2025年病理科常见疾病组织学检查与诊断模拟考核试题及答案解析

2025年病理科常见疾病组织学检查与诊断模拟考核试题及答案解析1.患者男性，58岁，因反复便血伴排便习惯改变3个月就诊，肠镜示直肠距肛缘5cm处有一溃疡型肿物，取活检送检。镜下见肿瘤细胞呈不规则腺样结构浸润性生长，细胞核大深染，核仁明显，可见核分裂象，部分区域见筛状结构，肿瘤细胞侵犯黏膜下层。请做出病理诊断，并说明诊断依据及鉴别诊断。答案：病理诊断：直肠中分化腺癌，侵犯黏膜下层。诊断依据：①临床病史：中老年男性，反复便血伴排便习惯改变，肠镜提示直肠溃疡型肿物；②镜下表现：肿瘤细胞形成不规则腺样结构，呈浸润性生长，细胞核异型性明显（大、深染、核仁显著），可见核分裂象，部分区域筛状结构提示腺体密集排列，肿瘤侵犯黏膜下层符合浸润性癌的特征，中分化依据腺体分化程度判断——腺样结构存在但不规则，分化未达高分化的规整腺体，也未到低分化的实性巢状或单一细胞形态。鉴别诊断：①直肠腺瘤：腺瘤为良性病变，腺体结构规整，细胞异型性轻，无浸润性生长，仅局限于黏膜层，核分裂象少见，与本例的浸润性生长、明显核异型性可鉴别；②溃疡性结肠炎伴异型增生：溃疡性结肠炎有长期腹泻、黏液脓血便病史，镜下可见黏膜慢性炎症背景，隐窝结构紊乱、分支，异型增生细胞局限于黏膜层，无明确浸润性生长，而本例无慢性炎症背景，且肿瘤细胞呈浸润性生长；③直肠黏液腺癌：黏液腺癌以细胞外黏液池形成（占肿瘤体积50%以上）为特征，肿瘤细胞漂浮于黏液中，本例无大量黏液池，可资鉴别。2.患者女性，42岁，因右侧乳房无痛性肿块1个月就诊，触诊肿块质硬，边界不清，活动度差。术中冷冻切片送检，镜下见肿瘤细胞呈巢状、条索状排列，浸润于乳腺间质中，细胞异型性明显，核分裂象易见，部分区域可见少量腺样结构，间质纤维组织增生明显。请做出冷冻病理诊断，并说明冷冻诊断的注意事项及术后石蜡诊断可能的修正方向。答案：冷冻病理诊断：右侧乳腺浸润性癌，非特殊型（NOS），待石蜡及免疫组化进一步分型。冷冻诊断注意事项：①冷冻切片因制片时间短，细胞形态可能出现收缩、变形，需结合大体标本特征（如肿块质硬、边界不清、与周围组织粘连等）综合判断；②需明确肿瘤是否为浸润性，注意与原位癌鉴别——原位癌肿瘤细胞局限于导管或小叶内，无间质浸润，本例肿瘤细胞浸润于间质中，可确诊浸润性癌；③冷冻切片中部分特殊类型癌的形态特征可能不典型，如黏液癌、髓样癌等，需待石蜡切片观察更多区域及免疫组化标记确诊；④需排查是否有淋巴结转移，术中冷冻需对送检淋巴结逐一取材，观察是否有肿瘤细胞浸润。术后石蜡诊断可能的修正方向：①若石蜡切片中发现更多腺样结构，可修正为浸润性导管癌（非特殊型）的某一亚型，如筛状型或小管型；②若免疫组化检测显示ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）阳性，HER-2（人表皮生长因子受体2）阴性，可明确为LuminalA型或LuminalB型乳腺癌；③若HER-2阳性，可修正为HER-2过表达型乳腺癌；④若发现肿瘤细胞中出现大量黏液分泌或印戒细胞，可修正为黏液癌或印戒细胞癌；⑤若石蜡切片中发现肿瘤细胞呈小叶样浸润（细胞小、形态一致，呈线状排列），可修正为浸润性小叶癌，需结合E-钙黏蛋白免疫组化——浸润性小叶癌E-钙黏蛋白阴性，与浸润性导管癌的阳性表达不同。3.患者男性，65岁，因咳嗽、咳痰伴咯血2周就诊，胸部CT示左肺上叶占位性病变，大小约3cm×2.5cm，边界不清，可见毛刺征。纤支镜活检送检，镜下见肿瘤细胞呈不规则巢状、片状排列，细胞大，形态多样，核大，核仁明显，核浆比高，可见病理性核分裂象，部分细胞可见角化珠形成。请做出病理诊断，并说明免疫组化标记的选择及意义。答案：病理诊断：左肺上叶高分化鳞状细胞癌。诊断依据：①临床及影像学：老年男性，咳嗽咯血，CT示肺部占位伴毛刺征，提示恶性病变；②镜下特征：肿瘤细胞巢状排列，细胞异型性明显，可见角化珠（鳞状细胞癌的特征性结构，为癌细胞同心圆状排列形成的角化物），符合高分化鳞状细胞癌的诊断——高分化依据角化珠和细胞间桥（若存在）判断，本例明确见角化珠，故诊断高分化鳞癌。免疫组化标记选择及意义：①P40：为鳞状细胞癌特异性标记，阳性表达可支持鳞癌诊断，尤其在小活检标本中，与腺癌鉴别意义大——腺癌P40阴性；②CK5/6：鳞状上皮分化标记，阳性表达提示肿瘤细胞具有鳞状上皮分化特征，与P40联合使用可提高鳞癌诊断准确性；③TTF-1：甲状腺转录因子-1，为肺腺癌、小细胞肺癌的常用标记，肺鳞癌通常阴性，用于鉴别肺腺癌（TTF-1阳性率约70%）；④NapsinA：肺腺癌特异性标记，阳性表达支持腺癌诊断，与TTF-1联合可进一步区分鳞癌与腺癌；⑤Ki-67：增殖指数标记，Ki-67高表达提示肿瘤增殖活跃，预后较差，可用于评估肿瘤恶性程度及预后。需补充鉴别诊断：①肺腺癌：腺癌以腺样结构、腺泡或乳头状排列为特征，免疫组化TTF-1、NapsinA阳性，P40、CK5/6阴性，本例无腺样结构，见角化珠，免疫组化可明确鉴别；②肺小细胞癌：小细胞癌细胞小，形态一致，呈燕麦样，核仁不明显，核分裂象极多，常呈巢状、菊形团排列，免疫组化Syn（突触素）、CgA（嗜铬粒蛋白）阳性，TTF-1阳性，P40阴性，与本例的大细胞、角化珠形成可鉴别；③肺大细胞癌：大细胞癌无鳞癌的角化珠、细胞间桥，也无腺癌的腺样结构，免疫组化无特定分化标记表达，本例有明确角化珠，故可排除。4.患者男性，36岁，因反复腹痛、黑便2个月就诊，胃镜示胃窦部溃疡型肿物，取活检送检。镜下见肿瘤细胞弥漫浸润于胃壁间质中，细胞形态单一，中等大小，胞质少，核圆或稍不规则，核仁不明显，部分细胞呈印戒样形态——胞质内黏液将细胞核挤向一侧。免疫组化标记：CK（+），CDX2（+），MUC6（+），HER-2（-）。请做出病理诊断，并说明该型胃癌的临床病理特点。答案：病理诊断：胃窦印戒细胞癌，弥漫型。诊断依据：①临床病史：青年男性，腹痛黑便，胃镜示胃窦溃疡型肿物；②镜下特征：肿瘤细胞弥漫浸润胃壁间质，无明显腺样结构，部分细胞呈印戒样——胞质黏液聚集、核偏位，符合印戒细胞癌的形态学特征；③免疫组化：CK阳性提示上皮来源，CDX2阳性提示肠型分化或胃肠道来源，MUC6阳性提示胃黏液表型，支持胃原发癌的诊断。临床病理特点：①发病年龄：相较于普通型胃腺癌，印戒细胞癌更易发生于青年患者，本例36岁符合这一特征；②大体形态：多为弥漫浸润型（BorrmannⅣ型），可表现为“皮革胃”——胃壁弥漫增厚、变硬，胃腔缩小，也可表现为溃疡型，如本例，边界不清，与周围组织粘连；③组织学特征：以印戒细胞为主要成分，肿瘤细胞弥漫浸润间质，常无明显腺体形成，早期即可侵犯胃壁全层，甚至累及腹膜；④临床症状：早期症状不典型，多表现为隐痛、腹胀，易被忽视，确诊时多已处于中晚期，出现呕血、黑便、消瘦等症状；⑤预后：相较于普通型胃腺癌，印戒细胞癌恶性程度高，侵袭性强，易发生腹膜转移、淋巴结转移，预后较差，尤其是弥漫型印戒细胞癌，5年生存率显著低于肠型胃腺癌；⑥免疫组化：通常表达上皮性标记（CK、E-cadherin），部分病例E-cadherin表达缺失（与弥漫浸润有关），可表达胃肠道相关标记CDX2、MUC5AC、MUC6，HER-2阳性率低，对曲妥珠单抗靶向治疗不敏感。5.患者女性，56岁，因上腹部胀痛伴皮肤、巩膜黄染2周就诊，实验室检查示血清胆红素、碱性磷酸酶明显升高，CT示胰头区占位性病变，大小约2cm×1.8cm，胆总管扩张。术后石蜡标本送检，镜下见肿瘤细胞呈腺样、管状排列，部分腺体背靠背排列，细胞异型性明显，核分裂象易见，肿瘤侵犯胰腺实质及胆总管壁，脉管内可见癌栓。免疫组化：CK19（+），CA19-9（+），Vimentin（-），SYN（-）。请做出病理诊断，并说明该肿瘤的鉴别诊断及预后相关因素。答案：病理诊断：胰头中分化导管腺癌，伴脉管癌栓，侵犯胰腺实质及胆总管壁。诊断依据：①临床及实验室：中老年女性，黄疸、胆管扩张提示胆道梗阻，胰头占位符合胰头癌的好发部位；②镜下：腺样、管状排列是导管腺癌的特征，中分化依据腺体形态判断——腺体存在但不规则，背靠背排列提示腺体密集，细胞异型性明显、核分裂象多支持恶性，脉管癌栓、胰腺实质侵犯提示肿瘤侵袭性；③免疫组化：CK19是胰腺导管上皮标记，阳性支持导管来源，CA19-9升高（免疫组化阳性）提示胰腺恶性肿瘤可能，Vimentin阴性排除间叶来源，SYN阴性排除神经内分泌肿瘤。鉴别诊断：①胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）：IPMN为交界性或良性肿瘤，肿瘤细胞局限于导管内，呈乳头状生长，可分泌黏液，导管扩张明显，无浸润性生长，而本例肿瘤细胞侵犯胰腺实质及胆总管壁，呈浸润性生长，可鉴别；②胰腺神经内分泌肿瘤：神经内分泌肿瘤细胞形态较一致，呈巢状、菊形团或小梁状排列，免疫组化Syn、CgA阳性，CK19阴性或局灶阳性，与本例的腺样排列、Syn阴性可明确鉴别；③胰头胆管癌：胆管癌起源于胆总管上皮，镜下也呈腺样排列，但免疫组化通常表达CK7、CK19，而胰腺导管腺癌可表达MUC1，且胆管癌以胆道梗阻为首发症状，影像学可见胆管壁增厚，胰头结构相对完整，本例影像学提示胰头占位，侵犯胆总管，可结合解剖部位及免疫组化（如MUC5AC在胰腺导管腺癌更常见）鉴别。预后相关因素：①肿瘤分期：是最重要的预后因素，T分期（侵犯深度）、N分期（淋巴结转移情况）、M分期（远处转移）直接影响预后，本例侵犯胰腺实质及胆总管壁（T3期）伴脉管癌栓，提示分期较晚；②脉管癌栓：脉管内癌栓提示肿瘤细胞已进入血液循环或淋巴循环，增加转移风险，预后较差；③分化程度：低分化导管腺癌预后较中、高分化差，本例为中分化，预后优于低分化；④手术切除完整性：R0切除（无残留肿瘤）患者预后远好于R1、R2切除，若本例能实现R0切除，预后相对改善；⑤血清CA19-9水平：术前CA19-9显著升高提示肿瘤负荷大，预后较差，术后CA19-9持续升高提示残留或复发；⑥分子标志物：KRAS突变是胰腺导管腺癌常见突变类型，提示预后差，而BRCA1/2突变患者可从PARP抑制剂治疗中获益，一定程度改善预后。6.患者男性，28岁，因发热、颈部淋巴结肿大1周就诊，触诊颈部淋巴结质硬，活动度差，无压痛。淋巴结活检送检，镜下见淋巴结结构破坏，代之以弥漫性单一形态的中等大小淋巴细胞浸润，细胞核不规则，有切迹，核仁不明显，胞质少，核分裂象易见。免疫组化：CD20（+），CD79a（+），CD5（-），CD10（+），BCL6（+），MUM1（-），Ki-67增殖指数约80%。请做出病理诊断，并说明该淋巴瘤的临床分期常用方法及治疗原则。答案：病理诊断：非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤（GCB亚型），颈部淋巴结累及。诊断依据：①镜下：淋巴结结构破坏，弥漫性中等大小淋巴细胞浸润，细胞异型性明显，核分裂象易见，符合弥漫大B细胞淋巴瘤的形态学特征；②免疫组化：CD20、CD79a阳性提示B细胞来源，CD10阳性、BCL6阳性、MUM1阴性，根据Hans分型标准，符合生发中心B细胞（GCB）亚型，Ki-67高增殖指数（80%）提示肿瘤增殖活跃，恶性程度高。临床分期常用方法：采用AnnArbor-Cotswolds分期系统，结合影像学、体格检查、实验室检查综合判断：①Ⅰ期：病变局限于单个淋巴结区域（Ⅰ）或单个结外器官/部位（ⅠE）；②Ⅱ期：病变累及横膈同侧两个或更多淋巴结区域（Ⅱ），或局限侵犯结外器官/部位及横膈同侧一个或多个淋巴结区域（ⅡE）；③Ⅲ期：病变累及横膈两侧淋巴结区域（Ⅲ），可伴局限性结外器官/部位侵犯（ⅢE）、脾侵犯（ⅢS）或两者均有（ⅢES）；④Ⅳ期：弥漫性或播散性累及一个或多个结外器官，如肝、肺、骨髓等，伴或不伴淋巴结累及。分期评估需完善的检查包括：体格检查（全身淋巴结、肝脾触诊）、颈部-胸部-腹部-盆腔增强CT、骨髓穿刺及活检、PET-CT（评估全身肿瘤负荷及代谢活性）、血清乳酸脱氢酶（LDH）检测（LDH升高提示预后不良）。治疗原则：①一线治疗：采用R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），利妥昔单抗是抗CD20单克隆抗体，靶向B细胞表面CD20抗原，联合CHOP化疗显著提高弥漫大B细胞淋巴瘤的治愈率，尤其是GCB亚型，对R-CHOP方案反应较好；②分期调整：对于Ⅰ-Ⅱ期局限型患者，若预后良好（无大包块、LDH正常、ECOG评分0-1、结外侵犯部位≤1），可采用3-4周期R-CHOP联合局部放疗；若为预后不良的局限型患者，采用6-8周期R-CHOP联合局部放疗；③Ⅳ期或复发难治性患者：Ⅳ期患者采用6-8周期R-CHOP方案，若治疗后复发或难治，可考虑采用二线化疗方案（如DHAP、ESHAP方案），联合自体造血干细胞移植，或采用新型靶向药物（如CAR-T细胞治疗，针对CD19靶点）、免疫检查点抑制剂（如PD-1单抗，尤其适用于非GCB亚型或PD-L1阳性患者）。7.患者女性，50岁，因腰痛伴下肢放射性疼痛2个月就诊，腰椎MRI示L3椎体骨质破坏，伴椎旁软组织肿块。穿刺活检送检，镜下见肿瘤细胞呈不规则腺样排列，细胞异型性明显，核分裂象易见，可见腺体侵犯骨小梁间隙。免疫组化：CK7（+），CK20（-），TTF-1（-），ER（+），PR（+），GCDFP-15（-）。请做出病理诊断，并说明诊断思路。答案：病理诊断：L3椎体转移性乳腺浸润性癌（非特殊型，Luminal型）。诊断思路：①首先判断肿瘤类型：镜下为腺样排列的恶性肿瘤，CK7阳性提示上皮来源，排除骨原发肉瘤（如骨肉瘤以肿瘤性骨样组织形成为特征，免疫组化Vimentin阳性，CK阴性；软骨肉瘤以软骨基质形成为主，免疫组化S-100阳性）；②判断原发部位：CK7