2025年医保稽查协管员真题（附答案）

2025年医保稽查协管员练习题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分。下列每小题的备选答案中，只有一项是最符合题意的正确答案，多选、错选或不选均不得分。）1.我国现行《医疗保障基金使用监督管理条例》的实施起始日期是（）A.2020年12月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2023年3月1日2.医保稽查协管员开展日常巡查时，发现定点医疗机构存在串换诊疗项目骗取医保基金的行为，应当第一时间采取的措施是（）A.当场对涉事机构处以罚款B.固定相关证据并向属地医保行政部门报告C.直接约谈机构法定代表人D.暂停该机构的医保服务资格3.下列不属于定点零售药店医保基金使用违法违规行为的是（）A.用医保基金支付保健品、化妆品费用B.为非定点零售药店代刷医保卡结算C.按医保目录规定为参保人结算处方药费用D.伪造参保人购药记录套取医保基金4.参保人下列行为中，属于骗取医疗保障基金支出的是（）A.持本人医保卡到定点医院就诊结算B.将本人医保卡借给亲属住院使用C.异地就医前按规定办理备案手续D.医保结算时主动退回不属于基金支付的费用5.医保行政部门对骗取医保基金的定点医疗机构，可处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下6.医保稽查协管员在核查住院病历资料时，发现某定点医院存在“分解住院”行为，下列属于分解住院典型特征的是（）A.参保人住院15天内被医院要求办理出院再入院B.医院为参保人提供超出病情需要的检查项目C.医院将医保目录外项目串换为目录内项目结算D.医院伪造参保人住院记录，实际未提供住院服务7.下列不属于医保基金社会监督员监督范围的是（）A.定点医疗机构诱导参保人过度检查的行为B.医保经办机构工作人员违规审核医保待遇的行为C.参保人冒用他人医保卡就医的行为D.定点医疗机构内部的人事任免行为8.根据《医保基金使用监督管理举报处理暂行办法》，举报人提供的线索经查证属实并实际追回医保基金的，可按追回金额的一定比例给予奖励，单次奖励最高不超过（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元9.医保稽查协管员开展现场稽查时，需要收集的核心证据不包括（）A.涉事机构的营业执照、定点服务协议B.相关的病历、处方、收费票据、费用明细C.涉事机构的年度财务审计报告D.参保人、医护人员的询问笔录10.某定点医院2024年统筹基金支付总额为1200万元，经稽查确认其中120万元为骗取的医保基金，医保行政部门应当责令该医院退回骗取的基金，并处（）罚款A.120万元以上360万元以下B.240万元以上600万元以下C.360万元以上720万元以下D.600万元以上1200万元以下11.下列关于医保电子凭证使用的说法，正确的是（）A.医保电子凭证可以转借他人使用B.定点机构可以留存参保人的医保电子凭证截图C.参保人持医保电子凭证就医结算需实名核验D.无民事行为能力人不能使用医保电子凭证12.医保稽查协管员处理举报线索时，下列做法符合保密规定的是（）A.告知被举报单位举报人的姓名和联系方式B.举报材料作为稽查资料存入档案，无关人员不得查阅C.为了核实线索，在公共场合向举报人了解情况D.将举报内容转发给与案件无关的同事讨论13.下列属于DRG付费模式下典型违法违规行为的是（）A.医院降低入院标准，将轻症患者纳入住院结算B.医院为参保人重复开具检查项目C.医院串换药品编码，将高价药品按低价药品申报D.医院拒绝为符合条件的参保人办理异地就医结算14.参保人骗取医保基金支出，被医疗保障行政部门作出行政处罚的，其违法信息将纳入信用记录，（）内不得享受医保费用实时结算待遇A.1年B.3年C.5年D.永久15.医保稽查协管员在核查门诊慢特病费用时，下列情形中属于合规行为的是（）A.定点医院为参保人开具与慢特病病种无关的药品B.定点医院按慢特病病种目录范围为参保人结算药品费用C.定点医院一次为参保人开具超过3个月用量的慢特病药品D.定点医院将非慢特病参保人的费用计入慢特病统筹支付16.下列关于定点医疗机构医保费用审核的说法，错误的是（）A.医保经办机构需要对定点机构提交的所有费用明细进行100%审核B.对费用异常增长的定点机构，医保经办机构可以开展飞行检查C.定点机构提交的费用明细不符合规定的，医保经办机构可以拒付相关费用D.定点机构对医保经办机构的审核结果有异议的，可以申请复核17.医保稽查协管员开展入户核查参保人异地就医真实性时，下列做法不合适的是（）A.主动出示工作证件，说明核查来意B.要求参保人提供住院病历、结算票据原件C.未经参保人同意，拍摄其家中的私人财物D.询问参保人就医时的病情、诊疗过程等信息18.某定点零售药店存在为参保人套取医保个人账户资金的行为，涉案金额为8万元，医疗保障行政部门可以暂停其医保服务资格（）A.1个月以上3个月以下B.3个月以上12个月以下C.12个月以上24个月以下D.直至解除定点服务协议19.下列不属于医保基金监管行政执法人员应当回避的情形的是（）A.本人是被稽查定点机构法定代表人的近亲属B.本人与被稽查的案件有利害关系C.本人与被稽查机构的医护人员是普通同事关系，无利益关联D.本人与案件当事人有其他关系，可能影响案件公正处理20.根据2025年国家医保局最新印发的《医保稽查协管员管理办法》，医保稽查协管员履行职责时不得实施的行为是（）A.记录定点机构的医保基金使用异常情况B.协助医保行政部门开展医保政策宣传C.单独对定点机构的违法违规行为作出行政处罚D.引导参保人正确使用医保凭证二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。下列每小题的备选答案中，有两个或两个以上符合题意的正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分。）1.医保基金使用应当遵循的原则包括（）A.合法B.安全C.公开D.便民E.高效2.医保稽查协管员的工作职责包括（）A.协助开展医保基金日常巡查、政策宣传B.收集上报医保基金使用违法违规线索C.协助开展医保稽查相关的证据收集、信息核对D.对定点机构的违法违规行为作出行政处罚E.引导参保人依法依规享受医保待遇3.下列属于定点医疗机构欺诈骗取医保基金的行为有（）A.虚构、伪造医疗服务文书、票据骗取医保基金B.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药C.为参保人提供过度医疗服务，造成医保基金浪费D.拒绝为参保人提供医保费用结算清单E.串换药品、诊疗项目、耗材等，将非医保支付项目纳入结算4.参保人有下列（）行为的，属于医保基金使用违法违规行为A.冒用他人医保凭证就医购药B.伪造、变造医疗文书、票据骗取医保待遇C.重复享受医保待遇D.出售用医保基金购买的药品，获取非法利益E.持本人医保凭证到定点药店购买医保目录内药品5.医保行政部门开展医保基金监督检查时，可以采取的措施包括（）A.进入被检查单位的场所开展检查B.询问有关单位和个人，要求其对相关问题作出说明C.查阅、复制与医保基金使用有关的病历、处方、财务账册等资料D.对可能被转移、隐匿的资料予以封存E.冻结被检查单位的银行账户6.下列关于医保基金举报奖励的说法，正确的有（）A.举报人可以实名举报，也可以匿名举报B.举报人为医保监管部门工作人员及其近亲属的，不予奖励C.举报线索经查证属实即可获得奖励，无需实际追回基金D.两个以上举报人共同举报同一线索的，奖励金额平均分配E.举报人对奖励金额有异议的，可以在收到奖励通知之日起30个工作日内申请复核7.医保稽查协管员在核查门诊费用时，需要重点关注的异常情形包括（）A.同一参保人同一天在多家定点医院就诊，开具大量同类药品B.定点医院为参保人开具的处方金额明显超出正常病情需要C.定点医院的门诊挂号人数在短时间内异常增长D.定点医院将门诊费用计入住院费用结算E.参保人持本人医保卡按规定结算普通门诊费用8.下列属于异地就医监管重点的有（）A.异地就医人员是否存在冒名住院情形B.异地就医的诊疗项目是否符合病情需要C.异地就医费用是否存在伪造、变造票据的情形D.异地就医的医疗机构是否为当地医保定点机构E.参保人异地就医前是否按规定办理备案手续9.定点零售药店应当遵守的医保服务协议内容包括（）A.应当核验参保人员的医保凭证，确保人证相符B.销售的药品应当明码标价，符合医保支付范围规定C.不得为参保人套取医保个人账户资金提供便利D.应当按规定保存医保结算的处方、销售记录等资料至少5年E.可以根据参保人需求，将日用品串换为药品进行医保结算10.医保稽查协管员应当具备的基本素质包括（）A.熟悉医保相关法律法规和政策规定B.具有良好的职业道德，公正廉洁，无违法犯罪记录C.具备一定的沟通协调和证据收集能力D.无需经过培训即可直接上岗E.保守工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私三、判断题（共10题，每题1分，共10分。请判断下列说法的正误，正确的打“√”，错误的打“×”。）1.医保稽查协管员属于医保行政部门正式执法人员，可以独立开展行政处罚。（）2.定点医疗机构在提供医保服务时，应当优先使用医保目录内的药品、诊疗项目和医用耗材。（）3.参保人将本人医保卡借给他人使用，只要不造成基金损失就不属于违法违规行为。（）4.医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定，省级医保部门可以自行调整医保目录。（）5.医保行政部门对定点机构作出解除定点服务协议的决定前，应当告知当事人有要求举行听证的权利。（）6.医保稽查过程中收集的视听资料、电子数据可以作为认定违法事实的证据。（）7.定点医疗机构为参保人提供医保目录外的医疗服务时，无需征得参保人或其家属同意即可直接收费。（）8.举报人故意捏造事实诬告陷害他人，骗取举报奖励的，应当依法承担法律责任。（）9.医保经办机构可以根据定点医疗机构的基金使用情况、信用等级等，实行差异化的稽核频次。（）10.参保人因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，符合医保支付范围的可以按规定报销。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.【案例背景】2025年3月，某市医保局接到群众举报，称辖区内某民营定点医院存在“挂床住院”骗取医保基金的行为。医保稽查协管员配合执法人员前往现场检查，发现以下情况：（1）该院内科病房登记的住院患者共42人，现场核查时仅18人在院，其余24人均不在院，且无法提供合理的外出登记记录；（2）调取不在院患者的病历，显示其中12名患者的病程记录、护理记录与实际情况不符，存在伪造体温单、医嘱单的情形；（3）核查该院2024年10月至2025年2月的医保结算数据，上述24名患者涉及医保统筹基金支付金额共78万元，其中伪造病历的12名患者涉及统筹基金支付32万元。请根据上述材料回答以下问题：（1）该医院的上述行为分别违反了哪些医保监管相关规定？（6分）（2）医保行政部门应当对该医院作出哪些行政处罚？（5分）（3）医保稽查协管员在本次检查中应当如何协助固定证据？（4分）2.【案例背景】2025年4月，某区医保局开展定点零售药店专项巡查，医保稽查协管员在检查辖区内某连锁药店时，发现以下情况：（1）该药店的医保结算系统内有多条销售记录为保健品、洗衣液、化妆品等非医保支付商品，但均串换为医保目录内的感冒类、降压类药品进行结算，涉及医保个人账户支付金额共12.6万元；（2）该药店存在留存12名参保人医保卡的情形，药店负责人称是为了方便长期用药的老年参保人代配药，但无法提供参保人的委托代配药证明；（3）该药店2024年度的医保费用结算总额比2023年度增长127%，且无法提供对应的销售台账、处方等资料。请根据上述材料回答以下问题：（1）该药店的上述行为分别属于什么性质的医保违法违规行为？（6分）（2）医保行政部门应当对该药店作出哪些处理？（5分）（3）针对药店留存参保人医保卡的问题，医保部门应当采取哪些后续监管措施？（4分）参考答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》于2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，自2021年5月1日起施行。2.答案：B解析：医保稽查协管员无行政处罚权、约谈权和暂停服务资格权，发现违法违规行为首要职责是固定证据并向属地医保行政部门报告。3.答案：C解析：按医保目录规定为参保人结算处方药费用属于定点零售药店的合规经营行为，其余选项均为违法违规行为。4.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用属于骗取医保基金支出的行为。5.答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医药机构骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。6.答案：A解析：分解住院是指定点医疗机构为规避住院费用限额考核，将参保人一次住院的费用分两次或多次结算，典型特征是要求患者短期内出院再入院。B属于过度检查，C属于串换项目，D属于虚构住院。7.答案：D解析：定点医疗机构内部人事任免属于机构内部管理事项，不属于医保基金监管范围。8.答案：C解析：2023年修订的《医保基金使用监督管理举报处理暂行办法》规定，单次举报奖励最高不超过20万元。9.答案：C解析：涉事机构的年度财务审计报告与医保基金违法违规行为无直接关联，不属于核心稽查证据。10.答案：B解析：骗取金额120万元，按2-5倍罚款计算，罚款金额应为240万元以上600万元以下。11.答案：C解析：医保电子凭证实行实名核验，不得转借他人，定点机构不得留存参保人电子凭证截图，无民事行为能力人可由监护人代为使用。12.答案：B解析：其余选项均违反举报保密规定，可能导致举报人信息泄露，影响举报线索核实和举报人权益。13.答案：A解析：DRG付费是按疾病诊断相关分组付费，医院降低入院标准、轻症住院属于该付费模式下典型的套取基金行为；B属于过度医疗，C属于串换编码，D属于违规拒绝结算。14.答案：A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人骗取医保待遇的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，同时责令其暂停医疗费用联网结算3个月至12个月，实践中通常为1年。15.答案：B解析：A开具无关药品、C超量开药、D冒用慢特病资格均属于违法违规行为，B符合慢特病费用结算规定。16.答案：A解析：医保经办机构通常采取智能审核+人工抽查的方式开展费用审核，无需对所有明细进行100%人工审核。17.答案：C解析：入户核查应当尊重参保人隐私，不得拍摄与核查内容无关的私人财物。18.答案：D解析：套取个人账户资金涉案金额8万元属于情节严重的违法违规行为，可直接解除定点服务协议。19.答案：C解析：普通同事关系无利益关联不属于法定回避情形。20.答案：C解析：医保稽查协管员无行政处罚权，不得单独作出行政处罚决定。二、多项选择题1.答案：ABCDE解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确医保基金使用遵循合法、安全、公开、便民、高效的原则。2.答案：ABCE解析：医保稽查协管员无行政处罚权，D选项错误，其余均为其法定职责。3.答案：ABE解析：C属于浪费医保基金行为，D属于违反医保服务协议的行为，不属于欺诈骗取基金的行为。4.答案：ABCD解析：E属于参保人合规使用医保的行为，其余均为违法违规行为。5.答案：ABCD解析：医保行政部门无直接冻结银行账户的权力，需要冻结的应当依法申请人民法院实施。6.答案：ABDE解析：举报奖励需要满足线索经查证属实且实际追回基金两个条件，C选项错误。7.答案：ABCD解析：E属于合规情形，其余均为需要重点关注的异常情形。8.答案：ABCDE解析：异地就医监管涵盖人员真实性、诊疗合理性、票据真实性、机构资质、备案合规性等多个方面。9.答案：ABCD解析：定点零售药店不得串换非医保商品进行结算，E选项错误。10.答案：ABCE解析：医保稽查协管员上岗前必须经过专业培训并考核合格，D选项错误。三、判断题1.答案：×解析：医保稽查协管员不属于正式执法人员，只能协助开展执法相关辅助工作，不得独立实施行政处罚。2.答案：√解析：定点医疗机构应当优先使用医保目录内项目，减轻参保人费用负担。3.答案：×解析：将医保卡转借他人本身就属于违法违规行为，无论是否造成基金损失都违反医保管理规定。4.答案：×解析：省级医保部门仅可按照国家规定调整医保目录的乙类药品支付范围，不得自行制定或调整整体医保目录。5.答案：√解析：解除定点服务协议属于对定点机构权益有重大影响的行政决定，应当告知听证权利。6.答案：√解析：视听资料、电子数据属于法定证据类型，经查证属实可以作为定案依据。7.答案：×解析：提供医保目录外服务应当事先征得参保人或其家属同意并签字确认，否则参保人有权拒绝支付相关费用。8.答案：√解析：捏造事实诬告陷害他人、骗取奖励的，需要依法承担民事责任甚至刑事责任。9.答案：√解析：对信用等级高、基金使用规范的机构可降低稽核频次，对异常机构提高稽核频次，实施差异化监管。10.答案：√解析：急诊抢救不受定点医疗机构限制，符合支付范围的费用可按规定报销。四、案例分析题第1题参考答案（1）违反的规定：①《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，定点医疗机构不得“挂床住院”，不得为不符合住院条件的参保人员提供住院医疗服务；②第三十九条，定点医疗机构不得伪造、变造医学文书、医疗收费票据等有关资料，骗取医疗保障基金支出；③违反医保服务协议中关于住院患者管理、诊疗记录真实性的相关约定。（每点2分，共6分）（2）行政处罚：①责令该院退回骗取的医保统筹基金78万元；②对骗取的基金金额处2倍以上5倍以下罚款，即处156万