医学26年：认知障碍康复技术 查房课件

1病例导入与认知障碍康复核心认知梳理演讲人病例导入与认知障碍康复核心认知梳理01临床常用认知障碍康复技术实操拆解02个体化认知康复方案制定与临床常见误区梳理03目录医学26年：认知障碍康复技术查房课件各位规培医师、进修医师、病房责任治疗师，今天我们的教学查房主题是认知障碍康复技术，我从事神经康复临床工作整整26年，从早年国内认知康复领域近乎空白，大家只关注运动功能、言语功能恢复，到现在认知康复成为神经康复的核心板块，我亲眼见过太多家庭因患者认知损伤陷入绝境，也亲眼见证规范康复给患者带来的实质性改变。今天我们结合我上周管床的一例典型病例，从核心概念梳理到临床技术拆解，再到个体化方案制定，循序渐进和大家梳理认知障碍康复的完整临床逻辑。01病例导入与认知障碍康复核心认知梳理1本次查房基线病例汇报本次我们讨论的病例是72岁男性患者，因“右侧基底节区脑梗死后3个月，记忆力下降、出行不能自理1个月”入院。患者既往有高血压病史20年，吸烟史40年，脑梗死后右侧肢体运动功能恢复良好，Brunnstrom分期达4期，可独立平地行走，但入院时MoCA评分18分，MMSE评分22分，定向力损伤：分不清日期、找不到自己的病房；记忆力损伤：10分钟内只能回忆出1个词语；执行功能损伤：不能独立完成穿衣、烧水等日常活动，家属描述“出门转一圈就找不到家，连孙子都认不清，情绪还总烦躁”，符合脑梗死后轻中度血管性认知障碍的诊断，这也是我们临床最常见的需要干预的认知障碍类型。2认知障碍的核心概念与康复指征很多年轻医师容易混淆认知障碍的分型，这里我再明确一下：认知障碍是一系列认知功能损伤的统称，从严重程度可分为轻度认知障碍（MCI）和痴呆阶段，从病因可分为神经变性性认知障碍（最常见为阿尔茨海默病）、血管性认知障碍、脑损伤后认知障碍（卒中、脑外伤术后）、系统性疾病相关认知障碍四大类。从康复指征来说，只要患者出现认知功能下降影响日常生活能力，无论处于哪一阶段、哪一类型，都有康复干预的指征，不存在“不需要康复”的认知障碍，只是干预目标不同而已。3认知障碍康复的核心目标我从业26年最深的感受是，早年我们对认知康复的目标定位错了：很多人认为认知康复就是要让患者完全恢复正常，其实不是。我们的核心目标分三层：对轻度认知障碍患者，是延缓认知下降进展，降低痴呆转化率，维持社会生活能力；对中度认知障碍患者，是改善核心认知症状，提高日常生活自理能力，减轻家庭照护负担；对重度认知障碍患者，是保留残留认知功能，减少激越、抑郁等精神症状，提高患者终末期生活质量。讲完核心概念和病例背景，接下来我们进入核心内容，也就是临床常用认知障碍康复技术的实操要点，我会结合我26年的临床使用经验，给大家讲清楚每个技术的适应症、操作要点和注意事项。02临床常用认知障碍康复技术实操拆解1基于认知任务的传统训练技术传统认知任务训练是认知康复的基础，无论新技术怎么发展，这都是我们必须掌握的核心技术，它根据损伤的认知域不同，分为不同的训练模块：1基于认知任务的传统训练技术1.1注意力训练注意力是所有认知活动的基础，大部分认知障碍患者首先出现的就是注意力损伤。临床常用训练方法按难度分层：对于重度注意力损伤（注意力维持时间<5分钟）的患者，我们采用颜色划消、图形划消训练，让患者在一堆杂乱图形里划出指定图形，每次训练不超过15分钟；对于轻中度损伤的患者，我们采用数字划消、连续减7、双任务训练（比如一边走路一边数数），训练注意力的稳定性、分配能力。我刚才说的这个老爷子刚入院的时候，数字划消训练只能坚持3分钟，还错漏了近一半，现在训练2周后，能坚持12分钟，错漏率降到10%以下，注意力改善非常明显。1基于认知任务的传统训练技术1.2记忆力训练记忆力下降是患者和家属最容易察觉的症状，临床常用的训练方法包括：联想法，让患者把需要记忆的内容和熟悉的场景、事物关联起来，比如记名字，把“张三”和“姓张的钓鱼朋友”关联记忆；提示法，从全提示到半提示再到无提示，逐步让患者自主回忆；情景记忆训练，带患者走一遍从病房到食堂的路径，然后让患者自己走回去，这对空间记忆损伤的患者效果非常好，我们这个老爷子就是训练1周后就能自己找到食堂打饭了。1基于认知任务的传统训练技术1.3执行功能与定向力训练执行功能损伤是影响患者日常生活能力最关键的因素，很多患者记忆力还行，就是不会安排事情，不会解决问题。我们临床常用的训练包括：日程安排训练，让患者自己安排每天吃药、训练、吃饭的时间；问题解决训练，比如设置“开水溢出来了怎么办”“出门忘带钥匙怎么办”这类日常问题，让患者解决。定向力训练则比较简单，就是让患者每天读三次大字日历、挂钟，反复强化时间、地点定向信息。2非侵入性神经调控康复技术最近15年，非侵入性神经调控在认知康复领域应用越来越广泛，我从10年前开始常规开展，确实能显著提高传统训练的效果，目前临床最常用的是两种：2非侵入性神经调控康复技术2.1重复经颅磁刺激（rTMS）rTMS是目前循证医学证据最充分的认知康复神经调控技术，适应症是轻中度阿尔茨海默病、血管性认知障碍，常规靶点是左侧背外侧前额叶，频率采用10Hz高频刺激，每次治疗15-20分钟，每周5次，10次为一个疗程。我中心统计了近5年120例接受rTMS治疗的轻中度认知障碍患者，治疗后MoCA评分平均提高2.3分，日常生活能力评分平均提高4分，效果明确。注意事项就是有癫痫病史、颅内有金属植入物的患者不能做，治疗过程中要观察有没有头痛、头晕的不良反应，大部分都能自行缓解。2非侵入性神经调控康复技术2.2经颅直流电刺激（tDCS）tDCS的优势是费用低、耐受度好，适合重度认知障碍、不能配合rTMS治疗的患者，常规参数是阳极放在左侧背外侧前额叶，阴极放在对侧眶上区域，电流强度1-2mA，每次治疗20分钟，疗程和rTMS一致。我临床的体会是，tDCS对改善患者的认知疲劳效果特别好，很多患者训练一会就累得不行，做了tDCS后能坚持更长时间的训练。3多感官刺激与认知环境改造技术这两项技术非常容易被年轻医师忽略，但其实对改善患者情绪、提高康复效果非常重要，我在临床已经常规用了近20年：3多感官刺激与认知环境改造技术3.1多感官刺激训练多感官刺激就是通过视觉、听觉、嗅觉、触觉的适度刺激，改善患者的大脑兴奋性，常用的比如个性化音乐刺激，给阿尔茨海默病患者放他们年轻时熟悉的歌曲，很多患者的激越症状能明显缓解，记忆力也会有一定改善；芳香刺激，用薰衣草芳香按摩，能改善患者的睡眠，睡眠好了认知功能自然会提高。我们这个老爷子入院的时候总失眠烦躁，每天睡前放他喜欢的京剧，3天后睡眠就明显改善了，情绪也稳定了很多。3多感官刺激与认知环境改造技术3.2认知环境改造认知环境改造就是调整患者的生活环境，降低认知负荷，减少定向力损伤的影响，比如在病房墙上放大字的日历、钟表，在床头放患者家属的老照片，病房物品摆放固定，减少杂乱的装饰，厕所门口贴明显的标识，这些小调整就能让患者的自理能力明显提高，我常说“环境改造比多做10组训练还有用”，就是这个道理。4沉浸式虚拟现实（VR）认知康复技术这是最近5年发展起来的新技术，我中心3年前引进，目前已经常规用于轻中度认知障碍患者的训练，它主要是模拟真实的日常生活场景，比如模拟超市购物、过马路、乘坐公交，让患者在沉浸式场景里训练认知能力，优点是比传统的纸上训练更贴近实际生活，患者的参与度更高，我们这个老爷子现在每周做3次VR超市购物训练，现在能自己列购物清单、算价钱，进步比单纯做传统训练快很多。当然它也有局限性，费用相对高，重度认知障碍、平衡功能不好的患者不能耐受，所以要严格把握适应症。刚才我们把临床常用的认知康复技术都拆解完了，那是不是把这些技术堆给患者就可以了？当然不是，临床工作中我们最需要的是根据患者的情况制定个体化方案，还要规避常见的误区，接下来我们就聊聊这部分内容。03个体化认知康复方案制定与临床常见误区梳理1个体化认知康复方案的制定流程认知康复最讲究个体化，没有适合所有患者的统一方案，完整的制定流程分为三步：1个体化认知康复方案的制定流程1.1第一步：精准分层评估制定方案的第一步永远是评估，我们不能只靠一个MoCA评分就定方案，要从三个层面评估：第一个是认知域评估，明确哪个认知域损伤最严重，是记忆力还是注意力还是执行功能；第二个是日常生活能力评估，明确认知损伤对患者实际生活的影响程度；第三个是全身状态评估，有没有合并睡眠障碍、抑郁、高血压糖尿病这些基础病，这些都会影响认知康复的效果。就像我们这个老爷子，核心损伤是定向力和执行功能，影响最大的是出行自理，所以我们训练的核心就放在空间记忆和执行功能，而不是单纯练记忆力。1个体化认知康复方案的制定流程1.2第二步：根据损伤程度匹配技术我们要根据认知损伤的严重程度匹配不同的技术组合：对于轻度认知障碍，以传统认知任务训练加生活方式干预为主，可配合1个疗程的神经调控，目标是预防进展；对于中度认知障碍，采用传统训练加神经调控加VR训练的组合，核心是提高日常生活能力；对于重度认知障碍，以多感官刺激加环境改造为主，核心是改善情绪，保留残留功能。1个体化认知康复方案的制定流程1.3第三步：动态调整方案认知康复不是一劳永逸的，我们要每周评估一次患者的认知变化，调整训练的强度和内容，比如我们这个老爷子刚开始我给他安排每次30分钟的训练，结果他训练到20分钟就烦躁疲劳，我就调整为每次20分钟，每天两次，效果一下子就好了，所以动态调整非常重要。2临床认知康复的常见误区我做了26年，见过很多年轻医师甚至高年资医师踩坑，这里给大家梳理三个最常见的误区：2临床认知康复的常见误区2.1误区一：认知障碍是不可逆的，康复没用这是最常见的误区，很多人觉得认知障碍尤其是阿尔茨海默病只能越来越重，不用康复，其实不对，对于MCI阶段的患者，规范干预后超过40%的患者能逆转认知损伤，不会进展为痴呆；对于轻中度认知障碍，规范康复能明显延缓进展，提高生活质量，哪怕是重度认知障碍，也能改善精神症状，减轻照护负担，我刚工作的时候遇到一个52岁的卒中后认知障碍患者，那时候我们没有认知康复的概念，患者最后只能被家属锁在家里，现在类似的患者，规范康复后大部分都能自己出门买菜，这就是干预和不干预的区别。2临床认知康复的常见误区2.2误区二：只有阿尔茨海默病才需要认知康复很多年轻医师只会给AD患者做认知康复，其实临床上血管性认知障碍、卒中后认知障碍、脑外伤后认知障碍的患者更多，这类患者的认知康复效果比AD还要好，很多患者恢复后能正常回归工作，所以只要有认知损伤，我们都要评估干预。3.2.3误区三：认知训练做多了效果才好，越多越好很多人觉得训练强度越大越好，其实不对，认知障碍患者本身大脑耐受差，过度训练会导致严重的认知疲劳，反而会加重认知损伤，我一直要求我们的治疗师，单次认知训练不要超过30分钟，要劳逸结合，结合日常生活训练，不要全是纸上的题目，脱离生活的训练效果肯定不好。今天我们从病例导入到核心概念，再到技术拆解，最后到方案制定和误区梳理，完整梳理了认知障碍康复的临床体系，最后我再给大家做一个总结。2临床认知康复的常见误区2.2误区二：只有阿尔茨海默病才需要认知康复总结回顾我从业26年和