医疗安全与质量管理工作总结(2篇)

医疗安全与质量管理工作总结(2篇)第一篇本年度我院医疗安全与质量管理工作严格遵循国家卫健委《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》等文件要求，以降低系统性医疗风险、保障患者就医安全、提升医疗服务品质为核心目标，扎实推进十八项医疗质量安全核心制度落地，聚焦重点科室、重点环节、重点人群的质量管控，全年完成各项既定工作任务，未发生重大一级、二级医疗安全事件，各项核心质量指标全部达标。年初我院根据新一轮等级评审要求，调整优化了医疗质量管理组织体系，重新成立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗安全、护理、院感的副院长担任常务副主任委员，各临床医技科室主任、职能科室负责人担任委员，明确医疗质量管理委员会每季度召开一次全体会议，审议年度质量安全工作计划、分析全院质量安全运行数据、研究解决重大质量安全问题，日常办事机构设在质控科，配备专职质控管理人员8名，其中副高级以上职称2名、中级职称4名，所有专职人员均完成省级以上医疗质量管理专项培训并取得合格证书，具备专业管理能力。在院级组织体系基础上，我们进一步完善了“院-科-岗”三级质控网络，明确各级质控职责：一级质控为科室岗位自查，由科主任、护士长、科室专职质控员组成质控小组，负责科室日常质量安全督查、问题整改、数据上报，要求每周开展1次科室内部质量抽查，每月底向质控科上报当月质控数据和整改报告；二级质控为职能部门专项质控，由质控科统筹协调，医务部、护理部、院感科、药学部、医学装备科分别负责各自领域的质量管控，每月开展不少于1次专项督查，形成督查通报反馈到科室，跟踪整改进度；三级质控为院级抽查督办，由医疗质量管理委员会组织，每季度开展1次全院性质量大检查，对反复出现的共性问题、重大安全隐患实行挂牌督办，明确整改时限和责任人。本年度以来，共召开医疗质量管理委员会全体会议4次，研究解决手术部环境改造、病理报告延时出具、新生儿科感染防控、急诊绿色通道拥堵等12项重大质量问题；召开月度质控工作例会12次，反馈各科室月度质量得分，协调解决日常质控问题116项；组织全院性质量大检查4次，各类专项质量检查24次，覆盖所有临床医技科室，发出整改通知书36份，所有问题均在规定时限内完成整改，整改完成率100%。组织体系完善后，我们重点推进核心制度的细化落地，针对十八项医疗质量安全核心制度，组织我院18名临床医技专家结合我院实际编写了《XX医院十八项医疗质量安全核心制度实施细则》，对每一项制度的执行主体、操作流程、考核标准、责任追究都做了明确可落地的规定，避免制度模糊化。比如针对首诊负责制度，明确要求首诊医师必须完成完整的病史采集、体格检查、病情记录、初步诊断和处理，严禁推诿拒收急危重症患者，需要转科的患者必须由首诊医师完成转科前处理、书写转科记录，陪送患者到接收科室完成床旁交接，杜绝交接真空；针对三级查房制度，明确要求住院医师每日至少查房2次，主治医师每周至少查房2次，主任（副主任）医师每周至少查房1次，查房记录必须明确具体的诊断意见、治疗调整方案、对下级医师的指导内容，严禁只签字不写具体意见；针对手术分级管理制度，我们重新梳理了全院216名手术医师的手术权限，根据医师职称、工作年限、操作能力、培训经历、既往手术并发症发生率重新定级，本年度共审核手术权限126人次，其中晋升手术权限18人次，因操作不规范降级2人次，取消1名离岗超过一年医师的手术权限，确保手术能力与手术级别匹配；针对新技术新项目准入制度，建立了“术前伦理论证-术中全程监测-术后效果评估”的全程管理机制，所有新技术新项目必须通过医学伦理委员会和医疗质量管理委员会双重审核才能准入开展，本年度共准入开展新技术新项目32项，其中四级手术类新技术12项，所有项目均未发生严重不良事件，18项项目达到省内先进水平，取得了良好的临床效果和社会效益。针对医疗安全（不良）事件管理制度，我们对原有制度进行了颠覆性调整，推行非惩罚性主动上报机制，明确规定主动上报的不良事件，凡是未造成严重后果的，不追究个人和科室责任，每上报1例给予上报人50元奖励，年度上报超过5例的个人在评优评先、职称晋升中给予加分，瞒报漏报一经发现，扣除科室月度质控得分，给予个人通报批评，情节严重的按规定处理，同时我们将原来的纸质上报改为线上上报，在OA系统和HIS系统都开通了一键上报入口，随时随地可以上报，大幅提升了上报便利性。本年度共收到主动上报的医疗安全不良事件218例，较去年的126例增长73%，其中接近错误121例，一般不良后果事件97例，无重大不良事件发生，对所有造成不良后果的12起事件我们都组织了根因分析（RCA），从系统层面找出问题并整改，比如今年发生一起老年住院患者跌倒事件，根因分析发现病房走廊扶手安装高度不符合老年人生理特点、卫生间未安装紧急呼叫器，我们随即对全院所有病区的扶手进行了调整，在所有病区卫生间加装了紧急呼叫器，完善了高危跌倒患者的标识、告知和家属陪护制度，之后未发生同类跌倒死亡事件。在核心制度落实的基础上，我们重点加强了重点领域的质量安全管控，一是重点科室管控，将手术部、ICU、新生儿科、急诊科、血透室、产房等高风险科室列为年度重点管控对象，每月开展1次专项督查，针对新生儿科，我们重点管控医院感染，落实手卫生、环境消毒、隔离分娩等制度，本年度新生儿科院内感染发生率控制在1.2%以下，远低于国家规定的3%标准；针对急诊科，我们重点优化急诊绿色通道，明确急危重症患者先救治后缴费，AMI、脑卒中、创伤患者的D-to-B时间平均控制在58分钟，符合国家要求。二是重点环节管控，针对手术安全，严格落实手术三方核查制度，要求必须在麻醉实施前、手术切皮前、患者出手术房前完成三次核查，本年度共抽查240台各级手术，三方核查合格率从去年的89%提升到98%，围术期抗菌药物预防使用合格率达到96%，符合国家要求；针对用药安全，严格落实抗菌药物分级管理制度，加强麻精药品、高危药品的管理，本年度开展4次麻精药品专项督查，五专管理合格率100%，全院抗菌药物使用强度降到38DDDs，I类切口手术预防用药比例降到28%，全部符合三级医院质控要求；针对跌倒、坠床、压疮、导管脱落等常见不良事件，落实高危患者评估制度，所有住院患者入院24小时内完成风险评估，评估率达到100%，针对高危患者采取对应干预措施，本年度住院患者跌倒发生率降到0.12‰，压疮发生率降到0.08‰，较去年分别下降35%和42%；针对输血安全，严格落实输血前核查、交叉配血、输血后观察制度，本年度未发生输错血等严重不良事件。三是医技质量管控，要求所有临床检验项目全部参加国家和省级室间质评，本年度室间质评合格率100%，病理切片诊断符合率达到99.2%，CT、MRI等影像检查报告合格率达到98.5%，所有大型设备检查结果阳性率符合国家要求，未发生重大检查错误事件。我们持续推进医疗质量持续改进，推广应用PDCA循环、RCA、品管圈（QCC）、6S管理等质量管理工具，要求每个临床科室每年至少开展1项质量改进项目，本年度全院共开展品管圈活动28项，解决了提高标本送检及时率、降低住院患者压疮发生率、提高门诊处方规范率等一系列问题，其中骨科“降低髋膝关节置换术后深静脉血栓发生率”品管圈项目，将术后深静脉血栓发生率从8%降到2.1%，获得省级品管圈成果二等奖，呼吸与危重症医学科“提高支气管镜检查术前评估合格率”PDCA项目，将术前评估合格率从72%提升到96%，有效降低了检查并发症。针对DRG付费改革带来的质量管控新要求，我们建立了DRG全程质量监控体系，对每个DRG组的平均住院日、费用、并发症发生率、中低风险组死亡率进行实时监控，本年度全院CMI值从去年的1.12提升到1.18，时间消耗指数从1.05降到0.98，费用消耗指数从1.03降到0.97，中低风险组死亡率一直控制在0.1%以下，符合DRG质量管控要求，实现了控费不降质的目标。我们同时加强了医患沟通管理，将医患沟通技巧培训纳入医护人员年度必修培训内容，要求所有手术、有创操作、特殊检查治疗必须充分告知患者及家属病情、治疗方案、风险、预后，签署知情同意书，本年度组织医患沟通培训2次，提升了医护人员的沟通能力，全年医患纠纷发生数量较去年下降18%，索赔总额下降22%，万元以上纠纷下降24%，医疗安全形势持续向好。在人员能力提升方面，本年度共组织医疗安全专项培训12次，核心制度培训4次，质量管理工具培训6次，三基三严培训12次，培训覆盖全院所有医护技行政后勤人员，累计培训12000余人次，所有培训后均组织考核，考核合格率达到98%，对考核不合格的人员要求离岗补考，补考合格才能上岗。我们组织了6次应急演练，包括过敏性休克抢救演练、手术中大出血应急演练、群体创伤救治演练、突发医疗不良事件应急演练等，提升了医护人员的应急处置能力，本年度发生的12起急危重症突发事件均得到成功处置，未发生因处置不当导致的不良后果。总结全年工作，我们虽然取得了一定成效，但仍然存在不少问题：一是部分科室负责人对医疗质量管理的重视程度不足，将主要精力放在业务发展和经济效益上，对质控工作投入的时间精力不足，导致部分科室一级质控流于形式，问题发现不及时；二是部分低年资医师、规培医师对核心制度的掌握不够熟练，执行不到位，仍存在三级查房记录不规范、术前讨论不充分等问题，本年度抽查运行病例，仍有12%的病例存在三级查房记录不规范问题；三是质量管理能力参差不齐，部分年轻的科室质控员未接受过系统的质量管理培训，对PDCA、RCA等质量管理工具的应用不熟练，只会做表面文章，无法从数据中找到根本问题，质量改进效果不佳；四是信息化支撑不足，目前我院大部分质控工作仍然依赖人工抽查病例、人工提取数据，无法实现核心制度落实的实时预警，效率低，漏检率高，DRG质量管控也只能在患者出院后统计，无法实现术中、住院过程中的及时干预。针对以上问题，下一步我们将从四个方面推进改进：一是进一步压实质量安全责任，将医疗质量安全指标纳入科主任年度考核，权重提高到40%，发生重大医疗安全事件实行一票否决，压实科主任作为科室质量安全第一责任人的责任；二是强化培训考核，针对低年资医师每季度开展一次核心制度专项考核，不合格的离岗培训，针对科室质控员每年开展不少于2次的质量管理工具专项培训，考核合格才能上岗，提升质控专业能力；三是推进智能质控系统建设，明年计划上线医院智能质控平台，实现核心制度落实的实时监控、自动预警，自动提取质控数据，大幅提升质控效率，降低漏检率；四是持续推进质量持续改进，完善质量改进项目激励机制，对优秀的质量改进项目给予经费奖励和推广，不断解决系统性质量安全问题，持续提升我院医疗质量安全水平。第二篇本年度我中心医疗安全与质量管理工作围绕国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求和基层医疗机构能力提升建设标准，以“基层首诊、安全有效”为核心目标，聚焦日常诊疗、基本公共卫生服务、新冠病毒感染乙类乙管后重点人群健康服务、家庭医生签约服务等重点领域的质量安全管控，全年未发生重大医疗安全事故，各项质量指标均达到上级卫健部门要求，辖区居民就医满意度较去年提升6个百分点。年初我中心针对以往质控体系不完善、责任落实不到位的问题，重新调整了医疗安全与质量管理组织架构，成立了由中心主任担任组长的医疗安全与质量管理领导小组，分管医疗的副主任担任副组长，各科室负责人、社区卫生服务站站长为成员，配备1名专职质控人员负责日常质控工作，每个科室、每个站点设置1名兼职质控员，建立了“中心-科室/站点-岗位”三级质控体系，明确各级质控人员的岗位职责：专职质控员负责制定年度质控计划、组织开展全院性质控检查、汇总分析质控数据、跟踪问题整改；兼职质控员负责开展本科室/站点日常质量自查，每周上报一次质控情况，每月上报质控小结；岗位医务人员负责落实岗位质量安全要求，做好个人工作的自我检查。中心明确要求每月召开一次质控工作例会，通报当月质量安全情况，研究解决存在的问题，每季度开展一次覆盖所有科室、所有站点的质量安全大检查，对查出的问题建立台账，明确整改责任人整改时限，整改完成后销号，本年度共召开质控工作例会12次，开展全院性质量大检查4次，专项检查18次，排查出质量安全隐患32项，所有隐患均在规定时限内完成整改，整改完成率100%。结合基层医疗机构的工作特点，我们对原有质量安全管理制度进行了梳理和完善，删除了不符合基层实际的冗余条款，补充了基层重点工作的管理制度，形成了涵盖基本医疗、公共卫生、重点环节安全的完整制度体系：针对基本医疗，细化完善了首诊负责制度、处方审核制度、病历书写规范、转诊制度、消毒隔离制度；针对疫苗接种，专门制定了《疫苗接种安全全流程管理规范》，明确了疫苗储存运输、接种前核查、接种后留观、不良反应处置的具体要求；针对基本公共卫生服务，制定了《高血压糖尿病患者随访质量控制规范》《老年人健康体检质量控制标准》《孕产妇儿童健康管理质量要求》，对每一项公共卫生服务的内容、频次、记录规范都做了明确要求；针对医疗安全不良事件，推行了适合基层的非惩罚性主动上报制度，明确主动上报不追责，瞒报漏报要处罚，鼓励医务人员主动上报隐患，从系统层面改进问题。本年度我们还针对辖区12家村卫生室、4个社区卫生服务站的质控要求做了明确，将所有站点纳入中心统一质控管理，每两个月开展一次站点质控检查，杜绝了站点质控空白的问题。我们首先推进基本医疗领域的质量安全管控，针对基层常见病多发病诊疗，重点规范了处方管理和病历书写，要求所有处方必须由医师开具，药学人员审核，不合格处方退回修改，每月抽查不少于100张门诊处方，本年度共抽查门诊处方1200张，处方合格率从去年的85%提升到94%，抗菌药物使用率从去年的32%降到26%，门诊静脉输液率从去年的21%降到9%，符合基层医疗质量管控要求。针对急诊留观患者，我们规范了留观病历书写要求，要求留观患者必须在留观后6小时内完成病历书写，记录病情变化和治疗调整，本年度共抽查留观病历360份，合格率达到92%。针对转诊工作，严格落实首诊负责制和分级转诊制度，对超出我中心诊疗能力的急危重症患者，第一时间进行初步处理，然后联系上级医院转诊，全程做好交接记录，本年度共向上级医院转诊急危重症患者128例，转诊及时率100%，未发生因推诿延误导致的医疗安全事件。我们加强了乡村医生的基本医疗质量管控，每两个月对村卫生室的处方、病历进行一次抽查，对不合格的要求整改，本年度村卫生室处方合格率从去年的78%提升到86%，医疗质量明显提升。针对基层重点的公共卫生服务和疫苗接种安全，我们开展了全程质量管控：一是疫苗接种安全管控，疫苗接种是基层医疗安全的重中之重，本年度我中心共完成一类疫苗、二类疫苗、流感疫苗、HPV疫苗等各类疫苗接种12万余剂次，我们严格落实冷链管理制度，要求对所有冷链设备每天测温两次，做好记录，每月对冷链设备进行一次维护保养，本年度开展了6次冷链专项检查，所有疫苗储存运输温度全部符合要求，接种前严格落实“三查七对”要求，要求每一名接种人员必须核对受种者姓名、年龄、疫苗名称、批号、有效期、接种剂量、接种部位，确认无误后才能接种，接种后要求受种者留观30分钟才能离开，接种门诊配备了齐全的过敏抢救设备和药品，每月开展一次过敏性休克抢救演练，本年度共发生一般不良反应12例，全部得到及时处置，未发生错种、漏种、严重不良反应等安全事件，疫苗接种工作零投诉。二是基本公共卫生服务质量管控，重点抓慢性病患者健康管理质量，针对以往部分医务人员随访只测血压血糖，不做生活方式指导、不调整用药、记录不规范的问题，我们制定了明确的随访质量考核标准，每季度抽查10%的慢性病随访档案，不合格的档案扣除责任医师绩效，本年度共抽查高血压随访档案1200份、糖尿病随访档案1000份，合格率分别达到91%和90%，较去年提升了8个百分点，高血压、糖尿病控制率分别达到72%和68%，符合国家基本公共卫生服务考核要求。针对老年人免费健康体检，我们要求所有体检项目必须完成，体检报告必须在1个月内反馈给老年人，对体检发现异常的必须进行告知和转诊，本年度完成6200例老年人免费健康体检，体检报告完整率达到98%，异常结果告知率100%，未发生漏检错检的投诉。针对孕产妇和0-6岁儿童健康管理，我们规范了每次随访的内容和记录要求，本年度孕产妇系统管理率达到96%，0-6岁儿童健康管理率达到95%，全部达标。三是重点人群健康服务管控，乙类乙管后我们对辖区65岁以上老年人、有基础疾病的重点人群进行了分级健康服务，重点做好健康监测和转诊，本年度共为1200余名重点人群提供了上门健康服务，未发生因延误救治导致的安全事件。我们重点加强了高风险环节的医疗安全防控：一是医院感染防控，基层医疗机构院感意识薄弱，是院感事件的高发领域，我们本年度加强了院感培训，共组织院感专项培训4次，要求所有医护人员掌握手卫生、消毒隔离知识，重点加强了牙科、针灸科、输液室等有创操作场所的院感管控，要求所有器械必须一人一用一消毒，每月对消毒效果进行监测，本年度手卫生依从率从去年的75%提升到92%，所有消毒样本监测合格率100%，未发生院感暴发事件。二是麻精药品管理，我中心承担辖区癌痛患者的镇痛药品供应，我们严格落实麻精药品“五专”管理要求，制定了麻精药品处方开具、储存、回收的全流程规范，本年度开展了4次麻精药品专项检查，麻精药品管理合格率100%，未发生丢失、挪用、滥用等问题。三是医疗设备和药品安全管控，我们定期对抢救设备、急救药品进行检查，要求每周检查一次，确保设备处于备用状态，药品在有效期内，本年度共排查出过期药品12盒、故障设备3台，全部及时更换维修，未发生因设备药品问题导致的救治延误。四是不良事件防控，我们鼓励医务人员主动上报不良事件，本年度共上报不良事件18例，全部是一般不良事件，我们对每一起不良事件都进行了根因分析，针对性进行整改，比如今年发生一起幼儿疫苗错种事件，根因分析发现是接种高峰时工作人员忙中出错，我们随即调整了接种高峰的人员配置，增加了二次核对环节，之后未发生同类事件。我们针对基层医务人员能力不足的问题，持续加强质量安全培训，本年度共组织医疗安全专项培训12次，三基技能培训12次，疫苗接种安全培训2次，院感防控培训4次，急救技能培训4次，覆盖中心所有医务人员和所有村卫生室、社区站点的医务人员，累计培训240余人次，培训后组织考核，考核合格率达到96%，对考核不合格的要求补考，补考合格才能上岗。我们选送了3名骨干医师、2名护士到上级三甲医院进修学习，提升了业务能力，上级对口支援医院每个月派专家来我中心坐诊带教，开展质量安全讲座，全年开展讲座12次，带教诊疗300余例，有效提升了我中心医务人员的质量安全意识和业务能力。我们每季度组织一次