2025年医保基金财务管理试题及答案

2025年医保基金财务管理试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《社会保险基金会计制度》，我国职工基本医疗保险基金的会计核算基础为（）A.完全收付实现制B.完全权责发生制C.收付实现制为基础，权责发生制为补充D.权责发生制为基础，收付实现制为补充2.国家医保局规定，职工医保统筹基金累计结余的合理运行区间为可支付月数（）A.3-6个月B.6-9个月C.9-12个月D.12-15个月3.2025年我国城乡居民大病保险的人均最低筹资标准为（）A.70元B.80元C.90元D.100元4.医保基金收入户除（）业务外，不得发生其他支付业务A.向定点医疗机构拨付结算资金B.向财政专户划转基金C.支付参保人员医保待遇D.上缴上级医保基金5.按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医保基金支出的，责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下6.DRG/DIP付费改革全面落地后，统筹地区对定点医疗机构的年度付费结余留用比例原则上不得低于（）A.30%B.40%C.50%D.70%7.跨省异地就医直接结算的垫付资金回款周期最长不得超过（）个工作日A.15B.20C.30D.458.下列项目中，可以使用职工医保个人账户资金支付的是（）A.参保人购买保健药品的费用B.参保人配偶的城乡居民医保个人缴费C.公共卫生服务费用D.参保人健身场馆会员费9.医保基金运行风险预警中，累计结余可支付月数低于3个月的，触发（）预警A.蓝色B.黄色C.橙色D.红色10.医保基金年度决算草案的最终审批主体是（）A.同级医疗保障行政部门B.同级财政部门C.同级人民政府D.同级人民代表大会常务委员会二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于职工基本医疗保险基金收入范畴的有（）A.单位缴费收入B.个人缴费收入C.财政补贴收入D.社会捐赠收入E.利息收入2.医保基金严禁用于下列（）支出A.平衡一般公共预算B.医保经办机构人员经费C.定点医疗机构DRG结余留用资金D.医保经办机构办公用房建设E.参保人员异地就医垫付费用报销3.DRG付费模式下，医保基金财务核算应当设置的明细科目包括（）A.DRG预拨付款B.DRG清算款C.DRG结余留用支出D.DRG超支分担支出E.DRG分组服务费4.下列属于医保基金财务管理基本原则的有（）A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.专款专用E.保值增值5.跨省异地就医直接结算基金清算涉及的账户包括（）A.国家医保局异地就医清算账户B.省级医保基金财政专户C.省级医保经办机构支出户D.参保地统筹地区财政专户E.就医地定点医疗机构账户6.下列属于欺诈骗取医保基金行为的有（）A.虚构医药服务项目B.串换药品、医用耗材C.重复收费、超标准收费D.为非定点医药机构提供刷卡结算服务E.参保人员将本人医保凭证交由他人冒名使用7.医保基金绩效评价的核心指标包括（）A.基金预算完成率B.统筹基金结余可支付月数C.住院次均费用增长率D.欺诈骗保案件发生率E.参保人员医保待遇满意度8.职工医保个人账户可以用于支付下列（）费用A.参保人本人在定点药店购买处方药的自付费用B.参保人子女在定点医院的门诊个人负担费用C.参保人父母的城乡居民医保个人缴费D.参保人本人的职工大额医疗费用补助缴费E.参保人配偶的体检费用（公立医疗机构开展的常规体检）9.医保基金运行风险防控的主要措施包括（）A.总额预算管理B.筹资标准动态调整C.建立基金风险准备金D.定期开展基金压力测试E.实行基金省级统筹10.医保基金法定会计报表包括（）A.资产负债表B.收支表C.现金流量表D.财政补助收支明细表E.附注三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.职工医保用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。（）2.医保基金财政专户结余资金可以存定期存款、购买国债，也可以购买低风险的银行理财产品实现保值增值。（）3.统筹基金累计结余可支付月数超过12个月的统筹地区，应当直接下调职工医保单位缴费费率1个百分点。（）4.DRG付费下定点医疗机构获得的结余留用资金，可以计入医疗收入，用于人员绩效发放。（）5.跨省异地就医直接结算的基金，由就医地经办机构先行垫付，再通过国家、省级两级清算平台完成参保地与就医地的资金划转。（）6.医保基金的利息收入可以按比例提取用于医保经办机构的监管经费支出。（）7.城乡居民医保的各级财政补助资金应当在每年6月底前全部拨付至医保基金财政专户。（）8.参保人员死亡后，职工医保个人账户的余额可以依法继承。（）9.医保基金预算一经同级人民政府批准，年度内不得做任何调整。（）10.定点医疗机构骗取医保基金支出情节严重的，医保经办机构可以解除服务协议。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述2025年我国医保基金财务管理的核心工作要求。2.简述医保基金预决算管理的全流程规范。3.简述DRG付费模式下医保基金与定点医疗机构的结算流程。五、实务分析题（16分）某地级市2024年职工医保运行基础数据如下：参保人数120万人，单位缴费比例6%，个人缴费比例2%，2024年统筹基金总收入28.8亿元，总支出25.2亿元，其中住院支出21.3亿元，年初统筹基金累计结余18.9亿元。2025年该市全面落地DRG付费改革，DRG年度付费预算总额按上年度统筹基金住院支出的103%核定，政策规定结余留用比例为60%，超支部分统筹基金分担比例为40%，医疗机构承担60%。请根据上述资料回答下列问题：1.计算2024年末该市职工医保统筹基金累计结余可支付月数，判断是否处于国家规定的合理运行区间。（4分）2.计算2025年该市DRG付费的年度预算总额。（3分）3.若2025年该市DRG付费实际发生住院统筹支出为20亿元，计算当年统筹基金应支付的DRG资金总额，以及定点医疗机构获得的结余留用金额。（5分）4.结合该市基金运行情况，提出2025年医保基金财务管理的优化建议。（4分）参考答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.B5.B6.C7.C8.B9.D10.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABD3.ABCD4.ABCDE5.ABCD6.ABCDE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABDE三、判断题1.√2.×（仅可存定期存款、购买国债，不得购买任何理财产品）3.×（结余偏多地区可按程序优化缴费政策，不得直接强制下调1个百分点）4.√5.√6.×（利息收入全部计入基金收入，不得挪作他用）7.√8.√9.×（遇重大政策调整、不可抗力等特殊情况可按原审批程序调整预算）10.√四、简答题1.2025年医保基金财务管理核心工作要求：（1）坚守收支平衡底线：严格落实“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，将统筹基金累计结余控制在6-9个月可支付的合理区间，同时防范基金穿底风险和结余过度沉淀问题。（2）完善支付方式改革核算：DRG/DIP付费实现全国全覆盖，单独设置付费核算明细科目，落实结余留用不低于50%、超支分担合理划分的要求，强化付费绩效考核结果与资金拨付挂钩机制。（3）强化基金全流程监管：建立事前预算预警、事中动态监控、事后追责问责的全链条监管体系，常态化开展欺诈骗保专项整治，确保基金安全。（4）规范异地就医清算管理：严格执行跨省异地就医直接结算月度清算制度，垫付资金回款周期不超过30个工作日，减轻就医地经办机构资金垫付压力。（5）健全绩效管理机制：建立覆盖基金筹集、支出、运行、效益的全维度绩效评价体系，评价结果与预算安排、政策调整、经办机构考核挂钩，提高基金使用效率。2.医保基金预决算管理全流程规范：（1）预算编制：医保经办机构以上年度预算执行情况为基础，结合本年度参保扩面计划、缴费标准、待遇调整政策、医疗费用增长预期等因素编制年度预算草案，经医保行政部门审核、财政部门复核后，报同级人民政府批准，同时报上级医保、财政部门备案。（2）预算执行：严格按照批准的预算执行，按月度分析预算执行偏差，定期向医保、财政部门报送执行情况，无政策调整不得突破预算。确因重大政策调整、公共卫生事件等不可抗力需要调整预算的，按原审批程序报批。（3）决算编制：年度终了后，医保经办机构按统一规定的编制口径、时间要求编制年度决算草案，全面反映基金收支、结余、运行情况，经医保行政部门审核、财政部门复核后，报同级人民政府批准，同时报上级医保、财政部门备案。（4）预决算公开：按政务公开要求，每年在官方网站向社会公开医保基金预决算信息，接受社会监督。3.DRG付费模式下医保基金结算流程：（1）月度预拨付：经办机构每月按当月DRG付费计划总额的90%向定点医疗机构预拨付资金，预留10%作为服务质量保证金，待年度考核后按考核结果兑付。（2）中期清算：每年7月对上半年DRG分组数据、费用明细、绩效考核情况进行清算，调整上半年预拨付资金偏差，同时对下半年预拨付标准进行动态调整。（3）年度终了清算：年度结束后3个月内，经办机构对全年DRG分组、费用、考核数据进行全面核查，核定年度应付DRG资金总额。（4）结余超支结算：实际支出低于年度预算的部分为结余，按约定比例留用给医疗机构；实际支出超出年度预算的部分为超支，按约定比例由统筹基金和医疗机构分别承担，全部核算完成后多退少补。五、实务分析题参考答案1.计算过程：2024年统筹基金月均支出=25.2亿元÷12=2.1亿元2024年末统筹基金累计结余=年初结余18.9亿元+（当年收入28.8亿元-当年支出25.2亿元）=22.5亿元累计结余可支付月数=22.5亿元÷2.1亿元/月≈10.71个月国家规定合理区间为6-9个月，该市可支付月数超过9个月，属于结余偏多区间，不在合理运行区间内。2.2025年DRG付费年度预算总额=2024年统筹基金住院支出×103%=21.3亿元×103%=21.939亿元。3.计算过程：2025年DRG付费结余=预算总额21.939亿元-实际支出20亿元=1.939亿元医疗机构结余留用金额=1.939亿元×60%=1.1634亿元统筹基金应支付的DRG资金总额=实际支出20亿元+结余留用金额1.1634亿元=21.1634亿元。4.优化建议：（1）优化缴费政策：结合结余偏多的实际，按程序