护理文书书写考试试题及答案

护理文书书写考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.护理文书书写的基本原则不包括：A.客观、真实、准确、完整B.规范、清晰、及时C.以医生医嘱为中心D.重点记录患者病情变化及护理措施答案：C2.根据《病历书写基本规范》，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C3.体温单上，患者出院时间正确的记录方式是：A.在40-42℃横线之间，用红色笔纵行填写出院时间B.在40-42℃横线之间，用蓝色笔纵行填写出院时间C.在35℃横线以下，用红色笔填写出院时间D.在体温单末尾备注栏填写答案：A4.关于护理记录单中“患者主诉”的记录，以下哪项最规范？A.患者诉腹痛B.患者主诉：“转移性右下腹痛3小时”C.患者肚子疼得厉害D.主诉：腹痛待查答案：B5.患者今日上午9时在局麻下行“体表肿块切除术”，11时返回病房。责任护士应重点观察并记录的内容是：A.患者的心理状态B.伤口敷料有无渗血、渗液，局部有无疼痛、肿胀C.患者的饮食情况D.患者的睡眠情况答案：B6.长期备用医嘱（prn）的有效时间是：A.24小时内有效B.12小时内有效C.医生注明停止时间为止D.仅当日有效答案：C7.在护理记录中，记录24小时尿量时，正确的时间范围是：A.昨日7am至今日7amB.昨日12pm至今日12pmC.根据医院规定，一般为昨日同一时间至今日同一时间D.以上均可，但需在记录中注明时间范围答案：D8.患者发生坠床/跌倒后，护理记录内容不包括：A.事件发生的时间、地点、经过B.患者生命体征、意识状态、伤情及处理措施C.患者家属的经济状况D.报告医生及家属的情况答案：C9.关于医嘱的处理，错误的是：A.先急后缓，先临时后长期B.医嘱必须经医生签名后方有效C.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行D.在抢救情况下，护士可执行医生的口头医嘱，但事后需请医生立即补开答案：A（正确顺序应为：先急后缓，先临时后长期）10.护理记录中，关于患者疼痛的描述，最恰当的是：A.患者疼痛难忍B.患者主诉伤口疼痛，评分5分（数字评分法），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊300mg口服，30分钟后复评疼痛为2分C.患者表情痛苦，诉疼痛D.患者疼痛，已通知医生答案：B11.患者，男，65岁，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”。护士记录其呼吸情况时，不应记录的是：A.呼吸频率：26次/分B.节律：规整C.深度：浅快D.主观感受：患者自觉气短答案：D（主观感受应记录在护理记录单的相应栏目，而非单纯的生命体征测量单上，但作为综合评估的一部分，在护理记录中记录是必要的。此题旨在区分生命体征客观记录与综合护理记录。严谨来说，生命体征单通常只记录客观数值和观察到的形态，如“气促”、“浅慢”等。故D不是生命体征的常规记录项。）12.下列哪项不属于“危重患者护理记录单”必须记录的内容？A.每小时尿量B.每日大便次数C.每班总结出入液量D.患者家属探视情况答案：D13.关于护理文书修改，正确的是：A.书写过程中出现错字，应用红笔在错字上划双横线，并在上方签名B.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.上级护理人员可以修改下级护理人员书写的所有记录D.因笔误需要修改时，可涂黑后重写答案：B14.患者入院评估应在患者入院后多长时间内完成？A.30分钟B.2小时C.8小时D.24小时答案：C15.临时备用医嘱（sos）的有效时间是：A.24小时内有效B.12小时内有效C.医生注明停止时间为止D.仅当日有效答案：B16.在体温单上，大便次数“※”表示：A.便秘B.大便失禁C.未解大便D.灌肠后大便答案：B17.患者输液过程中出现发冷、寒战，体温39.1℃，护士首先应采取的措施及记录重点是：A.立即停止输液，更换输液器及液体，报告医生，记录反应发生时间、症状、处理措施及患者反应B.调慢滴速，继续观察，记录体温变化C.给予抗过敏药物，记录用药情况D.安抚患者情绪，记录心理护理内容答案：A18.关于“护理计划单”，以下说法错误的是：A.应基于护理评估和诊断制定B.护理目标应具体、可测量、可实现、相关、有时限C.护理措施应具有科学性和可操作性D.一旦制定，在整个住院期间不得更改答案：D19.患者转科时，应由谁书写“患者转科交接记录”？A.转出科室护士B.转入科室护士C.转出科室医生D.转入科室医生答案：A20.死亡患者的体温单上，记录死亡时间后，其后续的体温、脉搏、呼吸等相应栏目应：A.用蓝笔划一条直线B.用红笔划一条直线C.记录至死亡时间，其后空格D.用黑色“×”表示答案：C21.下列医嘱中，护士需立即执行的是：A.二级护理B.明晨空腹抽血查肝功能C.测血压q2hD.盐酸肾上腺素1mg，静脉注射，st！答案：D22.护理记录应体现：A.护理工作的连续性B.护理行为的可追溯性C.护理过程的动态性D.以上都是答案：D23.患者意识状态评估为“昏睡”，其正确描述是：A.持续处于睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出反应，刺激停止后很快又入睡B.意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应C.接近于人事不省的意识状态，处于熟睡状态，不易唤醒，经压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后很快又入睡D.轻度意识障碍，表现定向力障碍，语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安答案：C24.关于“出入液量记录”，错误的是：A.摄入量包括饮水、食物、输液量等B.排出量包括尿量、大便、呕吐物、引流液等C.伤口渗液浸湿的敷料需估算后计入排出量D.为方便统计，所有食物均按含水量100%计算答案：D25.手术清点记录应在何时完成？A.手术开始前B.手术结束后C.手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后D.由巡回护士在手术结束后一次性记录答案：C26.对于新入院患者，首次护理记录的重点不包括：A.入院方式、入院诊断B.患者的主诉、生命体征、主要症状和体征C.给予的入院介绍和健康指导D.详细的家族遗传病史答案：D27.患者血压为190/110mmHg，护士复测后仍为此值，正确的记录和报告方式是：A.记录在护理记录单上，待医生查房时报告B.立即报告主管医生或值班医生，并在护理记录中记录血压值及报告医生的过程C.属于高血压病正常表现，无需特殊处理D.仅记录在体温单上即可答案：B28.下列哪项是护理记录中的法律禁忌用语？A.患者夜间睡眠尚可B.患者病情稳定C.患者未诉特殊不适D.患者可能发生压疮答案：D（“可能”属于主观推测，应记录客观观察到的风险因素，如“患者卧床，活动受限，骶尾部皮肤发红”）29.关于交班报告，书写顺序首先是：A.危重患者B.当日手术患者C.当日入院患者D.病情有特殊变化的患者答案：C30.护士在执行口头医嘱时，不正确的做法是：A.在抢救或手术中方可执行B.执行前需大声复述一遍，经医生确认C.执行后请医生尽快补开书面医嘱D.因情况紧急，可先执行，事后提醒医生补记答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些情况需要书写“护理记录单”？（）A.病危、病重患者B.病情发生变化、需要监护的患者C.普通病房一级护理患者D.手术、介入治疗后的患者E.所有住院患者答案：A、B、D2.护理文书书写的基本要求包括：（）A.使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文B.记录者须签全名，签名应清晰可辨C.记录时间应具体到分钟D.一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写E.电子病历打印后可以修改答案：A、B、C、D3.体温单上需要记录的项目有：（）A.体温、脉搏、呼吸B.血压、体重、身高C.出入液量、大便次数D.特殊治疗、药物过敏史E.患者职业和学历答案：A、B、C、D4.关于医嘱执行，正确的有：（）A.长期医嘱有效时间在24小时以上，需定期执行B.临时医嘱有效时间在24小时内，一般只执行一次C.执行医嘱后，执行者应在医嘱单上签全名和执行时间D.对于不清楚或不完整的医嘱，护士有权质疑并核实E.护士可根据患者病情变化自行调整医嘱内容答案：A、B、C、D5.一份完整的护理交班报告应包含：（）A.当日病房患者动态（出入院、转科、手术等）B.重点患者的病情变化、治疗、护理及注意事项C.特殊检查、治疗患者的准备及完成情况D.病房安全管理情况（如跌倒、坠床高危患者）E.护士个人工作总结答案：A、B、C、D6.护理记录中，关于“客观”原则的体现，正确的是：（）A.记录患者的主诉，用引号标明B.记录观察到的体征，如“双下肢水肿（++）”C.记录测量的数据，如“T38.5℃，P102次/分”D.记录执行的具体护理操作，如“协助患者翻身、叩背”E.记录护士的主观判断，如“患者情绪低落”答案：A、B、C、D（E项“情绪低落”是护士对患者情绪状态的评估结论，虽带一定主观性，但属于专业评估范畴，需有客观观察支持，如“患者沉默寡言，眉头紧锁，自述‘高兴不起来’”，故E在严格意义上不完全符合纯“客观”描述，但属于专业记录内容。更严谨的纯客观描述应为“患者今日交谈减少，多次叹气”。此题存在争议，但基于常见考题设置，通常认为E不属于直接客观观察，而是推断。）7.患者发生护理不良事件后，相关记录要求包括：（）A.立即记录事件发生的时间、地点、经过B.记录患者当时的生命体征及病情变化C.记录已采取的抢救或处理措施D.记录事件原因的初步分析E.记录报告医生、护士长及家属的情况答案：A、B、C、E（D项“原因分析”通常记录在专门的《不良事件报告表》中，而非在实时护理记录中做分析判断，护理记录应重点记录事实和处理。）8.关于出入液量的记录，正确的有：（）A.固体食物应记录其单位数量及估计含水量B.呕吐物记录时应描述性状（如咖啡样、胃内容物）C.尿失禁患者可用“※”表示，并估算大概量D.胸腔引流液需记录颜色、性状和量E.出入液量总结应每班进行，并24小时总结一次答案：A、B、D、E9.下列哪些属于无效的医嘱？（）A.医生未签全名的医嘱B.内容不清楚或有疑问的医嘱C.口头医嘱（非抢救/手术时）D.超出诊疗范围的医嘱E.有药物配伍禁忌的医嘱答案：A、B、C、D、E10.“患者跌倒风险评估单”评估的内容通常包括：（）A.年龄、意识状态B.视力、听力、活动能力C.既往跌倒史D.用药情况（如使用镇静催眠药、降压药等）E.排泄需求及频率答案：A、B、C、D、E三、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书书写应当遵循______、______、______、______、______的原则。答案：客观、真实、准确、完整、规范、及时（任填五个）2.医嘱分为______医嘱和______医嘱。其中______医嘱又分为长期医嘱和临时医嘱。答案：长期、临时、临时3.体温单的眉栏项目包括患者姓名、科别、病室、床号、住院号、入院日期，还需填写______。答案：住院日期（或页码）4.护理记录单中，PIO格式分别代表：P______，I______，O______。答案：护理问题（或护理诊断）、护理措施、结果评价5.患者入院后，护士应对其进行______评估和______评估。答案：入院、专项（或系统）6.手术安全核查记录需在______、______、______三方共同核对并签名。答案：麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术室前7.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到______。答案：分钟8.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后______小时内据实补记。答案：69.护理记录中，引用的客观资料应注明______。答案：来源（如医嘱、检查报告）10.患者转科时，转出科室应书写______，由交班护士和接班护士共同确认并签名。答案：患者转科交接记录（或护理交接记录）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理记录中“重点记录”的含义及主要内容。答案：“重点记录”是指记录内容应反映患者的主要问题、病情变化、治疗护理要点及效果。主要内容包括：①患者的主诉、症状、体征变化；②重要的检查、检验结果及意义；③执行的重要治疗、护理措施及反应；④病情突变时的抢救经过、效果及转归；⑤特殊检查、治疗、手术前后的准备、观察及注意事项；⑥健康教育、心理护理的主要内容及患者接受情况；⑦医嘱更改及原因；⑧患者及家属的重要诉求及处理情况。2.列举至少五项在护理文书书写中应避免使用的非专业性、模糊性或主观判断性语言。答案：①“病情平稳”（应描述具体生命体征、症状）；②“患者一般情况可”（应具体描述精神、饮食、睡眠、活动等）；③“未诉特殊不适”（应记录患者主诉或“患者表示无特殊不适”）；④“可能”、“似乎”、“大概”等模糊词汇；⑤“患者不合作”（应客观描述具体行为，如“拒绝测量血压”、“自行拔除输液针头”）；⑥“治疗效果良好”（应描述具体的改善指标，如“疼痛评分由8分降至3分”）；⑦“遵医嘱”（应写明具体医嘱内容，如“遵医嘱给予吸氧2L/min”）。3.简述处理医嘱时的“三查七对”内容在医嘱执行环节的具体体现。答案：处理医嘱时，需将“三查七对”融入各个环节：转抄/核对医嘱时：查对医嘱单的完整性、准确性（医生签名、时间）；核对患者姓名、床号、住院号；核对药名、剂量、浓度、用法、时间；核对医嘱类别（长期/临时）。执行医嘱前：查对药品/治疗物品的质量、有效期；核对患者身份（至少使用两种方式）；再次核对医嘱内容与执行项目是否一致。执行医嘱后：查对执行效果与患者反应；在医嘱单上签全名和执行时间，完成闭环。“七对”贯穿始终：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。4.患者，女，70岁，因“股骨颈骨折”入院，拟明日行手术治疗。作为责任护士，你应在“术前护理记录”中重点记录哪些内容？答案：①患者的心理状态及对手术的认知程度，进行的心理疏导和术前宣教内容。②术前准备完成情况：如备皮、药物过敏试验结果、禁食禁水时间、术前用药执行情况等。③生命体征及病情观察：有无发热、感冒等不适，患肢血运、感觉、活动情况。④特殊准备：如交叉配血、影像资料准备等。⑤健康教育：指导患者练习深呼吸、有效咳嗽、床上排便等。⑥患者及家属对术前准备的配合情况。五、案例分析/应用题（共10分）案例：患者，张某，男性，58岁，住院号123456，因“突发胸痛2小时”于2023年10月27日14:20平车推入心内科病房。入院诊断：急性前壁心肌梗死。查体：神志清楚，痛苦面容，大汗淋漓。T36.8℃，P108次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高。医嘱：一级护理，病危，绝对卧床休息，吸氧5L/min，心电监护，阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，吗啡5mg皮下注射st！，建立静脉通道，急查心肌酶、肌钙蛋白等。问题：请根据上述案例，模拟书写一份该患者入院时的首次护理记录（要求：格式规范，内容完整，重点突出，体现病情观察、护理措施及效果评价的连续性）。答案：护理记录单科室：心内科床号：5床姓名：张某住院号：123456日期时间护理记录签名2023-10-2714:25患者于14:20由平车推入病房。主诉：“突发胸痛2小时，呈压榨性，向左肩背部放射”。神清，痛苦面容，大汗。T36.8℃，P108次/分