科室医保DIP工作总结(2篇)

科室医保DIP工作总结(2篇)第一篇本年度我科严格按照医院医保办关于DIP付费改革的工作部署，围绕DIP病种分组管理、成本管控、质量提升三大核心目标推进各项工作，全年完成DIP结算病例1627例，结算覆盖率达96.73%，整体统筹基金运行超支12.3万元，较上年度DRG试行阶段超支额下降86%，实现了基金使用效率和医疗服务质量的双提升。一、本年度DIP管理工作开展落实情况DIP付费改革的核心是以主要诊断为依据按病种分组付费，对病案质量、诊疗规范、成本管控都提出了远高于原按项目付费的要求，改革初期我科也面临着规则不熟悉、分组错误率高、超支压力大等问题，一年来我们从基础管理抓起，逐步建立了符合内科特点的DIP全流程管理体系。1.搭建组织架构，分层开展培训考核。我科年初就成立了由科主任担任组长，护士长、医保联络员、教学秘书、病案管理员共同参与的DIP管理小组，明确了各级人员的职责：科主任统筹全科DIP管理工作，审批超支病例、协调特殊病例政策申请；医保专员对接医院医保办、病案室，每周开展病例核查，每月汇总数据；医疗组长负责本组病例的主要诊断复核、费用管控，层层落实责任。针对多数医生对DIP规则不熟悉的问题，我们制定了“分层培训、全员覆盖”的培训计划：对主任、副主任等高年资医师，重点培训DIP政策导向、成本管控逻辑、特殊病例沟通原则，每月参加一次医院组织的DIP管理研讨会；对主治、住院医师，重点培训主要诊断选择规则、ICD编码规范、结算要求，每两周开展一次内部病例点评，今年以来共组织全科DIP专题学习14次，邀请医保办、病案室专家来科授课5次，组织全员考核2次，考核通过率100%，对3名考核成绩不合格的低年资医师安排了医疗组长一对一带教，一个月后补考全部通过，截至年末，我科所有执业医师都能熟练掌握DIP分组的核心规则，纠正了之前对DIP“就是卡费用、限制治疗”的错误认知。2.严抓病案质量，从源头保障分组准确。DIP分组完全依赖病案首页信息，主要诊断选择错误、编码错误直接会导致分组错误，进而影响结算结果，改革初期我科分组正确率仅为82%，一年内有17例病例因为分组错误导致结算损失超过8万元。针对这一问题，我们建立了“三级核查”制度：第一级，管床医生在患者入院48小时内确定主要诊断，严格按照《DIP主要诊断选择规范》要求，以本次住院主要治疗的疾病作为主要诊断，严禁优先选择并发症、合并症作为主要诊断，比如我科常见病种COPD急性加重合并社区获得性肺炎，之前很多医生习惯将肺炎列为主要诊断，导致分组到普通肺炎组，权重仅为COPD组的60%，直接造成基金损失，我们明确要求此类病例必须将本次住院治疗的原发病作为主要诊断，合并症放在其他诊断栏；第二级，医疗组长在病例讨论时复核主要诊断和编码，对有争议的病例集体讨论，不确定的及时联系病案室编码员提前沟通；第三级，医保联络员在患者出院结算前对所有病例进行逐一核查，今年以来共核查出院病例1682份，纠正主要诊断选择错误42例，纠正编码错误27例，我科DIP分组正确率从年初的82%提升到年末的96.1%，因分组错误造成的结算损失下降了90%以上。同时我们联动病案室提升病案首页填写质量，要求所有病例出院3天内完成病案书写，首页所有项目不得空缺，特别是病理诊断、损伤外部原因、手术操作名称等影响分组的项目必须准确填写，每月病案室反馈的问题病案我科都会在晨交班通报，今年我科病案首页合格率从年初的84.7%提升到年末的98.2%，排在全院前列。3.细化成本管控，规范诊疗行为降低不合理支出。作为呼吸内科，我科患者以老年慢性病为主，合并症多，不合理用药、不必要检查的问题比较突出，改革初期我科均次费用超出DIP支付标准7.2%，超支压力很大。我们从三个方面推进成本管控：一是针对常见DIP病种制定了临床路径和成本管控阈值，我科排名前15位的常见病种占全年出院病例的78%，我们逐一统计了每个病种的历史费用，结合DIP支付标准制定了管控阈值，比如社区获得性肺炎DIP支付标准为8200元，我们将管控阈值设定为7800元，超出阈值的病例需要医疗组说明原因，科主任审批；二是规范药品和检查使用，严格落实辅助用药管理制度，没有适应症的营养神经、提高免疫力类辅助用药一律不允许开具，抗菌药物严格按照分级管理要求使用，细菌送检率从年初的82%提升到年末的91%，抗菌药物使用率从68%下降到56%，全年辅助用药费用占比从去年的7.8%下降到2.9%，节省药品费用近60万元；检查方面，严格控制与本次住院无关的检查，对于可以在门诊完成的术前检查、慢性病常规复查，引导患者在门诊完成，避免入院后重复检查，全年减少不必要检查费用近30万元；三是建立超支预警机制，信息科给我们开通了DIP费用实时查询系统，当病例费用达到管控阈值的80%系统自动预警，达到90%提醒医疗组长审核，及时调整诊疗方案，避免不必要的支出。4.规范收费管理，杜绝医保违规行为。我们组织全体医护人员重新学习了医保收费规范，严禁分解收费、重复收费、串换项目收费，护士长每月组织收费护士核对所有出院病例的收费项目，对违规收费及时纠正，今年以来我科没有收到医保部门的违规收费通报，也没有患者因为收费问题投诉医保违规，全年零违规记录。二、本年度DIP管理工作取得的成效经过一年的推进落实，我科DIP管理逐步进入正轨，取得了多方面的成效：第一，医保基金运行平稳，全年DIP结算1627例，其中结余病种112个，结余总额68.7万元，超支病种32个，超支总额81万元，整体超支仅12.3万元，超支率不到1.5%，远低于医院要求的5%控制线，超支额较上一年下降了86%，已经接近收支平衡，按照医院结余留用超支分担的规定，我科个人承担的超支部分不到总超支的10%，对科室绩效几乎没有影响。第二，医疗质量持续提升，通过规范临床路径，我科平均住院日从去年的9.2天下降到今年的8.1天，下降了1.1天，床位周转率从每年24次提升到26.5次，全年多收治了87名患者；三四级手术占比从去年的42%提升到今年的48%，符合三甲医院评审要求；患者满意度调查得分从去年的94.8分提升到今年的96.2分，围手术期并发症发生率从3.1%下降到2.2%，全年没有发生重大医疗事故。第三，医生的规范诊疗意识明显提升，原来很多医生诊疗比较随意，现在都养成了入院确定诊断、出院前核查诊断和费用的习惯，对主要诊断选择、编码规范的掌握程度大幅提升，成本意识也明显增强，不合理诊疗行为明显减少。三、当前存在的问题和不足尽管一年来取得了一定进步，但我们也清楚认识到我科DIP管理还存在不少问题：第一，复杂病例和罕见病的分组和支付标准不合理，部分同时患有多个系统严重疾病的患者，主要诊断选择存在争议，比如同时患有晚期肺癌和重度心衰，患者本次住院因为心衰急性发作入院，但主要治疗也要兼顾肺癌，选择哪个作为主要诊断都会导致分组支付标准和实际费用不符，还有罕见病比如肺淋巴管平滑肌瘤病、遗传性肺动脉高压等，都会分到“其他间质性肺疾病”“其他肺部疾病”等其他组，支付标准远低于实际治疗成本，今年我科收了2例肺淋巴管平滑肌瘤病，平均实际费用21000元，DIP支付标准仅12000元，每例超支9000元，给科室带来了不小的压力。第二，成本管控还存在盲区，部分老年患者合并多种慢性病，需要同时使用多种药物，还有部分患者出现院内感染，需要使用特殊级抗菌药物，都会导致费用超支，另外部分高年资医生还保留着原来的诊疗习惯，偶尔会开具一些没有明确适应症的辅助用药，成本管控意识还有待提升。第三，病案编码准确性还有待提升，部分新开展的技术比如经支气管镜肺减容术、氩气刀消融治疗等，ICD编码库更新不及时，编码员对新技术不熟悉，容易编错码，今年就有1例经支气管镜肺减容术因为编码错误分到常规支气管镜检查组，少结算近5000元。四、下一步工作安排针对当前存在的问题，明年我们将从四个方面推进工作：第一，进一步强化培训，重点针对复杂病例主要诊断选择、新技术编码开展培训，每月开展一次联合病例点评，邀请医保办、病案室专家一起讨论有争议的病例，不断提升全员的业务能力，每季度组织一次考核，将考核结果和个人绩效挂钩，调动大家的积极性。第二，进一步优化成本管控，细化不同病种的管控标准，将成本管控责任落实到每个医疗组，完善超支预警和审批制度，对于合并症多、需要特殊治疗的病例提前做好评估，及时和医保办沟通，同时进一步优化诊疗流程，推广术前门诊预检查，缩短平均住院日，降低不合理成本。第三，加强和职能部门的沟通，对于罕见病、复杂病例的分组和支付问题，及时收集病例资料，向医保经办机构反映，争取合理的支付标准，对于新技术及时申请备案，争取政策支持，保障新技术的开展。第四，始终坚持医疗质量第一的原则，绝不因为控成本降低医疗质量，该做的检查、该用的治疗必须保证患者安全，在保障医疗质量的前提下合理控制成本，实现医保、患者、医院三方共赢。第二篇本年度我科作为医院DIP付费改革试点重点科室，针对骨科耗材占比高、病种复杂度高、病例数量大的特点，围绕DIP付费规则优化诊疗全流程管理，全年完成DIP结算病例2146例，总体实现结余留用128万元，超额完成医院下达的DIP管理目标，基金使用效率和临床服务能力得到同步提升。一、本年度DIP管理工作推进情况DIP付费改革对骨科的影响远大于其他科室，骨科高值耗材占比超过40%，原来按项目付费的模式下成本管控宽松，改革后一旦费用超出支付标准，超支部分需要科室分担，改革初期我科一季度超支就达到67万元，压力巨大，一年来我们从基础管理入手，逐步探索出了符合骨科特点的DIP管理模式。1.建立三级管理体系，分层分类开展培训。年初我们就成立了科主任牵头的DIP管理小组，建立了“科主任-医疗组长-医保联络员”三级管理体系，明确各级职责：科主任负责全科DIP工作统筹，审批超支病例、协调特殊病例政策申请；每个医疗组长负责本组所有病例的主要诊断复核、费用管控，对本组超支病例负直接责任；医保联络员专门对接医院医保办、病案室、耗材管理科，每周核查出院病例，每月汇总统计DIP运行数据，反馈给各个医疗组。针对不同层级医生开展差异化培训：对科主任、医疗组长，重点培训DIP政策、成本核算方法、沟通协调规则，每月参加医院DIP管理例会，带回最新政策要求；对主治、住院医师，重点培训主要诊断选择规则、ICD手术编码规范、收费要求，每周一晨交班会抽出10分钟学习DIP知识，每月末开展一次全科病例复盘会，对当月超支病例、分组错误病例逐一讨论分析，查找问题原因。今年以来共组织全科DIP专题培训12次，邀请医保办、病案室、耗材管理科专家来科授课4次，组织全员DIP知识考核2次，考核通过率100%，对5名低年资住院医师安排了医疗组长一对一带教，重点带教主要诊断选择和费用管控要点，确保人人掌握DIP核心规则，半年时间就扭转了原来分组错误率高、超支严重的局面，上半年末超支就降到了12万元，全年实现了整体结余。2.严抓病案首页管理，从源头保障分组准确。骨科手术病种多，操作复杂，容易出现主要诊断选择错误和编码错误，改革初期我科分组正确率仅为80%，一季度因为分组错误造成的结算损失就超过12万元。针对骨科的特点，我们整理了《骨科常见100种病种主要诊断选择规范》，明确要求：创伤病例一律以本次损伤作为主要诊断，合并症比如糖尿病、高血压放在其他诊断；脊柱关节手术病例一律以本次手术治疗的原发病作为主要诊断，严禁将并发症放在主要诊断位置，比如股骨颈骨折合并2型糖尿病，原来很多医生习惯将糖尿病放在主要诊断，导致分组错误，支付标准降低近一半，我们明确要求此类病例必须将股骨颈骨折作为主要诊断。我们建立了“四级核查”制度：管床医生入院48小时确定主要诊断，医疗组长复核，医保联络员出院前核查，病案编码员出院后最终核对，每一个环节都签字确认，出现错误追究对应环节责任。今年以来共核查出院病例2218例，纠正主要诊断错误37例，纠正手术操作编码错误29例，我科DIP分组正确率从年初的80%提升到年末的97.5%，因分组错误造成的结算损失下降了92%，病案首页合格率从年初的83%提升到年末的98.5%，排在全院第一位。3.聚焦耗材管控，从核心环节降低成本。骨科成本中高值耗材占比超过40%，是DIP成本管控的核心，我们从耗材准入、使用、审批全流程建立了管控体系：一是按照DIP病种支付标准，对每个常见手术病种制定了耗材费用上限，比如全髋关节置换DIP支付标准38000元，我们要求耗材费用控制在18000元以内，脊柱骨折钉棒内固定DIP支付标准42000元，耗材费用控制在22000元以内，超出上限的需要医疗组说明原因，科主任审批才能使用；二是严格落实国家集采耗材优先使用政策，所有符合适应症的病例一律首选集采中标耗材，我们组织医生学习集采耗材的质量标准，纠正了原来“进口耗材一定比国产好”的错误认知，给患者做好解释工作，今年我科集采耗材使用率达到98%，比去年的72%提升了26个百分点，仅此一项全年节省耗材费用180余万元；三是建立特殊耗材审批制度，对于复杂手术确实需要使用非集采特殊耗材的，提前做好病情评估，报医院耗材管理科和医保办备案，获批后才能使用，避免私自使用高价耗材导致超支。除了耗材，我们还强化了药品和检查的成本管控：药品方面，严格规范围手术期抗菌药物使用，一类切口预防用药不超过24小时，二类切口不超过48小时，严格控制辅助用药使用，禁止没有适应症的活血化瘀、营养神经类辅助用药，今年我科辅助用药占比从去年的8.2%降到3.1%，药品费用占比下降了4个百分点；检查方面，推行择期手术术前检查门诊预完成，所有择期手术患者在门诊完成血常规、生化、影像、心电图等术前检查，入院后直接安排手术，既避免了入院后重复检查，又缩短了平均住院日，今年我科择期手术平均住院日下降了1.2天，节省了大量不必要的费用。4.优化临床路径，推广快速康复提升运营效率。我们针对我科占比80%的前20位DIP病种，重新修订了临床路径，明确了每个病种的手术指征、检查项目、用药范围、住院天数，严格按照路径执行，变异病例登记原因，每月分析变异原因，不断优化路径。我们结合快速康复外科理念，优化围手术期管理，比如择期关节置换手术，术前取消常规肠道准备，术前6小时禁食、2小时禁饮，术后6小时进食，早期下床活动，明显缩短了住院时间，减少了并发症，降低了治疗成本。今年我科平均住院日从去年的7.8天降到6.5天，床位周转率从每年28次提升到32.5次，全年多收治了196名患者，床位使用效率提升了16%，整体运营效益明显提升。二、本年度DIP管理工作取得的成效经过一年的调整优化，我科DIP管理取得了显著成效：第一，医保运行效益大幅提升，全年出院2218例，DIP结算2146例，结算覆盖率96.75%，统筹基金支付总额6287万元，总体结余128万元，是全院结余最多的科室之一，去年我科全年超支76万元，今年实现了扭亏为盈，按照医院结余留用政策，结余的60%用于科室绩效奖励，40%用于科室教学培训和设备更新，充分调动了全体医护人员的积极性，今年科室人均绩效较去年提升了8%，实现了增收增效。第二，医疗质量持续提升，今年我科三四级手术占比从去年的58%提升到67%，符合三甲医院评审要求，围手术期并发症发生率从去年的3.2%降到2.1%，非计划再次手术发生率下降了0.8个百分点，患者满意度调查得分从去年的95.3分提升到今年的97.1分，全年没有发生重大医疗纠纷，也没有发生医保违规行为，医保部门年度飞检没有发现我科存在违规收费、分解住院、串换项目等违规行为，零违规记录。第三，学科发展得到促进，我们在控成本的同时，没有限制新技术新项目的开展，今年我们开展了脊柱内镜下融合手术、机器人辅助关节置换手术、3D打印导板辅助骨盆肿瘤切除等新技术共32例，我们对新技术病例单独管理，提前和医保部门沟通，申请合理的支付政策，所有新技术都顺利开展，今年我科申报了3项市级科研课题，接收了12名基层医院进修医生，发表核心期刊论文8篇，学科影响力进一步提升。三、当前存在的问题和不足一年来我们虽然取得了不错的成绩，但也存在不少问题：第一，复杂手术的耗材成本管控压力大，比如重度脊柱侧弯矫形手术，需要多个钉棒和矫形装置，集采耗材的规格往往不能满足复杂畸形的矫形需要，必须使用进口非集采耗材，导致耗材费用远超支付标准，今年我科有6例脊柱侧弯矫形手术，平均每例超支2万多元，给科室带来了不小的压力。第二，多发伤、复合伤的分组和支付标准不合理，车祸、高处坠落导致的多发伤，往往同时涉及四肢、骨盆、脊柱多个部位的损伤，主要诊断选择不同，分组结果差异很大，而且多发伤需要多次手术、治疗成本远高于普通骨折，目前的DIP支付标准明显偏低，今年我科收了8例多发伤，平均每例超支1.8万元。第三，部分医生的理念还没有完全转变，少数高年资医生还是习惯使用进口非集采耗材，觉得进口耗材效果更好，有时候会主动给患者推荐非集采耗材，导致费用超支，还有部分医生成本意识