠单抗/信迪利单抗联合紫杉醇/顺铂或5-FU类化疗药物。二线治疗：对于一线化疗失败的患者，推荐帕博利珠单抗单药治疗（PD-L1CPS≥10），或卡瑞利珠单抗单药治疗（全人群）。2.6头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）复发或转移性HNSCC一线治疗：对于PD-L1CPS≥20的患者，推荐帕博利珠单抗单药治疗；对于CPS≥1的患者，推荐帕博利珠单抗联合铂类及氟尿嘧啶类化疗。鼻咽癌（NPC）：对于复发或转移性鼻咽癌，推荐特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗或替雷利珠单抗联合吉西他滨及顺铂作为一线治疗。2.7结直肠癌（CRC）MSI-H/dMMR患者：对于微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷的患者，免疫治疗效果显著。推荐一线使用帕博利珠单抗或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗。对于后线治疗，单药PD-1抑制剂也是标准选择。MSS/pMMR患者：对于微卫星稳定（MSS）或错配修复功能完整的患者，免疫治疗单药效果有限。推荐在姑息三线治疗中尝试免疫治疗联合瑞戈非尼或免疫治疗联合TKI药物（如呋喹替尼），需结合患者体能状态及既往治疗史综合评估。2.8肾细胞癌（RCC）一线治疗：推荐免疫联合抗血管生成靶向药物。常用方案包括帕博利珠单抗联合阿昔替尼，或纳武利尤单抗联合卡博替尼。对于中低危患者，也可考虑纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（双免疫）。2.9黑色素瘤一线治疗：对于晚期不可切除或转移性黑色素瘤，推荐特瑞普利单抗单药治疗，或帕博利珠单抗单药治疗。对于高肿瘤负荷或快速进展的患者，推荐纳武利尤单抗联合伊匹木单抗。辅助治疗：对于完全切除后的IIB、IIC、III期黑色素瘤患者，推荐辅助使用帕博利珠单抗或特瑞普利单抗，以降低复发风险。第三章生物标志物检测与临床意义3.1PD-L1表达PD-L1表达是目前应用最广泛的预测免疫治疗疗效的生物标志物。检测方法主要基于免疫组化（IHC），不同药物对应的检测抗体和评分系统不同。药物名称检测抗体克隆号评分系统判读标准临床意义帕博利珠单抗22C3TPSTPS≥1%/TPS≥50%TPS≥50%单药首选；TPS≥1%联合化疗纳武利尤单抗28-8TPSTPS≥1%/TPS≥5%用于二线非小细胞肺癌、胃癌等阿替利珠单抗SP142ICIC≥1%/IC≥50%用于小细胞肺癌、肝癌度伐利尤单抗SP263TPSTPS≥1%用于非小细胞肺癌信迪利单抗/替雷利珠单抗等28-8/22C3兼容CPS/TPS视癌种而定需参考各药物具体说明书注：TPS（肿瘤细胞评分）=PD-L1阳性肿瘤细胞数/总肿瘤细胞数×100%；CPS（综合评分）=(PD-L1阳性肿瘤细胞+PD-L1阳性淋巴细胞+巨噬细胞)/总肿瘤细胞数×100。3.2微卫星不稳定（MSI）/错配修复缺陷（dMMR）MSI-H/dMMR是预测免疫治疗疗效最强的生物标志物之一，具有跨癌种的有效性。所有拟行免疫治疗的晚期实体瘤患者，尤其是胃癌、结直肠癌、子宫内膜癌患者，均建议进行MSI/MMR检测。3.3肿瘤突变负荷（TMB）高TMB（TMB-H）提示肿瘤新抗原丰富，免疫原性强。虽然TMB在部分癌种中显示出预测价值，但检测标准化（全外显子测序vs.大Panel测序）及阈值界定尚存争议。目前推荐TMB作为PD-L1表达后的补充检测指标。3.4其他潜在生物标志物包括外周血淋巴细胞亚群、肠道微生物群多样性、特定基因突变特征（如POLE/POLD1突变）等。这些指标目前多处于研究阶段，尚未在临床常规普及，但在解释耐药或特殊疗效时具有参考价值。第四章免疫相关不良反应管理免疫检查点抑制剂通过激活免疫系统发挥作用，同时也可能导致免疫相关不良反应。irAEs可累及全身任何器官，大多数为轻度至中度，但严重不良反应（如免疫性心肌炎、重症肺炎）可能危及生命。4.1管理原则1.预防与宣教：用药前详细询问患者自身免疫性疾病史。治疗期间及停药后需长期随访。2.分级治疗：根据CTCAE5.0标准进行分级，不同分级采取不同处理策略。3.激素应用：对于2级及以上irAEs，推荐使用系统性糖皮质激素治疗。通常起始剂量为泼尼松0.5-1mg/kg/d。4.激素减量：症状改善后，激素需在4-6周内缓慢减量，避免过快减量导致症状反弹。5.免疫抑制剂：对于激素治疗无效（48-72小时无改善）的严重irAEs，推荐加用英夫利西单抗（针对消化道、皮肤、风湿毒性）或麦考酚钠/他克莫司（针对肝脏、肾脏毒性）。注意：英夫利西单抗禁用于免疫性肝炎。4.2常见irAEs处理流程4.2.1免疫性皮炎/皮疹1级：局部使用强效或中效类固醇乳膏，继续ICIs治疗。2级：暂停ICIs，口服泼尼松0.5mg/kg/d。待症状降至1级或以下，激素减量后恢复ICIs。3-4级：永久停用ICIs，住院治疗，口服或静脉给予甲泼尼龙1-2mg/kg/d。若怀疑SJS/TEN（史蒂文斯-约翰逊综合征/中毒性表皮坏死松解症），需尽早转诊皮肤科。4.2.2免疫性肺炎免疫性肺炎是导致免疫治疗死亡的主要原因之一，需高度警惕。1级：无症状，仅影像学发现。暂停ICIs，密切监测（每3-5天复查）。若无进展可考虑恢复治疗，或加用预防性抗生素。2级：有症状，影响日常生活工具性活动（ADL）。暂停ICIs，开始泼尼松1-2mg/kg/d。待症状改善后减量。3-4级：严重呼吸困难，血氧饱和度低。永久停用ICIs，甲泼尼龙2-4mg/kg/d静脉冲击，必要时联合免疫抑制剂（如英夫利西单抗、环磷酰胺）或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。4.2.3免疫性结肠炎/腹泻1级：对症治疗（如洛哌丁胺），继续ICIs。2级：暂停ICIs，泼尼松1mg/kg/d。若3-5天无改善，加用英夫利西单抗5mg/kg。3-4级：永久停用ICIs，甲泼尼龙2mg/kg/d静脉给药。若激素无效，尽早给予英夫利西单抗或维得利珠单抗。4.2.4免疫性肝炎1级：继续ICIs，密切监测肝功能（每周至少2次）。2级：暂停ICIs，泼尼松1-1.5mg/kg/d。3-4级：永久停用ICIs，甲泼尼龙1.5-2mg/kg/d。若激素无改善，加用麦考酚钠（MMF）。4.2.5内分泌毒性与处理内分泌不良反应通常需要激素替代治疗而非免疫抑制，且通常不可逆。甲状腺功能异常：甲减或甲亢。甲减者予以左甲状腺素替代；甲亢者可使用β受体阻滞剂控制心率，通常不建议中断ICIs。若发展为甲减，则转为替代治疗。原发性肾上腺功能减退：氢化可的松替代，需长期随访。垂体炎：出现头痛、视觉障碍或乏力。暂停ICIs，予以生理性剂量激素替代，待病情稳定后可重启ICIs。高血糖/糖尿病：监测血糖，必要时使用胰岛素。4.2.6免疫性心肌炎虽然发生率低（<1%），但死亡率极高。任何级别疑似心肌炎：均应立即停用ICIs，并收治入院。治疗：大剂量甲泼尼龙冲击治疗（每日500-1000mg，连用3-5天），随后逐渐减量。同时联合免疫抑制剂（如麦考酚钠、他克莫司或ATG）。心内科密切监护，处理心律失常及心衰。第五章特殊人群用药建议5.1老年患者（≥65岁）老年患者是肿瘤的高发人群。临床研究及真实世界数据显示，老年患者使用ICIs的总体安全性与疗效与年轻患者相当。但需注意：生理机能减退，合并症较多，需更严密的监测。免疫衰老可能导致疗效略有下降，但获益仍优于化疗。不单纯因年龄拒绝使用免疫治疗，需结合ECOG评分及合并症评估。5.2器官移植受者实体器官移植受者因长期服用免疫抑制剂，且移植器官本身存在免疫排斥风险，使用ICIs需极度谨慎。风险：急性移植器官排斥反应发生率高（可达30%-50%），且往往导致移植物丢失。建议：除非无其他治疗手段且预期获益远大于风险，否则不推荐常规使用。如必须使用，需在移植科医生严密协作下，并考虑调整免疫抑制剂方案。5.3自身免疫性疾病患者基线合并自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、炎症性肠病）的患者并非免疫治疗的绝对禁忌症。风险：基础疾病复发（约30%-50%）。建议：对于病情稳定、无需系统治疗或仅需低剂量激素（泼尼松<10mg/d）控制的患者，可考虑使用ICIs。需在风湿免疫科医生指导下全程监测。5.4乙肝/丙肝感染患者中国是乙肝大国，肿瘤患者合并HBV/HCV感染常见。筛查：所有患者治疗前均需筛查HBsAg、HBcAb及HCVRNA。HBV感染者：对于HBsAg阳性或HBcAb阳性且HBVDNA高载量者，推荐在启动ICIs前1-2周开始预防性抗病毒治疗（恩替卡韦或替诺福韦），治疗期间及结束后至少12个月持续监测病毒载量。HCV感染者：直接抗病毒药物（DAA）治疗成功后的HCV感染者，可安全接受ICIs治疗。活动性HCV感染者需多学科会诊评估风险。5.5妊娠与哺乳期妊娠期：基于ICIs的作用机制，可能对胎儿造成免疫相关损害，甚至导致流产。禁用于妊娠期妇女。哺乳期：不建议在治疗期间及末次给药后至少4个月内进行母乳喂养。避孕：育龄期女性在治疗期间及停药后至少4个月内需采取高效避孕措施。第六章疗效评估与耐药处理6.1疗效评估标准免疫治疗的疗效评估具有独特性，推荐使用iRECIST标准。需注意“假性进展”现象：假性进展：影像学显示肿瘤体积增大或出现新病灶，但随后肿瘤缩小或症状改善。这可能是由于免疫细胞浸润肿瘤组织或肿瘤坏死引起的。超进展：在接受免疫治疗后，肿瘤生长速度显著加快，预后极差。需结合临床指标（如症状迅速恶化、体能状态下降）与影像学综合判断。6.2耐机机制与应对策略免疫治疗耐药分为原发性耐药和获得性耐药。6.2.1原发性耐药指治疗初期即无效。可能原因包括：“冷肿瘤”特征（缺乏T细胞浸润）、抗原呈递缺陷（B2M缺失、HLA丢失）、IFN-γ信号通路缺陷（JAK1/2突变）等。策略：联合治疗（如联合化疗、抗血管生成药物、放疗、双免疫），将“冷肿瘤”转化为“热肿瘤”。6.2.2获得性耐药指治疗初期有效，一段时间后再次进展。策略：局部治疗：对于寡进展（仅少数病灶进展），可对进展病灶行放疗或消融，同时继续原免疫治疗方案。换药：更换不同靶点的ICI（如从PD-1换为CTLA-4，或新型LAG-3、TIGIT抑制剂）。联合化疗/靶向：在免疫治疗基础上增加化疗或靶向药物。第七章用药规范与患者管理7.1给药方案与周期剂量：严格遵循药物说明书批准的剂量。部分药物