中国心力衰竭诊断与治疗指南（2024版）

中国心力衰竭诊断与治疗指南（2024版）一、前言本指南在2018版基础上，结合全球心力衰竭领域最新循证医学证据与中国临床实践特征修订而成，旨在为各级医疗机构临床医师提供规范化的心力衰竭诊断、治疗及长期管理方案，以提升我国心力衰竭患者的诊疗质量、改善预后并降低疾病负担。指南涵盖心力衰竭的定义与分类、诊断路径、药物与非药物治疗、特殊人群管理及随访康复等核心内容，强调以患者为中心的个体化诊疗策略，兼顾疾病的病因治疗、症状控制与预后改善。二、心力衰竭的定义与分类（一）定义心力衰竭是由各种心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力、液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等症状，可导致患者运动耐量下降、生活质量降低，严重时危及生命。其核心病理生理机制为心脏泵功能障碍引发的神经内分泌系统过度激活、心室重构及多器官功能损伤。（二）分类1.按左心室射血分数（LVEF）分类：射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）：LVEF＜40%，以心室收缩功能障碍为主要特征，常见于扩张型心肌病、心肌梗死等疾病。射血分数中间值型心力衰竭（HFmrEF）：LVEF40%~49%，兼具收缩与舒张功能受损特征，病因及治疗策略与HFrEF有一定重叠。射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%，且存在心力衰竭的症状和体征，同时伴有心室舒张功能障碍、心肌肥厚或心房扩大等结构异常，多与高血压、糖尿病、老年退行性改变相关。2.按起病及病程分类：急性心力衰竭：起病急骤或原有慢性心衰症状急性加重，病情进展迅速，常伴有急性肺水肿、心源性休克等严重并发症，需紧急救治。慢性心力衰竭：症状持续存在超过1个月，病情可处于稳定、恶化或急性加重阶段，需长期规范化管理以维持病情稳定。三、心力衰竭的诊断（一）初始临床评估1.病史采集：详细询问患者症状发作时间、诱因（如感染、劳累、药物中断）、加重或缓解因素；既往心血管疾病史（冠心病、高血压、心肌病、瓣膜病等）、非心血管疾病史（糖尿病、慢性肾病、睡眠呼吸暂停等）；药物使用史（包括抗肿瘤药物、非甾体类抗炎药等可能诱发心衰的药物）；家族遗传病史（遗传性心肌病、心律失常等）；生活习惯（吸烟、饮酒、盐摄入情况）。2.体格检查：重点评估生命体征（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）、体重变化（短期内体重增加≥2kg提示容量超负荷）；心脏体征（心界扩大、心音减弱、第三心音奔马律、心脏杂音）；肺部体征（双肺底湿啰音、哮鸣音，提示肺淤血）；体循环淤血体征（颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝大、腹水、下肢对称性凹陷性水肿）。（二）实验室检查利钠肽检测：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L可基本排除急性心衰；慢性心衰患者BNP＜35ng/L或NT-proBNP＜125ng/L可排除诊断，其水平升高程度与心衰严重程度、预后密切相关，可用于病情监测及疗效评估。常规实验室检查：血常规（排查贫血、感染）、肝肾功能（评估多器官功能）、电解质（监测血钾、血钠，指导利尿剂及神经内分泌抑制剂使用）、血糖（排查糖尿病）、血脂（评估动脉粥样硬化风险）、甲状腺功能（排查甲亢或甲减导致的心衰）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白，排查急性心肌梗死或心肌损伤）。特殊实验室检查：铁代谢检测（血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度，评估缺铁性心衰）、自身抗体检测（排查自身免疫性心肌病）、基因检测（怀疑遗传性心肌病时）。（三）影像学检查超声心动图：是诊断心衰的首选影像学检查，可精准测量LVEF、心室大小、室壁厚度、瓣膜功能、心包情况，明确心衰类型及病因，评估心室重构程度。心脏磁共振（CMR）：适用于超声心动图结果不确定或需明确心肌病类型（如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心肌淀粉样变）的患者，可清晰显示心肌结构、功能及组织特征（如纤维化、水肿）。胸部X线：可显示心影增大、肺淤血、胸腔积液、肺间质水肿等间接证据，用于初步排查肺部疾病及心衰的严重程度。冠状动脉造影：适用于怀疑冠心病导致心衰的患者，明确冠脉狭窄部位及程度，指导血运重建治疗；对于年龄＞50岁、存在冠心病危险因素的心衰患者，建议常规行冠脉造影检查。（四）功能评估1.6分钟步行试验：用于评估患者的运动耐量，步行距离＜150m为重度心衰，150~450m为中度心衰，＞450m为轻度心衰，可辅助判断预后及指导康复治疗。2.心肺运动试验：通过监测最大摄氧量（VO2max）、无氧阈值等指标，明确运动受限的原因，评估心脏储备功能，为心脏移植、CRT等治疗手段的选择提供依据。四、心力衰竭的治疗（一）慢性心力衰竭的治疗1.药物治疗慢性HFrEF患者应遵循“新四联”治疗策略，即尽早启动血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂），并逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量，以抑制神经内分泌过度激活、延缓心室重构、降低死亡率及住院率。药物类别代表药物适用人群剂量调整与监测要点ARNI沙库巴曲缬沙坦HFrEF患者，可替代ACEI/ARB作为首选治疗起始剂量为沙库巴曲缬沙坦200mgbid（体重＜60kg者起始100mgbid），每2~4周滴定一次；避免与ACEI同时使用，间隔至少36小时；监测血压、肾功能、血钾，收缩压＜95mmHg时需谨慎调整剂量。ACEI依那普利、贝那普利HFrEF、HFmrEF患者的基础治疗，不耐受ARNI者选用从小剂量起始（如依那普利2.5mgbid），每1~2周滴定一次至目标剂量；干咳为常见不良反应，监测血压、肾功能、血钾，双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用。ARB缬沙坦、氯沙坦不能耐受ACEI的HFrEF、HFmrEF患者起始剂量为缬沙坦40mgbid，逐步滴定至160mgbid；不良反应较ACEI少，监测血压、肾功能、血钾。β受体阻滞剂美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛所有病情稳定的HFrEF患者，HFmrEF、HFpEF合并快速心律失常或心肌缺血者从小剂量起始（如美托洛尔缓释片12.5mgqd），每2~4周滴定一次至目标剂量；避免突然停药，监测心率（目标静息心率55~60次/分）、血压，严重心动过缓、支气管哮喘急性发作禁用。MRA螺内酯、依普利酮HFrEF患者，NYHAⅡ~Ⅳ级螺内酯起始剂量20mgqd，依普利酮起始25mgqd；监测血钾（目标4.0~5.0mmol/L）、肾功能，高血钾、严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）禁用。SGLT2抑制剂达格列净、恩格列净HFrEF、HFmrEF、HFpEF患者，无论是否合并糖尿病达格列净10mgqd或恩格列净25mgqd；监测血糖、肾功能，注意泌尿生殖道感染风险，eGFR≥20ml/min/1.73m²即可使用。HFpEF患者的治疗以控制基础疾病、改善症状为核心：严格控制血压（目标＜130/80mmHg），优先选用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂；合并糖尿病者使用SGLT2抑制剂；存在容量超负荷时使用利尿剂；避免使用正性肌力药物。2.非药物治疗心脏再同步化治疗（CRT）：适用于窦性心律、LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅳ级、QRS波时限≥130ms且呈左束支传导阻滞的HFrEF患者，可改善心室同步收缩功能，提高运动耐量，降低死亡率。对于非左束支传导阻滞患者，需谨慎评估获益风险。植入式心律转复除颤器（ICD）：适用于心肌梗死后40天以上、LVEF≤30%、NYHAⅠ级，或NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF≤35%且预期生存时间＞1年的HFrEF患者，用于预防心脏性猝死。心脏移植：是终末期心衰患者的最终治疗手段，适用于经优化药物及非药物治疗后仍严重影响生活质量、预期寿命＜1年的患者，术前需进行严格的供体匹配及全身情况评估。生活方式干预：严格限盐（每日＜5g，重度心衰患者＜3g）、限水（严重心衰患者每日＜1.5~2L）；在病情稳定前提下进行适度有氧运动（如步行、太极拳），每周3~5次，每次20~30分钟；戒烟限酒；控制体重；避免劳累、情绪激动及感染。（二）急性心力衰竭的治疗1.初始急救处理：立即取半卧位或端坐位，双腿下垂，减少静脉回心血量；给予高流量吸氧，维持血氧饱和度≥95%，严重低氧血症或呼吸衰竭者采用无创呼吸机辅助通气或有创机械通气；持续监测心电、血压、血氧饱和度及尿量。2.药物治疗：利尿剂：首选静脉袢利尿剂，如呋塞米20~40mg静推，1小时内无效可加倍剂量，必要时持续静脉泵入；密切监测尿量、电解质及肾功能，若出现利尿剂抵抗可联用托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂）。血管扩张剂：适用于收缩压≥90mmHg的患者，硝酸甘油起始5μg/min静脉泵入，根据血压调整剂量，最大不超过200μg/min；硝普钠起始0.3μg/kg·正性肌力药物：适用于收缩压＜90mmHg且伴有低灌注（如四肢冰凉、少尿）的患者，左西孟旦起始12μg/kg静推，随后0.1μg/kg·min泵入，可改善心肌收缩功能且不增加心肌耗氧量；多巴胺起始2~5μg/其他：吗啡2.5~5mg静推可缓解焦虑及呼吸困难，但需注意呼吸抑制风险，老年患者及COPD患者慎用。3.机械循环支持：难治性急性心衰或心源性休克患者，可采用主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、植入式左心室辅助装置（LVAD）等，为病因治疗（如冠脉介入、心脏移植）争取时间。五、特殊人群心力衰竭的管理（一）老年心力衰竭老年患者常存在多病共存、肝肾功能减退、药物代谢能力下降等特点，治疗需遵循个体化原则：优先选择安全性高、耐受性好的药物（如SGLT2抑制剂、ARNI），从小剂量起始，缓慢滴定；避免使用影响认知功能的药物；加强生活方式指导，如协助患者进行适度运动、监测体重；增加随访频率，每1~2个月随访一次，及时调整治疗方案。（二）妊娠期心力衰竭妊娠期心衰多与妊娠期高血压疾病、围产期心肌病相关，治疗需兼顾母体与胎儿安全：控制血压优先选用甲基多巴、拉贝洛尔；利尿选用呋塞米，避免使用噻嗪类利尿剂；禁止使用ACEI、ARB、ARNI、MRA及阿替洛尔等β受体阻滞剂；严重心衰患者需及时终止妊娠，终止妊娠后可启动标准心衰治疗方案。（三）合并糖尿病的心力衰竭所有心衰合并糖尿病患者均应使用SGLT2抑制剂，可同时降低血糖、改善心衰预后；避免使用噻唑烷二酮类药物（如罗格列酮，可能加重水钠潴留）；根据肾功能调整降糖药物剂量，优先选用对心肾有保护作用的药物；监测血糖、HbA1c及心功能指标，每3个月复查一次。（四）合并慢性肾功能不全的心力衰竭根据估算肾小球滤过率（eGFR）调整药物剂量：ACEI/ARB/ARNI在eGFR＜30ml/min/1.73m²时慎用，MRA在eGFR＜30ml/min/1.73m²时禁用；SGLT2抑制剂在eGFR≥20ml/min/1.73m²时即可使用；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；必要时进行血液透析或腹膜透析，用于治疗难治性容量超负荷或尿毒症。六、心力衰竭的随访与康复（一）随访管理1.随访频率：急性心衰出院后2周内首次随访，评估药物耐受性、症状改善情况及肾功能；病情稳定的慢性心衰患者每1~3个月随访一次，病情不稳定者增加随访频率，必要时住院治疗。2.随访内容：评估症状（呼吸困难、乏力、水肿）、体重、心率、血压；复查利钠肽、肝肾功能、电解质；每年复查一次超声心动图；指导患者自我管理（如监测体重、调整利尿剂剂量、识别心衰加重的早期信号）。（二）心脏康复心脏康复应贯穿心衰治疗全程，分