甲状腺功能亢进症诊疗中国指南（2026 版）

甲状腺功能亢进症诊疗中国指南（2026版）1.前言与流行病学概述甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism，简称甲亢）是指甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素过多所导致的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。随着我国居民健康意识的提高及检测手段的普及，甲亢的检出率逐年上升。其中，毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病，GD）是甲亢最常见的病因，约占所有甲亢患者的80%至85%。本指南在既往版本的基础上，结合近年来国内外在甲状腺疾病领域的循证医学证据更新及临床实践经验，针对我国人群特征进行了修订。2026版指南特别强调了精准诊断、个体化治疗、全病程管理以及多学科协作（MDT）的重要性，旨在规范临床医生的诊疗行为，改善患者预后，提高生活质量。2.病因与分类甲亢的病因复杂，临床分类对于制定治疗方案至关重要。根据甲状腺功能亢进的机制不同，主要可分为以下五大类：2.1甲状腺性甲亢此类甲亢源于甲状腺本身的激素合成过度。毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）：最常见的类型，属于自身免疫性疾病。患者体内存在促甲状腺激素受体抗体，刺激TSH受体，导致甲状腺细胞增生和激素分泌增加。毒性多结节性甲状腺肿：多见于老年人，甲状腺存在多个自主功能的结节，不受TSH调节。毒性自主功能性甲状腺腺瘤：单个自主高功能腺瘤，分泌过量甲状腺激素。碘致甲亢：由于长期摄入过量碘（如胺碘酮、含碘造影剂或饮食中碘过高）诱发，通常发生在甲状腺结节患者或有潜在甲状腺缺陷的人群中。2.2垂体性甲亢垂体TSH瘤：罕见，由于垂体促甲状腺激素（TSH）腺瘤分泌过多TSH，导致甲状腺肿大和甲亢。垂体TSH抵抗：极罕见遗传性疾病，TSH受体突变导致对甲状腺激素不敏感。2.3卵巢甲状腺肿所致甲亢卵巢畸胎瘤中含有甲状腺组织，自主分泌激素引起甲亢。2.4医源性甲亢因服用甲状腺激素制剂过量所致，常见于甲状腺癌术后抑制治疗或甲状腺功能减退症（甲减）患者替代治疗剂量不当时。2.5暂时性甲状腺炎甲状腺滤泡破坏，激素释放入血，导致一过性甲亢症状。亚急性甲状腺炎无痛性甲状腺炎产后甲状腺炎3.临床表现甲亢的临床表现涉及多个系统，轻重程度不一。老年人和儿童患者常表现不典型，需高度警惕。3.1症状高代谢症候群：怕热、多汗、皮肤潮湿、乏力、体重下降（尽管食欲亢进）、低热。精神神经系统：易激动、失眠、紧张焦虑、注意力不集中，甚至出现幻觉、躁狂或抑郁。心血管系统：心悸、气短、静息心率增快（>100次/分）、心尖区第一心音亢进。严重者可出现房颤、心力衰竭。消化系统：食欲亢进但体重减轻、排便次数增加、大便稀溏，严重者可有肝功能异常及黄疸。肌肉骨骼系统：甲亢性周期性瘫痪（多见于亚洲年轻男性）、近端肌肉萎缩、骨质疏松。3.2体征甲状腺肿大：弥漫性、对称性肿大，质地软至中等，无压痛。上下极可闻及血管杂音和触及震颤（特征性体征）。眼部表现：单纯性突眼（干涩、畏光、复视）和浸润性突眼（Graves眼病，表现为眼球突出、眼睑肿胀、结膜充血、眼肌麻痹）。皮肤改变：胫前黏液性水肿，多见于胫骨前下1/3处，皮肤粗厚、暗红色，形似象皮腿。4.实验室与影像学检查4.1血清激素测定促甲状腺激素（TSH）：敏感指标。甲亢患者血清TSH通常低于正常值下限（<0.1mIU/L），是筛查甲亢的首选指标。游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：TSH降低后，必须检测FT3、FT4以确认甲亢诊断。FT3、FT4升高符合原发性甲亢诊断；若TSH升高、FT3/FT4升高，提示垂体性甲亢；若TSH降低、FT3/FT4正常，需考虑亚临床甲亢。4.2甲状腺自身抗体促甲状腺激素受体抗体：是诊断Graves病的关键指标，也是判断疗效和预测复发的重要依据。阳性率高则支持Graves病诊断。甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体：虽然主要见于桥本甲状腺炎，但在Graves病中也可升高，有助于鉴别自身免疫性病因。4.3甲状腺摄碘率（RAIU）与核素扫描适应症：鉴别甲亢的病因（如Graves病vs.甲状腺炎）。结果判读：Graves病：摄碘率升高，高峰前移。甲状腺炎：摄碘率降低（“分离现象”）。毒性腺瘤：热结节，周围组织摄碘功能受抑制。4.4甲状腺超声检查评估甲状腺的大小、形态、血流信号。Graves病典型表现为甲状腺弥漫性肿大，实质回声不均匀，血流信号极其丰富（“火海征”）。5.诊断与鉴别诊断5.1诊断标准1.高代谢症状（怕热、多汗、消瘦等）和体征（心动过速、甲状腺肿大、突眼等）。2.血清TSH降低，FT3、FT3升高。3.若TRAb阳性，可确诊为Graves病。5.2鉴别诊断临床需将甲亢与以下疾病进行区分：鉴别疾病临床特点实验室及影像学特点关键鉴别点亚急性甲状腺炎颈前疼痛、发热，病程自限性FT3/FT4一过性升高，TSH降低，甲状腺摄碘率显著降低，血沉增快疼痛、摄碘率降低、ESR高单纯性甲状腺肿甲状腺肿大，无甲亢症状T3、T4、TSH正常甲状腺功能正常神经官能症心悸、失眠、情绪波动甲状腺功能正常，心率休息时正常无甲亢生化证据嗜铬细胞瘤阵发性高血压、心悸、多汗儿茶酚胺及其代谢产物升高，甲状腺功能正常高血压、儿茶酚胺升高糖尿病多食、消瘦、多尿血糖升高，尿糖阳性，甲状腺功能正常血糖、尿糖异常6.治疗方案甲亢的治疗旨在控制症状、恢复甲状腺功能正常、提高生活质量并减少复发。目前主要的治疗方法包括抗甲状腺药物（ATD）治疗、放射性碘（RAI）治疗和手术治疗。6.1抗甲状腺药物治疗ATD治疗是我国甲亢治疗的首选方法，尤其适用于病情轻度、中度患者；甲状腺轻度、中度肿大；孕妇、高龄或由于其他原因不适宜手术者；术前或碘131治疗前准备。常用药物：甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。作用机制：抑制甲状腺激素合成。PTU还可抑制外周T4转化为T3。剂量与疗程：初始期：MMI10-15mg，每日1次；或PTU100mg，每日3次。症状缓解、FT3/FT4恢复正常后进入减量期。减量期：每2-4周减量一次，MMI每次减5mg，PTU每次减50-100mg，直至维持量。维持期：MMI5-10mg/d；PTU50-100mg/d。维持治疗时间通常为12-18个月，TRAb转阴后可考虑停药。不良反应监测：粒细胞缺乏症：最严重不良反应。治疗期间若发热、咽痛，应立即停药并查血常规。中性粒细胞<1.5×10^9/L时应停药。肝功能损害：PTU较MMI更易引起肝损害，需监测转氨酶及胆红素。皮疹：轻度可抗组胺药观察，重度剥脱性皮炎需停药。血管炎：PTU相关ANCA阳性小血管炎，一旦发现立即停药。6.2放射性碘（131I）治疗131I治疗利用甲状腺高度摄取碘的特性，释放β射线破坏甲状腺滤泡上皮细胞，减少激素分泌。适用于：中度以上甲亢；ATD过敏或无效或复发；甲状腺肿大明显；老年患者或合并心脏病者。禁忌症：妊娠期、哺乳期妇女；计划近期怀孕的女性；重度活动性眼病患者（需联合治疗或先用激素）。治疗目标：对于Graves病，通常旨在消除甲亢（甲状腺功能减退），随后给予左甲状腺素替代治疗。并发症：甲减：131I治疗后最常见的结局，需终身替代治疗。放射病：极少见，短期内甲状腺水肿加重，甚至诱发危象。眼病加重：极少数患者眼病恶化，需密切随访。6.3手术治疗甲状腺次全切除术或全切除术是有效的治愈手段。适用于：巨大甲状腺肿（>80g）压迫气管；胸骨后甲状腺肿；多结节性毒性甲状腺肿；怀疑恶变；ATD无效或过敏且不适合131I治疗。术前准备：必须控制甲状腺功能在正常范围，心率<80次/分。术前使用碘剂（复方碘溶液）以减少甲状腺充血和术中出血。手术方式：根据患者情况选择双侧甲状腺近全切除或全切除术。并发症：永久性或暂时性甲状旁腺功能减退症；喉返神经损伤；术后出血；甲减。6.4治疗方式对比与选择治疗方式治愈率复发率优点缺点适用人群抗甲状腺药物50%-60%30%-50%非破坏性，不致永久甲减，安全疗程长，副作用多，复发率高轻中度甲亢、青少年、孕妇、术前准备放射性碘85%-90%低简便、安全、疗效确切大部分患者最终会甲减，可能加重眼病中重度甲亢、老年、复发、心脏并发症手术治疗90%-95%极低治愈快，解除压迫，明确病理有创，有手术并发症风险，疤痕巨大甲状腺肿、胸骨后甲肿、怀疑恶变7.特殊临床情况的处理7.1甲状腺危象甲状腺危象是甲亢最严重的并发症，死亡率高。常由感染、手术、创伤、精神刺激等诱发。诊断标准（Burch-Wartofsky评分）：体温、心率、中枢神经系统症状、消化道症状、房颤、有无诱因等进行评分，≥45分高度疑似。治疗原则：去除诱因，综合治疗。1.抑制甲状腺激素合成：首选PTU（首剂500-100mg口服或胃管注入，后200mgq6-8h），因其可阻断T4向T3转化。2.抑制甲状腺激素释放：服用PTU1-2小时后，给予复方碘溶液（卢戈液），每次5滴，每6小时一次。3.阻滞儿茶酚胺作用：普萘洛尔（心得安）30-80mg/d，分次口服，降低心率和代谢。4.糖皮质激素：氢化可的松100-300mg/d静滴，拮抗应激，降低T4向T3转化。5.支持治疗：降温、补液、纠正电解质紊乱、吸氧、抗感染。7.2Graves眼病（GO）的管理GO的治疗取决于其活动性和严重程度（CAS评分）。轻度GO：局部护理（人工泪液、墨镜）、戒烟、控制甲亢。中重度活动性GO：大剂量糖皮质激素冲击治疗（如甲泼尼龙0.5-1.0g/周，静滴，连用6周，后减量）。联合眶部放疗可提高疗效。威胁视力GO：紧急眶减压手术。治疗时机：一般建议在甲亢控制稳定后进行，若病情严重，可与甲亢治疗同步进行。7.3妊娠期甲亢妊娠期甲亢多由Graves病引起，需严格控制，否则易导致流产、早产、胎儿发育迟缓。诊断：妊娠期TSH正常范围较非孕时上移，需建立孕周特异参考范围。FT3、FT4轻度升高需结合TSH及临床表现。治疗目标：使用最小有效剂量的ATD维持血清FT4在正常范围上限或轻度升高。药物选择：T1期（1-12周）：首选PTU，因MMI可能致胎儿皮肤发育畸形。T2、T3期（13周后）：首选MMI，因PTU肝毒性风险高于MMI。监测：每2-4周监测甲状腺功能。ATD可通过胎盘，可能引起胎儿甲减，故分娩前应将ATD减至最低量。TRAb监测：高滴度TRAb可通过胎盘引起新生儿甲亢，妊娠晚期需检测母体TRAb，若阳性需监测胎儿及新生儿甲状腺功能。7.4儿童及青少年甲亢治疗：ATD为首选，治疗疗程通常较成人长（2-3年）。风险：长期药物影响肝功能及粒细胞，需密切监测。其他治疗：若药物无效或依从性差，可选择手术治疗；131I治疗在儿童中应用较为谨慎，多用于青春期后巨大甲状腺肿者。8.中西医结合治疗中医学将甲亢归属于“瘿病”范畴，多因情志内伤、饮食及水土失宜导致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前。辨证论治：肝火旺盛型：症见烦躁易怒、眼突、手抖。治宜清肝泻火，方用龙胆泻肝汤加减。阴虚火旺型：症见心悸、失眠、消瘦、五心烦热。治宜滋阴降火，方用知柏地黄丸合当归六黄汤加减。气阴两虚型：症见乏力、气短、口干。治宜益气养阴，方用生脉散合六味地黄丸加减。中西医结合优势：在使用ATD治疗初期，配合中药可缓解心悸、手抖等症状；在ATD减量期，中药有助于调节免疫，减少复发；针对白细胞减少或肝损伤，中药可起到辅助保护作用。9.随访与预后管理甲亢是一种慢性疾病，长期的随访管理对于预防复发和并发症至关重要。9.1治疗期间监测ATD治疗：初始阶段每2-4周复查血常规、肝功能、甲状腺功能；稳定后每2-3个月复查一次。131I治疗：治疗后1个月、3个月、6个月复查甲状腺功能，警惕早发甲减或甲亢未缓解。手术治疗：术后1个月复查，之后根据情况随访。9.2停药与复发停药指征：ATD治疗满1.5-2年；临床症状完全缓解；甲状腺肿大消失；TRAb转阴。复发预测：停药时TRAb仍阳性、甲状腺明显肿大、男性、吸烟者是复发的高危因素。复发后，建议首选131I或手术治疗。9.3患者教育生活方式：避免高碘饮食（海带、紫菜），保证充足