医学26年：腹膜透析相关腹膜炎 查房课件

1腹膜透析相关腹膜炎概述演讲人1.腹膜透析相关腹膜炎概述2.腹膜透析相关腹膜炎的发病机制与危险因素3.腹膜透析相关腹膜炎的诊断与鉴别诊断4.腹膜透析相关腹膜炎的规范治疗5.腹膜透析相关腹膜炎的预防与长期管理目录医学26年：腹膜透析相关腹膜炎查房课件各位医师、规培医师、进修医师，大家好。我从事肾内科腹膜透析临床工作已经26年，今天我们全科教学查房的主题就是腹膜透析相关腹膜炎。在我职业生涯早期，国内腹膜透析技术刚刚推广，腹膜炎是导致腹膜透析患者退出治疗的首位原因，我亲眼见过不少刚刚回归家庭生活的患者，因为一次重症腹膜炎不得不拔除导管转为维持性血液透析，甚至因为感染性休克失去生命；近20年来随着腹膜透析中心管理模式的规范、连接系统的更新，腹膜炎发生率已经大幅下降，但它仍然是影响腹膜透析患者预后最主要的并发症，也是我们日常临床工作中最需要重视的问题。今天我们就从基础到临床循序渐进梳理腹膜透析相关腹膜炎的诊疗与管理要点，供大家参考。01腹膜透析相关腹膜炎概述1定义根据2022年国际腹膜透析学会（ISPD）更新的腹膜透析相关感染防治指南，腹膜透析相关腹膜炎指腹膜透析过程中病原体侵入腹膜腔引起的腹膜炎症性病变，是腹膜透析最常见的严重并发症，也是居家腹膜透析患者最常见的住院原因。2流行病学我1997年进入肾内科从事腹膜透析工作时，我们中心年腹膜炎发生率约为1.2次/患者年，也就是说平均每个患者每年会发作一次腹膜炎；经过多年的规范管理，目前我们中心发生率已经降至0.21次/患者年，达到国际先进水平，但腹膜炎仍占我中心近5年腹膜透析患者拔管原因的32.7%，仍是我们临床管理的重点。从病原菌谱来看，我们中心近10年数据显示革兰阳性菌占所有致病菌的61.2%，以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌最常见；革兰阴性菌占34.5%，以大肠杆菌、铜绿假单胞菌最常见；真菌占不到5%，但预后最差。3疾病危害腹膜透析相关腹膜炎的危害不仅限于急性期的感染中毒：轻度感染控制后多不留后遗症，但中重度感染会导致腹膜间皮细胞损伤、腹膜纤维化，长期反复发作者会出现腹膜超滤功能减退，最终进展为超滤失败；重症腹膜炎可合并败血症、感染性休克，死亡率可达10%~20%。因此早期识别、规范处理对改善患者预后至关重要。明确了腹膜透析相关腹膜炎的基本概念与临床意义，接下来我们梳理其发病机制与可干预的危险因素，这是我们制定防治策略的核心基础。02腹膜透析相关腹膜炎的发病机制与危险因素1病原体主要入侵途径1.1导管相关逆行感染这是最主要的入侵途径，占所有腹膜炎的50%以上，出口处感染、隧道感染的病原体可沿着导管表面生物膜侵入腹膜腔，引发感染；此外换液操作过程中病原体经手接触污染导管接口，也可直接逆行进入腹膜腔。1病原体主要入侵途径1.2肠道源性感染占比约20%，是第二常见的感染途径。腹膜透析患者多存在肠道动力异常，便秘时肠腔压力升高，肠黏膜屏障功能减弱，肠道细菌可透过肠壁移位进入腹膜腔，我临床工作中遇到近三成的腹膜炎患者发病前都有3天以上的便秘史，这个关联非常值得重视。1病原体主要入侵途径1.3血源性播散占比约5%，患者身体其他部位的感染，比如上呼吸道感染、牙周感染，病原体可经过血液循环到达腹膜腔引发感染，虽然占比不高，但临床也不能忽视。1病原体主要入侵途径1.4其他少见途径比如腹腔穿刺、妇科有创操作、肠道手术等，都可能导致病原体直接进入腹膜腔。2炎症损伤过程病原体进入腹膜腔后，首先激活腹膜固有巨噬细胞，释放大量肿瘤坏死因子、白细胞介素-6等促炎因子，诱导中性粒细胞大量浸润，引发腹膜充血水肿，临床出现腹痛、透出液浑浊；如果感染不能及时控制，炎症持续存在会导致腹膜间皮细胞坏死脱落，细胞外基质大量沉积，最终导致腹膜纤维化、腹膜硬化，不可逆地丧失超滤功能。3主要危险因素3.1患者自身因素高龄、糖尿病、低蛋白血症、营养不良、自身免疫性疾病长期使用免疫抑制剂、个人卫生习惯差，都是明确的危险因素，其中糖尿病患者不仅痛觉减退容易延误诊断，而且免疫力低下，感染更容易进展，预后更差。3主要危险因素3.2操作与中心管理因素居家操作过程中无菌观念不强、换液环境未消毒、接口暴露时间过长、操作前未规范洗手，都是可控的危险因素；此外腹膜透析中心随访不规律、患者初始培训考核不严格，也会明显升高腹膜炎发生率。我去年接诊过一例外院转来的患者，家属陪护培训时未通过考核就仓促让患者居家，不到三个月发作了三次腹膜炎，最后还是拔管转血透，非常可惜，这个教训也提醒我们培训环节绝对不能放松。3主要危险因素3.3导管相关因素导管移位、出口愈合不良、涤纶套外露、隧道感染，都是非常明确的高危因素，我们中心统计显示，涤纶套外露的患者1年内腹膜炎发生率超过50%，远高于导管正常的患者。明确发病机制与危险因素后，临床工作中首要的任务就是及时准确做出诊断，避免漏诊误诊，接下来我们就讲解诊断的核心要点。03腹膜透析相关腹膜炎的诊断与鉴别诊断1临床表现1.1首发症状超过90%的患者首发症状为透出液浑浊，大多患者都会因为发现腹透液不清澈及时就诊，少数痛觉减退的老年糖尿病患者可仅表现为透出液浑浊，无明显腹痛，临床容易漏诊，需要特别注意。1临床表现1.2腹痛大多表现为持续性全腹隐痛或胀痛，程度轻重不一，少数毒力强的病原体感染可出现剧烈腹痛，甚至腹肌紧张、反跳痛。1临床表现1.3全身症状约50%的患者会出现发热，多为低中度发热，金葡菌、革兰阴性菌败血症可出现高热、寒战、乏力等全身毒血症状。2辅助检查2.1透出液常规检查这是快速诊断的核心指标，根据ISPD指南，留腹时间≥2小时的透出液，白细胞计数≥100×10^6/L，中性粒细胞比例≥50%，即可作为诊断的细胞学依据。这里我要提醒大家，一定要注意留腹时间，如果留腹时间不足2小时，细胞学指标会偏低，不能因为数值不够就排除诊断，我早年就遇到过一例留腹1小时的患者，白细胞85×10^6/L，中性62%，当时没有及时启动治疗，24小时后复查白细胞升到1200×10^6/L，感染已经明显进展，这个教训我一直记得，所以一定要结合临床动态观察，不能拘泥于临界值。2辅助检查2.2病原学检查透出液革兰染色涂片和培养是诊断的金标准，一定要在启动抗生素治疗之前留取标本，我们中心常规采用100ml透出液离心沉淀后接种培养，阳性率可以达到85%以上，远高于直接接种法，培养阳性同时做药敏试验，能指导后续精准治疗。2辅助检查2.3其他辅助检查血常规、C反应蛋白、降钙素原可以评估炎症反应程度，对于怀疑合并外科急腹症的患者，要及时做腹部CT检查，排除消化道穿孔、阑尾炎等病变。3诊断标准目前我们采用ISPD2022年推荐的诊断标准：符合以下3项中的2项即可确诊：①存在腹痛、透出液浑浊等腹膜炎的临床表现；②留腹≥2小时的透出液白细胞计数≥100×10^6/L，中性粒细胞比例≥50%；③透出液病原培养阳性。4鉴别诊断4.1化学性腹膜炎多因为透析液理化因素刺激、消毒剂污染或过敏反应导致，临床表现也可出现腹痛、透出液浑浊，白细胞升高，但病原培养阴性，更换透析液后症状可自行缓解。4鉴别诊断4.2嗜酸性粒细胞性腹膜炎多为对导管材料或透析液成分过敏导致，透出液中嗜酸性粒细胞比例升高，培养阴性，糖皮质激素治疗有效。4鉴别诊断4.3外科急腹症比如急性阑尾炎、消化道穿孔、急性胆囊炎，这些疾病可表现为急性腹痛，容易和腹膜炎混淆，我2021年就遇到过一例62岁的腹透患者，因腹痛、透出液浑浊以腹膜炎收入院，完善CT发现是急性阑尾炎穿孔，紧急转外科手术，才避免了严重后果，所以如果腹痛定位局限、有特征性临床表现，一定要及时完善影像学检查，排除外科疾病。确诊之后，规范的个体化治疗是改善预后的关键，接下来我们就讲解临床治疗的原则与方案选择。04腹膜透析相关腹膜炎的规范治疗1初始经验性治疗1.1治疗时机一旦高度怀疑腹膜透析相关腹膜炎，留取好标本后就要立即启动治疗，不能等待培养结果，延迟治疗会明显增加腹膜损伤和拔管的风险，我们要求接诊后2小时内就要启动首次抗感染治疗。1初始经验性治疗1.2经验性方案选择经验性治疗必须同时覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌，还要结合本中心的病原菌耐药谱选择药物。我们中心近年来革兰阳性菌对第一代头孢菌素的耐药率不到20%，MRSA分离率约为12%，因此常规方案为：第一代头孢菌素联合第三代头孢菌素（头孢他啶）腹腔给药，对于近期有抗生素使用史、明确MRSA定植的患者，将第一代头孢换为万古霉素覆盖革兰阳性菌，这个方案符合ISPD指南推荐，也适合我们中心的实际情况。1初始经验性治疗1.3给药方式推荐腹腔局部给药，因为腹腔给药可以直接在腹膜腔达到高药物浓度，生物利用度接近100%，疗效优于静脉给药，只有合并败血症的患者才需要联合静脉给药。2目标性治疗培养结果出来后，根据药敏试验结果调整用药方案，针对不同病原菌制定疗程：2目标性治疗2.1常见革兰阳性菌感染凝固酶阴性葡萄球菌敏感株，疗程14天即可；金黄色葡萄球菌感染，疗程需要延长到14~21天，避免残留感染复发；如果是隧道感染合并的金葡菌腹膜炎，一定要关注隧道病灶的处理，必要时提前拔管。2目标性治疗2.2常见革兰阴性菌感染敏感的肠杆菌科细菌，疗程14天；铜绿假单胞菌等非发酵菌感染，需要联合两种敏感药物治疗，疗程延长到21天，降低复发风险。2目标性治疗2.3特殊病原菌感染真菌性腹膜炎一旦确诊，我们推荐尽早拔除腹膜透析导管，联合全身抗真菌治疗，我早年曾经尝试对少数一般情况好的真菌性腹膜炎患者保守治疗，10例中只有1例成功，其余都因为感染控制不佳出现腹膜广泛纤维化，因此现在我们只要确诊真菌性腹膜炎，都尽早拔管，炎症控制后6~12个月可以评估再置管，大部分患者预后都不错；结核性腹膜炎相对少见，先予规范抗结核治疗，如果治疗无效也尽早拔管。3难治性与复发性腹膜炎的处理规范抗感染治疗5天后，临床症状无缓解、透出液仍浑浊、白细胞无明显下降，即可定义为难治性腹膜炎；复发性腹膜炎指停药后1个月内同一病原体再次感染，多合并隧道感染或腹膜粘连。对于这两类腹膜炎，我们主张尽早拔管转血液透析，不要盲目保守治疗延长感染时间，加重腹膜损伤，拔管后炎症控制，部分患者后续还可以重新置管恢复腹膜透析，我中心就有3例患者拔管1年后重新置管，维持腹膜透析至今状态良好。腹膜透析是长期的居家替代治疗，对于腹膜炎来说，预防远重于治疗，科学的长期管理能大幅降低发生率，改善患者预后，接下来我们讲解预防与长期管理的核心要点。05腹膜透析相关腹膜炎的预防与长期管理1围手术期源头预防置管术前要积极控制患者的基础疾病，控制血糖达标，纠正低蛋白血症，术前半小时预防性使用第一代头孢菌素，降低术后早期感染风险；置管过程中要规范操作，保证导管位置合适，出口位置设计合理，避免涤纶套外露，从源头上减少危险因素。2患者培训与规律随访管理患者首次居家前必须完成完整的操作培训，无菌观念的培训要贯穿始终，必须操作考核合格才能让患者居家透析；对于年龄大、文化程度低的患者，要定期复训，每半年至少复训一次，强化无菌操作要点；要求患者至少每个月到中心随访一次，常规评估出口情况、营养状态、肠道功能，早期发现危险因素及时干预。3常见高危因素的主动干预3.1出口与隧道感染的早期处理出口出现红肿、异常分泌物时，要及时做分泌物培养，局部换药联合口服抗生素，早期控制感染，避免进展为腹膜炎。3常见高危因素的主动干预3.2肠道功能管理常规鼓励患者多进食膳食纤维，适当活动，保持每天1~2次软便，出现便秘及时用通便药物处理，我临床工作中发现，规律管理肠道功能的患者，肠道源性腹膜炎发生率能降低近40%，效果非常明显。3常见高危因素的主动干预3.3营养支持定期评估患者营养状态，存在低蛋白血症的患者，要鼓励患者增加蛋白质摄入，必要时予口服营养补充或静脉营养支持，提升患者自身抵抗力。4透析连接系统的优化选择推荐所有患者使用双联双袋连接系统，相比传统的Y型连接系统，双联双袋系统能明显降低操作过程中的污染风险，我们中心全面更换双联双袋系统后，腹膜炎发生率下降了38%，患者获益非常明确。总结今天我们从概述、发病机制、诊断、治疗到预防管理，全面