多发伤急救规范(2026版)

多发伤急救规范(2026版)第一章总则与适用范围本规范旨在为医疗机构及其医务人员提供多发伤患者急救的临床操作标准，以规范诊疗行为，最大限度地降低多发伤患者的致残率和死亡率。多发伤是指在同一致伤因子作用下，机体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位的组织或器官损伤，且其中至少有一处损伤危及生命。这些损伤并非简单叠加，而是相互影响，导致病理生理反应复杂剧烈，常伴有严重的全身生理紊乱及休克症状。本规范适用于各级综合医院急诊科、创伤中心、重症监护室（ICU）及相关临床科室。所有参与多发伤急救的医护人员，包括院前急救人员、急诊医生、护士、麻醉师及外科专科医生，均需严格遵守本规范。急救流程应遵循“生命支持优于诊断治疗”的原则，在黄金一小时内通过快速评估、复苏及确定性手术，挽救患者生命。第二章急救体系与团队建设多发伤的救治不仅是医疗技术的应用，更是系统工程的体现。医疗机构应建立独立的创伤中心，具备完善的院内急救呼叫系统及多学科协作（MDT）机制。创伤团队应实行24小时值班制，核心成员包括急诊外科主治医师、高年资住院医师、麻醉医师、护士长及影像、检验科技术人员。团队激活标准必须量化，以确保资源合理调配。当院前预警信息提示患者符合以下任一条件时，应立即启动创伤团队最高级别响应：收缩压低于90mmHg、格拉斯哥昏迷评分（GCS）低于8分、存在严重的呼吸困难或气道梗阻、penetratinginjurytotorso,proximalextremities,orneck,orfallfromheightgreaterthan3meters.团队成员需在接到通知后15分钟内到达急诊复苏室。复苏室的设备配置需达到高级生命支持（ACLS）标准，必须配备呼吸机、多功能监护仪、快速输注装置、便携式超声仪（FAST）、床旁血液分析仪及完整的气管切开、开胸及开颅手术包。环境温度应控制在22-24℃，以防止低体温对患者凝血功能的进一步抑制。第三章初次评估与复苏（ABCDE法则）初次评估的目的是迅速识别并处理危及生命的紧急情况，遵循ABCDE顺序进行。此过程不可因详细询问病史而中断，应与复苏操作同步进行。A（Airway，气道）：首先评估气道是否通畅。观察有无异物、呕吐物、舌后坠或面部骨折导致的气道梗阻。对于意识丧失（GCS≤8分）的患者，应立即建立人工气道。在颈椎损伤未排除前，必须假设存在颈椎不稳，实施人工气道时需采用手法轴线固定（MILS），避免颈部过伸或过屈。若面罩通气困难或存在颌面部严重创伤无法插管，应立即行环甲膜穿刺或切开术。B（Breathing，呼吸）：在确保气道通畅后，评估呼吸频率、深度及对称性。听诊器检查双侧呼吸音，观察胸廓起伏。立即处理威胁生命的胸部损伤，如张力性气胸（需立即行胸腔穿刺减压或闭式引流）、开放性气胸（需封闭包扎转为闭合性）、连枷胸（需固定胸壁）及大面积肺挫伤。给予高浓度吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。C（Circulation，循环）：循环评估是复苏的核心。通过观察皮肤颜色、温度、毛细血管再充盈时间及触摸脉搏强度判断循环状态。立即建立两根大孔径（16G或18G）外周静脉通路，若外周静脉穿刺失败，应在3分钟内尝试骨髓腔内（IO）输液。对于活动性出血，必须采用直接压迫止血，慎用止血带（仅适用于四肢近端毁灭性损伤且压迫无效时）。液体复苏策略采用限制性液体复苏，避免过量输注晶体液导致血液稀释及凝血功能障碍，初始目标是将收缩压维持在80-90mmHg（颅脑损伤除外），直至彻底止血。D（Disability，残疾）：快速进行神经功能评估，主要采用GCS评分及瞳孔检查。评估患者是否存在意识障碍、偏瘫、截瘫等脊髓休克表现。若GCS评分下降或瞳孔不等大，需警惕颅内血肿，在完成初步复苏后应优先安排头颅CT检查。E（Exposure，暴露与环境控制）：完全暴露患者身体，以发现隐蔽部位的出血（如背部、会阴部）。但在检查完毕后，必须立即给予保暖措施，防止低体温发生。低体温是创伤死亡三角（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）的重要一环，应将主动复温作为复苏的常规组成部分。第四章二次评估与详细检查在完成ABCED初级复苏且生命体征指标相对平稳后，进入二次评估阶段。此阶段需从头到脚、从前到后进行系统性的体格检查，旨在发现所有解剖部位的损伤，防止漏诊。首先采集AMPLE病史：A（Allergies，过敏史）：询问药物及食物过敏情况。M（Medications，用药史）：了解患者长期服用药物，特别是抗凝药物（如华法林、阿司匹林）。P（Pastmedicalhistory，既往史）：了解高血压、糖尿病、心脏病及既往手术史。L（Lastmeal，最后进食时间）：评估误吸风险及麻醉时机。E（Eventsleadingtoinjury，受伤机制）：了解受伤时的暴力方向、性质及现场情况，有助于推断高能量损伤路径。体格检查需遵循“CRASHPLAN”顺序：C（Cardiac，心脏）：检查心界、心音、颈静脉怒张。R（Respiratory，呼吸）：复查胸部体征，确认无迟发性血气胸。A（Abdomen，腹部）：重点检查腹膜刺激征，注意腹壁及骨盆分离情况。S（Spine，脊柱）：触诊脊柱棘突，检查压痛及畸形。H（Head，头部）：检查头皮血肿、颅骨骨折征象（如熊猫眼、Battle征）、耳鼻溢液。P（Pelvis，骨盆）：行骨盆挤压分离试验，注意此处仅在初次评估未发现明显骨折且生命体征平稳时谨慎进行，以免加重出血。L（Limbs，四肢）：检查骨折征象、脉搏、神经功能及骨筋膜室综合征早期表现（如被动牵拉痛）。A（Arteries，动脉）：检查肢体远端动脉搏动及毛细血管充盈。N（Nerves，神经）：检查肢体运动及感觉功能。在二次评估期间，必须动态监测生命体征。任何病情的突然恶化都应立即中止检查，重返初级评估流程。第五章辅助检查与诊断策略多发伤患者的辅助检查应遵循“快速、精准、无创优先”的原则，避免因搬运患者进行复杂检查而延误抢救。床旁超声（FAST）是评估腹腔内出血、心包填塞的首选手段，应在到达急诊室后立即进行。FAST检查包括剑突下（心包）、右上腹（肝肾隐窝）、左上腹（脾肾隐窝）及盆腔（Douglas窝）四个切面。若FAST阳性且患者血流动力学不稳定，应直接送手术室剖腹探查，无需等待CT结果。影像学检查方面，对于生命体征平稳的患者，推荐进行全身CT扫描（Pan-Scan），包括头颅、颈椎、胸腹全主动脉及腹盆腔。CT能准确发现实质脏器损伤、血管损伤及隐匿性骨折。对于无法转运至CT室的重症患者，可考虑使用床旁X线机检查胸片、骨盆正位片及颈椎侧位片。实验室检查需在建立静脉通路后立即采血，项目包括：血常规、血型、交叉配血、凝血功能全套（PT、APTT、INR、纤维蛋白原）、动脉血气分析（评估酸碱平衡及乳酸水平）、电解质、肝肾功能及血型鉴定。对于严重创伤患者，应启动大量输血方案（MTP），在等待血制品期间，允许输注O型Rh阴性红细胞。第六章损伤控制复苏策略损伤控制复苏（DamageControlResuscitation,DCR）是多发伤救治的核心理念，旨在通过纠正致死三联征（低体温、凝血功能障碍、酸中毒），为患者争取生理恢复的窗口期。允许性低压复苏是DCR的重要组成部分。在非颅脑损伤患者中，未控制出血前，收缩压目标控制在80-90mmHg，平均动脉压维持在50-60mmHg，以减少出血冲刷，促进血栓形成。一旦出血控制，立即恢复常压灌注。大量输血方案（MTP）的启动标准通常为：红细胞输注量超过4U/6h，或预计需要超过10U红细胞。MTP推荐采用高比例输血策略，即血浆:血小板:红细胞的比例接近1:1:1。这种策略能更有效地纠正创伤性凝血病。同时，应尽早（伤后3小时内）给予氨甲环酸（TXA），首剂1g静脉推注（超过10分钟），随后1g持续泵入，以抑制纤溶亢进。积极复温措施包括：提高室温、使用加温输液仪（所有液体及血制品均需加温至37℃）、使用加温毯（如BairHugger）覆盖患者躯干及四肢。体温目标应维持在35℃以上。纠正酸中毒主要依靠恢复组织灌注及控制出血。碳酸氢钠的使用应极为谨慎，仅在pH<7.1且其他措施无效时考虑使用，因其可能加重细胞内酸中毒及低钙血症。第七章常见致命损伤的处理规范颅脑损伤：对于重型颅脑损伤（GCS≤8分），重点在于防治继发性脑损伤。保持气道通畅及过度通气（PaCO2维持在30-35mmHg）可暂时降低颅内压。甘露醇（0.25-1g/kg）或高渗盐水（3%或7.5%）可用于降低颅内压，但需监测血流动力学。一旦发现颅内血肿导致脑疝征象（瞳孔散大、意识障碍加深），应立即行开颅血肿清除术或去骨瓣减压术。胸部损伤：除了张力性气胸外，心脏压塞也是常见致死原因。典型Beck三联征（低血压、心音遥远、颈静脉怒张）并不总是出现，对于伴有低血压的胸穿伤患者，应高度警惕。床旁超声发现心包积液即具备剑突下心包穿刺指征。若穿刺无效，应立即行开胸手术探查。严重的肺挫伤需限制液体管理，并采用保护性肺通气策略。腹部损伤：实质性脏器（肝、脾）破裂是腹腔内出血的主要原因。在血流动力学不稳定的情况下，不应为了明确诊断而进行耗时较长的检查，应依据FAST结果直接手术。对于空腔脏器破裂，主要表现为腹膜炎体征，若生命体征平稳，可观察或手术；若伴有休克，提示多脏器损伤或大血管损伤，需立即剖腹探查。骨盆骨折：不稳定性骨盆骨折常伴随难以控制的大出血。早期应用骨盆带或外固定支架固定骨盆，可显著减少骨折端移行造成的出血及容积效应，起到“非手术止血”的作用。对于合并盆腔大血管损伤的患者，应考虑介入栓塞治疗（Angioembolization）。第八章损伤控制外科与确定性手术损伤控制外科（DCO）是指在患者生理极限耗尽前，仅采取最简单、最快速的方法控制出血和污染，避免进行耗时复杂的修复手术，随后送入ICU复苏，待生理指标正常后再行二期确定性手术。DCS的适应症包括：体温<35℃，pH<7.2，凝血功能障碍（INR>1.5），复苏中持续出血，预计手术时间超过90分钟，或术中出现致死三联征。手术步骤简述：1.控制出血：采用填塞、结扎、气囊导管阻断或暂时性分流。2.控制污染：快速修补或切除穿孔脏器，仅做单层连续缝合或使用staples关闭，不做复杂吻合。3.暂时关腹：使用真空辅助封闭伤口（VAC）或3L袋暂时关闭腹腔，避免腹腔高压综合征（ACS）。确定性手术通常在初次手术后24-48小时进行，前提是患者体温恢复正常、酸中毒纠正、凝血功能改善及血流动力学稳定。此时进行骨折内固定、血管重建及消化道重建等复杂操作。第九章重症监测与后续治疗多发伤患者在急性期处理后，必须转入ICU进行严密监护。监测指标除常规心电、血压、呼吸、血氧饱和度外，还需重点关注有创动脉压、中心静脉压（CVP）、每搏输出量变异度（SVV）等血流动力学参数，以指导液体复苏。呼吸机支持策略应根据患者肺部情况调整。对于ARDS患者，应实施肺保护性通气（低潮气量6-8ml/kg，PEEP设定）。对于颅脑损伤患者，需监测颅内压（ICP）及脑灌注压（CPP），目标CPP维持在60-70mmHg以上。营养支持应在复苏完成后尽早启动（24-48小时内）。首选肠内营养，不仅提供能量，还能保护肠黏膜屏障功能，减少细菌移位。对于无法耐受肠内营养的患者，可给予肠外营养，但需注意监测血糖及甘油三酯水平。疼痛管理也是多发伤治疗的重要组成部分。多模式镇痛（阿片类药物+非甾体抗炎药+区域神经阻滞）可有效减轻应激反应，促进康复。但需警惕阿片类药物对呼吸及意识的抑制。第十章并发症防治与预后评估多发伤后期并发症主要包括：感染（肺炎、伤口感染、脓毒症）、多器官功能障碍综合征（MODS）、深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）、应激性溃疡及创伤后凝血病。预防措施包括：1.感染控制：严格无菌操作，根据药敏结果使用抗生素，尽早拔除侵入性导管。2.DVT预防：一旦出血控制，立即开始使用低分子肝素或机械装置（梯度压力袜）进行抗凝预防。3.应激性溃疡：对于重型颅脑损伤及休克患者，常规使用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂。4.MODS防治：重点是早期识别和去除感染灶，维持组织灌注，避免使用肾毒性药物。预后评估应采用客观评分系统，如损伤严重程度评分（ISS）、急性生理与慢性健康评分（APACHEII）等。对于预期生存质量极差的患者，应在伦理委员会框架下，与家属进行充分沟通，制定合理的治疗目标。第十一章附表与参考标准为了便于临床操作，以下列出多发伤急救中常用的关键参考数据表格。表1：创伤严重程度评分（ISS）分级参考区域描述AIS评分（简明损伤定级）ISS计算原则头/颈头皮、颅骨、脑、颈椎等1-6分(6分为最严重，不可存活)取三个不同区域中最高AIS值的平方和面面部骨骼、五官、口腔1-6分ISS=(A1)^2+(A2)^2+(A3)^2胸部肋骨、肺、气管、心脏、胸椎1-6分若任一区域AIS为6分，ISS自动定为75腹部/盆腔实质脏器、空腔脏器、腰椎1-6分轻伤：ISS<9四肢/骨盆长骨、关节、血管、肌肉1-6分重伤：9≤ISS<16体表烧伤、擦伤、撕裂伤1-6分严重伤：16≤ISS<25---危重伤：ISS≥25表2：格拉斯哥昏迷评分（GCS）详细标准检查项目反应评分说明睁眼反应(E)自动睁眼4呼唤睁眼3痛刺睁眼2无反应1语言反应(V)回答正确5定向力正常回答错误4定向力障碍语无伦次3胡言乱语只能发声2只能发出呻吟声无反应1运动反应(M)遵嘱动作6能按指令完成动作痛刺定位5刺痛时手能拔向刺激部位痛刺躲避4刺痛时肢体出现屈曲反应痛刺屈曲3去皮层强直（上肢屈曲，下肢伸直）痛刺伸直2去大脑强直（四肢伸直）无反应1总分13-15分轻型颅脑损伤GCS评分越低，预后越差9-12分中型颅脑损伤3-8分重型颅脑损伤需立即建立人工气道表3：大量输血方案（MTP）启动与成分输血比例阶段触发条件输血成分比例目标与监测0期：准备院前