康复科诊疗指南 (一)

混合型颈椎病

【概述】

混合型颈椎病是指颈椎间盘及椎间关节退变及继发改变，压迫或刺激了相邻的脊制、神

经根、椎动脉、交感神经等两种或两种以上相关结构，引起了i系列相应的临床表现。

【临床表现】

1、神经根型颈椎病

1）颈痛、颈部发僵：常最早出现，常伴肩部及肩胛骨内缘疼痛；

2）上肢放射性疼痛和/或麻木：沿着神经根走行和支配区放射，颈部活动、咳嗽、喷嚏时

可加重；

3）患侧上肢感觉沉重、握力减退，可有血管运动神经症状，如手部肿胀等；

4）以三角麻痹为主要表现（无力、萎缩）。

2、脊髓型颈椎病

1）慢性起病，外伤后加重；

2）四肢麻木无力、活动不灵活；

3）上肢：持筷、系扣困难；

4）下肢：行走不便、不稳、踩棉花感、瘫痪；

5）括约肌功能障碍；

6）尿频、尿急、排尿无力、尿不尽感、尿失禁、尿潴留。

3、交感型颈椎病

1）头部症状：头晕、头痛、注意力不集中；

2）眼部症状：眼胀、视物不清、干涩等；

3）耳部症状：耳鸣、耳堵、听力下降等；

4）胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化不良等；

5）心血管症状：心悸、心率变化、心律失常、血压变化；

6）面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒等；

以上症状往往与体位或活动有明显关系，颈部活动或劳累时明显，休息时好转。

4、椎动脉型颈椎病

当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘及

钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉，或刺激其周围的交感神经使椎动脉痉挛，出现椎

动脉血流瞬间变化，导致椎-基底动脉环供血不足而出现症状。（近些年指南已将该型颈椎病

剔除）

【辅助检查】

1、X线检查

正位片可见钩椎关节变化及椎间隙狭窄；侧位片可见顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、

椎体前后缘骨赘等；过伸过屈位片可有节段性不稳定。

2、CT检查

可显示椎管形状及后纵韧带骨化，配合造影可显示硬膜囊、脊髓和神经受压情况。

3、MRI检查

可见清晰显示椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变。

【治疗及预防】

（-）非手术治疗原则

1、颈部制动：

症状较轻或站立活动时应佩戴颈托制动；症状较重或卧位休息时推荐平卧硬板床制动并使

用低硬枕，治疗期间应尽可能卧床，并减少坐位时间及屈颈动作，时限1-3周。

2、物理治疗（选择性推荐）

持续枕颌带牵引、针灸治疗、红外线、中医定向透药法、磁疗、冲击波、低频脉冲电治疗

等改善症状。

3、药物治疗：

有助于急性期减轻神经根型颈椎病引起的症状，建议时限2周。主要药物：（1）非韵体消

炎镇痛药物（NSAIDs）、C0X-2抑制剂、阿片类止痛药物:（2）神经营养药物;（3）肌肉松

弛剂（选择性推荐）；（4）脱水药物；（类固醇类药物）；（6）活血化瘀类中药。

4、心理治疗：

对于病程较长者应予以重视，必要时予抗抑郁治疗。

（二）手术治疗：

1、手术适应症：

（1）颈肩痛明显，疼痛、麻木向一侧或双侧上肢放射持续8周以上经保守治疗无效者,

或患者明确要求；（2）颈肩痛及上肢的麻木、疼痛反复发作半年以上，严重影响工作、生活,

近期加重者；（3）有明显上肢放射痛、麻木，并伴一侧肌肉萎缩及肌力下降，影像学检查显

示病变节段颈椎间盘突出或椎体后缘、钩椎关节骨赘形成压迫神经或硬膜囊者。

2、手术禁忌证：

（1）有严重内科疾病者；（2）年老体弱不能耐受手术者；（3）有精神疾患或更年期神经

官能症者；（4）有严重四肢广泛的肌肉萎缩及脊髓功能障碍者。

3、手术方式：（1）颈前路开放手术；（2）颈后路开放手术；（3）经皮微创手术。

（三）预防

1、避免或纠正不良体位姿势。

2、适度的体育锻炼及功能训练。

【参考文献】

1、中华外科杂志。2015,53（11）：812-814.

脊髓损伤的诊疗指南

【概述】

脊髓损伤（spinalcordinjury）是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的

相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊

髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。

【诊断要点】

1、临床表现

（1）运动障碍：在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，2〜4w后逐渐演

变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征，胸端脊髓损伤

表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫，上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎

损伤的四肢瘫由于脊髓颈彝大部位和神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍以痉挛

性瘫痪为主。

（2）感觉障碍：损伤平面以下感觉减弱、过敏或消失。

（3）二便障碍：主要表现为失禁或潴留。

（4）心理情绪障碍：主要为抑郁症或焦虑症。

（5）日常生活能力障碍：表现在穿衣、梳洗、进食、洗澡及二便处理等方

面的能力减退。

2、影像学检查MRI等影像学检查可发现相应的脊髓损伤表现。

【康复评定】

1、脊髓休克的评定球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，此反射的消失为

休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。有极少数正常人不出现该反射，圆锥损伤时也不

出现该反射。脊髓休克结束的另一指征是损伤水

平以下出现任何感觉、运动或肌肉张力升高和痉挛。

2、脊髓平面及程度的确定

（1）感觉功能评定

1）感觉评分：感觉检查主要检查身体两侧各自28个皮节的关键点。

2）感觉平面的确定：感觉平面是指身休两侧具有正常感觉的最低脊髓节段。

（2）运动功能评定

D运动评分：运动功能主要检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌。

2）运动平面的确定：运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。

（3）损伤程度评定：根据ASIA损伤分级来判定脊髓损伤程度，具体见下

表：

分级损伤程度临床表现

A完全性损伤在靓段S4〜S5区域无任何感觉和运动功能保留

B不完全性损伤损伤平面以下包括S4〜S5存在感觉功能，但无运动功能

C不完全性损伤损伤平面以下运动功能存在，且＞50%的关键肌肌力V3级

D不完全性损伤损伤平面以下运动功能存在，且250%的关键肌肌力23级

E正常感觉和运动功能

3、其他功能评定

关节活动度评定、平衡功能评定、肢体形态评定、疼痛评定、上肢功能评定（四肢瘫患者适

用）、日常生活活动（ADL）评定、泌尿功能评定、性功能评定，可步行者需进行步态分析。

4、精神心理评定情绪评定、人格评定等。

【康复治疗】

1、适应症和禁忌症

（D适应症：无特殊禁忌的脊髓损伤患者。

（2）禁忌症：生命体征不稳定，如发热（体温＞3800继续进展的患者，可以延迟开始康

复或暂停康复治疗。

2、康复治疗目的

（1）急性期的治疗目的：防止并发症，如呼吸道感染、尿路感染和压疮的发生；维持关节

活动度和肌肉软组织的正常长度，并对残存肌力或受损平面上的肢体进行肌力和耐力训练。

（2）恢复期的治疗目的：提高肌力和耐力并保持肌肉软组织的功能，提高日常生活活动能

力，二便管理，注意发现和防范并发症。

3、临床治疗

（1）脊髓损伤的治疗：

D延续性临床治疗：主要是神经营养药物应用，合并感染时选用抗生素等。

2）对症支持治疗。

（2）并发症的治疗

D肌痉挛：去除诱因，抗痉挛药物应用、物理因子治疗、肉毒毒素注射治疗、矫形器应用

等。

2）疼痛：镇痛药物应用、物理因子治疗、神经肌肉阻滞术及理疗等。

3）泌尿系统并发症：膀胱冲洗、膀胱功能训练、间歇导尿、抗生素应用等。

4）肠道功能障碍：饮食调整、排便功能训练、润肠通便药物应用等。

【概述】

是以发生于肩关节周围软组织的无菌性炎症为病理基础，表现为肩部疼痛和肩关

节运动功能障碍症候群的一种疾病。好发于中老年人，广义的肩周炎应包括肩峰

下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖病变、肱二头肌长头腱炎及其腱鞘炎，喙突或喙肱

韧带炎、冻结肩、肩锁关节炎、肩峰卜.撞击综合征等多种疾患，狭义的肩周炎也

就是所谓的冻结肩。

【临床表现】

肩部疼痛多呈弥漫性，可向颈、背、臂、手放散，夜间或肩部疼痛时疼痛加重。

肩关节活动受限，穿衣，梳头、系裤，摸背等日常生活活动困难.

【诊断要点】

1、症状

（1）疼痛：肩部疼痛多呈弥漫性，可向颈、背、臂、手放散，夜间或肩部疼痛

时疼痛加重。

（2）活动受限：表现为穿衣、梳头、系裤、摸背等日常生活活动困难。

2、体征：

（1）肩关节活动功能障碍：表现肩关节各向的主动、被动活动范围减少，通常

以前屈上举、外展、外旋、后伸及后伸内旋屈时活动的受限为著。

（2）压痛；肱骨大结节、肱骨结节间沟、肩峰下喙突、肱二头肌腱附着处、大

小圆肌及肩胛骨外侧獴等压痛。

（3）肌肉痉挛：可触及斜方肌、菱形肌、提肩胛肌等的痉挛及压痛。

（4）肌肉萎缩肌力减弱：在后期肩周肌肉萎缩以肱二头肌、三角肌为著。

【康复评定】

1、疼痛评定。

2、肩关节活动范围评定。

3、日常生活活动能力（ADL）评定。

【康复治疗】

1、药物治疗一般予以静滴和或口服活血通络、消炎镇痛类药物；在肩周痛点部

位进行局部封闭，可采用利多卡因加倍他米松等药物；中药可适当服用活血化瘀、

通经活络、散寒祛温药对症治疗。

3、物理治疗

（1）针灸治疗:选取肩关节周围特定穴位及相关配穴，予以针刺、艾灸疗法。

（2）温热疗法：红外线、蜡疗等，用于慢性期。

（3）电疗法

1）超短波疗法，两个电极对置于患肩，微热量，15min/次，1次/d,15-20

次为1疗程。

2）调制中频电疗法：患肩前后对置，感觉阈，20min,每次「2次/d,15-20

次为1疗程。

（4）超声波疗法：于腰背部用接触移动法,声强1.0-1.5w/cm2,10T5min/次,

1次/d,15-20次为1疗程。

（5）体外冲击波疗法：选取肩周一个或多个压痛点，压力2.0~3.Okpa,治疗次

数2000-4000次,频率15Hz,治疗隔天1次,4次为1疗程。

（6）磁疗法：置于患肩，20min,1-2次/d。

（7）运动疗法

1）徒手操：立位进行。①摆动：腰前曲，上肢自然下垂，做前后、左右摆动

及画圈动作。②爬墙：面对墙或侧对墙，足距墙一定距离，将患肢前屈上举或外

展上举以手触墙上移至最高处，重复进行。③触墙：背靠墙，上肢靠拢体侧并贴

紧墙面，屈肘，用双拇指触墙，在反向触胸，反复进行。④触头：双手体前相握,

前屈上举过头，触头枕部。⑤触腰:双手背后相卧，以健侧带动患侧内收，再以

拇指沿腰椎棘突上移至最高处，反复进行。

2）绕环：面对肩关节回转训练器，调整手柄在滑动杆上的位置，使患肢伸直

坐绕环回转动作。

【根据《哈床诊疗指南物理医学与康复分册》（中华医学会编著人民卫生出版社

出版，2005年12月第1版），由**市**区人民医院康复科讨论制订】

偏瘫（脑卒中）的诊疗指南

【概述】

脑卒中，又称脑血管意外，是一组由各种不同病因引起的脑部血管性疾病

的总称，分为出血性（脑出血，蛛网膜下腔出血）和缺血性（短暂性脑缺

血发作、脑血栓形成和脑栓塞）两大类，临床以起病急骤与出现局灶性神

经功能缺失为特征，临床表现与病变的脑血管部位密切相关。

【临床表现】

（1）运动障碍：最常见的是病变半球对侧肢体的中枢性偏瘫，包括肌张

力降低或增高，腱反射减弱或亢进，病理反射阳性及可能的阵挛；肢体运

动时出现病理模式或协同运动，表现上肢以屈肌张力增高为主，下肢以伸

肌张力增高为主。

（2）感知觉障碍：包括偏身感觉障碍、一侧偏盲利感知觉障碍；实体感

缺

失；失认症；失用症等。

（3）认知障碍：主要表现在记忆、注意、定向、思维、解决问题等方面

的

功能障碍。

（4）言语障碍：1）失语症：常见有运动性失语、感觉性失语、命名性失

语、传导性失语、皮质性失语等。2）构音障碍：表现为发音异常和构音不

清。

（5）吞咽障碍：属于功能性吞咽障碍或神经性吞咽障碍。

（6）心理情绪障碍：主要为抑郁症或焦虑症。

（7）日常生活能力障碍：表现在穿衣、梳洗、进食、洗澡及二便处理等

方

面的能力减退。

（8）颅神经麻痹：包括面神经麻痹或假性延髓麻痹。

【诊断要点】

1、典型的临床表现及体征

2、影像学检查CT、MRI等影像学检查可发现相应的脑部病变。

【康复治疗】

1、适应症和禁忌症

(1)适应症：无特殊禁忌的脑卒中患者。

(2)禁忌症：生命体征不稳定，如发热(体温＞3800、血压波动大、症

状继续进展的患者，可以延迟开始康复或暂停康复治疗。

2、康复目的和原则

(1)治疗目的

1)急性期：主要是诱发肢体的随意运动、预防继发性损害(如压疮、

呼吸道感染等)，防止出现异常运动模式。

2)恢复期：促进运动功能恢复，改善肢体的选择性运动，抑制不正常

的联合反应，改善步行能力，提高手的精细功能和预防可能出现的肩关节

半脱位、肩手综合征、关节僵硬等合并症。

(2)治疗原则

1)早期开始：对生命体征稳定、症状无进展的患者、即可开始治疗。

对昏迷患者或重症监护室的患者，只要无发热、瘫痪无进展、血压稳定，

也可以开始肢体的被动活动或通过物理囚子干预。

2)综合治疗：除了药物治疗之外，主要采取物理治疗、作业治疗，言

语治疗、心理治疗、康复护理、康复工程以及传统康复治疗(包括针灸、

中药)等。

3)循序渐进：治疗项目由少到多，治疗时间逐渐增加，治疗强度逐渐

加大；治疗中外界给予患者的帮助逐渐减少，患者的主动参与逐渐增多。

4)持之以恒：从发病开始的康复介入，直至患者的功能达到最大程度

的恢复。

3、临床治疗主要为控制血压、稳定生命体征、改善脑循环、支持疗法以

及预防并发症、对缺血性脑卒中可以采取针对性的溶栓、抗凝、降纤、抗

血小板治疗等；对出血性脑卒中治疗重点是减轻脑水肿、降低颅内压，必

要时外科手术治疗。

(1)脑缺血的治疗

1)溶栓治疗：发病5〜6h内可以选用尿激酶或其他溶栓药物静脉给药。

2)抗血小板治疗：可口服阿司匹林。

3)抗凝治疗：使用低分子肝素或常规肝素可能对稳定进行性脑缺血有

效，

并严密监测凝血酶原时间。

4)中药治疗：可辅助用丹参注射液、三七注射液等药。

(2)脑出血的治疗

I)降低血压：可选择血管紧张转换酶抑制剂(ACEI)和a受体阻断剂

等降

压药。

2)控制颅内压：20%甘露醇脱水治疗，严重者可行手术减压治疗。

(3)并发症的治疗

1)感染：包括呼吸系统、泌尿系统、皮肤等感染的治疗；

2)痉挛：各类抗痉挛口服药、神经阻滞治疗、物理因子治疗、矫形器

应用等。

3)压疮：体位处理、换药治疗、物理因子治疗等；

4)深静脉血栓：溶栓、抗凝药物应用等。

5)肩痛、肩关节半脱位、肩手综合症：消炎镇痛药物，物理因子治疗、

矫形器应用等。

6)其它合并症的防治：如肌萎缩、骨质疏松、关节挛缩、异位骨化、

体位性低血压、水肿的防治等。

4、不同病期的康复治疗

(1)急性期：病后数日，以急诊抢救为主，如果患者神志清楚，病情无

进

展，应尽早康复治疗。

1)预防并发症：可采取定时翻身(一般每2h翻身一次)或使用翻身床、

卧气垫床等措施来预防压疮；保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染；经常活

动肢体，预防深静脉血栓形成等。

2)预防关节挛缩、变形：按摩可以促进血液淋巴回流，减轻肢体水肿；

被动活动瘫痪肢体可以维持肌张力及关节活动范围：抗痉挛体位的摆放可

预防异常模式的发展。物理治疗

(2)恢复期：急性期后，患者生命体征平稳，意识清楚，即可进行功能

训练，恢复期一股分为迟缓性瘫痪期、痉挛期和改善期。

1)迟缓性瘫痪期：即BrunnsiromI期，治疗重点是恢复或提高肌张力，

诱发肢体的主动运动。

2)痉挛性瘫痪期：即BrunnstromlkIII期，治疗重点是缓解肌痉挛、

控制异常的运动模式，促进分离运动的出现。

3)运动控制改善期：即BrunnstromIV,V期，治疗重点是进一步降低

肌痉挛，恢复正常的肌张力，促进肢体的选择性运动，改善运动的协调和

运动的控制。

5、康复措施与方法

(1)早期或迟缓性瘫痪期：采取抗痉挛体位，定时翻身。

1)正确体位的放置：采取抗痉挛体位，定时翻身。

2)保持关节活动范围：对有肢体瘫痪的患者，四肢关节应由被动运动、

主动-辅助运动逐渐过渡到主动运动。

3)诱发肢体的随意运动：可采用Brunnslrom技术、Bobalh技术、Rood

技术、PNF技术以及运动再学习技术中具有诱发肢体随意运动的方法。

4)床上运动：如病情允许，可进行桥式运动、床上翻身训练、床上坐

起及坐位平衡训练。

5)体位转移训练：床-椅、坐-站转移及站立训练。

6)其他的物理因子治疗：经颅磁刺激、经颅直流电、功能性电刺激、

神经肌肉电刺激、肌电生物反馈等治疗。

7)高压氧舱治疗。

8)中医治疗：针灸、按摩等。

(2)恢复期或痉挛期：除了迟缓性瘫痪期的治疗之外，重点实施以下治

疗：

1)抑制痉挛期群的肌张力：采用抗痉挛体位、系列夹板、Bobalh技术、

治疗球等。

2)增强患肢运动功能的训练:采用Rood技术、PNF和运动再学习技术。

训练的重点是躯干屈伸和旋转能力，上肢是肩甲带和肩关节的活动、肘的

屈伸控制；下肢是屈伸膝活动、踝背伸控制、伸微屈膝活动以及伸髅屈膝

踝背伸的控制。

3)平衡控制训练：包括坐位静态和动态平衡、坐位到站立位的动态平

衡、

站立位的静态和动态平衡能力控制训练。

4)步态训练：包括原地单腿支撑、交替单腿支撑、原地迈步，平行杠

内行

走、室内、室外行走、上、下楼梯训练，有条件可利用减重步行训练系统。

5)其他物理因子治疗，包括：根据病情及功能状态选用磁疗、气压、

直流

电、神经肌肉电刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈、超声波、蜡疗等治

疗。

6)作业治疗：重点在上肢功能的训练、口常生活活动能力的训练以及

感知

和认知功能的训练。

7)言语治疗：考虑失语症和构音障碍的治疗(个性化训练，集体治疗,

自主训练，家庭治疗，交流辅助工具

8)心理治疗：有抑郁或焦虑症的患者，给予针对性的心理辅导或咨询。

9)传统中医康复：包括中药、针灸、中医按摩等方法。

(3)后遗症期：

1)继续进行恢赁期的各项康复训练，以进一步改善功能或防止功能的

减退。

2)充分利用残余功能，尽可能改善患者的周围环境条件适应残疾，争

取日常生活在最大限度内自理。对功能恢复很差者，重点是发挥健侧肢体

的代偿功能。

3)酌情进行职业康复训练，使患者尽可能回归社会。

4)适时使用必要的辅助器具以补偿患肢功能。

5)重视职业、社会、心理康复。

(4)其他症状的处理

1）面肌运动障碍：面肌按摩、主动运动训练、电疗法、针灸等处理。

2）吞咽困难：采取坐位进食，吞咽动作训练，配合针灸治疗。严重者

鼻饲管进食。

【参考文献】

1、高一鹭，王文志.脑血管病流行病学研究进展[J].中华神经科杂志，

201548（4）：337-340.DOI10.3760/cma.j.issn.l006-7876.2015.04.021.

2、中华医学会神经病学分会脑血管病学组，神经康复学组.中国卒中康

复治疗指南简化版[J].中华神经科杂志,2012.45（3）：201-204.D01：

10.3760/cma.j.issn.l006-7876.2012.03.015.

神经根型颈椎病

【概述】

神经根型颈椎病是指由于颈椎间盘、椎间关节退行性改变累及相应节段颈神经根而出现根性

压迫或刺激的相应症状和体征。其中退行性改变的病理特征主要为颈椎间盘退变突出、相应

节段椎体后缘骨赘形成或钩椎关节骨质增生等。其发病多为单侧，但亦可为双侧，多见于

40-60岁人群，起病缓慢，以长期伏案工作、机动车驾驶员及长时间低头等不良姿势者多发。

多数患者的自然病史具有自限性，症状可自行缓解。

【临床表现】

（-）症状

1、特征性症状为单侧或双侧沿着神经根支配区的上肢麻木和（或）放射痛。

2、颈部疼痛和发僵常为最早出现的症状，还可伴有肩部、肩胛内侧缘或胸背部疼痛，颈

部活动、咳嗽、喷嚏及深度呼吸时可使疼痛加重。

3、颈部活动时可有弹响感。

4、上肢自觉沉重，无力，有时持物坠落。

5、可有血管运动神经的症状（手部肿胀感），晚期可有肌肉萎缩及肌束颤动。

（二）体征

1、受累神经根所支配区感觉改变、肌力减弱、肌肉压痛和腱反射减弱或消失，痛点封闭

无明显效果。

2、颈部僵直、活动受限，患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、患侧背部的肌肉可有压痛,

椎间孔部可有压痛并可使上肢疼痛加重。

3、臂丛神经牵拉试验：一手扶持颈部做对抗，另一手将患侧外展，反向牵拉，若有患侧

上肢放射痛或麻木者为阳性。

4、压颈试验/椎间孔挤压试验：患者头略后仰或偏向患侧，用手向下压迫头部，患侧上

肢出现放射痛者为阳性。

5、颈部牵拉试验：上牵头颅，颈及臂痛有缓解者为阳性。

6、头部叩击试验：一手平置于患者头部，另一手轻叩击手背。颈部不适、疼痛或上肢（一

侧或两侧）痛、酸麻者为阳性。

7、定位神经根受压迫（在椎间孔区域为主）所导致神经损害的症状和体征

表I定位神经根受压迫（在椎间孔区域为主）所导致神经损害的症状和体征

神经根疼痛部位感觉改变部位肌力减弱腱反射减退或消失

C5肩部及上臂外侧上臂外侧三角肌、肱二头肌、冈上肌、冈下肌肱二头肌反射

C6前臂槎侧拇指、食指肱二头肌、胧梯肌、腕伸肌肱槎肌反射

C7前臂背侧中指肱三头肌、腕屈肌、指伸肌肱三头肌反射

C8前臂尺侧环指、小指指屈肌-

（三）辅助检查

1、X线：

病变节段椎间隙狭窄，椎体上、下缘及钩椎关节部骨质增生或形成骨赘；侧位片可见颈椎序

列改变；过伸、过屈侧位片可有颈椎不稳定；双斜位片可见颈椎椎间孔骨质增生或变窄。

2、MRI：

病变节段椎间盘退变突出，后纵韧带、黄韧带增厚，椎体后缘、钩椎关节骨质增生或骨

赘改变。一侧或双侧神经根及部分硬膜囊受压，可伴有脊髓局部高信号改变。

3、CT：

可以显示病变节段椎体后缘、钩椎关节骨质增生或骨赘形成以及是否存在后纵韧带带

骨化情况。

4、肌电图（EMC）

对于MRI提示多节段病变患者，有助于明确责任神经节段；并有助于与其他神

经病变相鉴别。

【诊断要点】

1、存在定位性神经根性压迫表现，典型的根性症状和体征，且范围与颈脊

神经根所支配的区域一致。

2、臂丛神经牵拉试验阳性。

3、X线及CT检查提示由于颈椎退行性改变而形成神经根周围的骨质增生

或骨赘，或椎间孔狭窄表现；MRI检查提示神经根受压。

4、除外肩周炎、胸廓出口综合征、网球肘及颈椎骨实质性病变（如TB、

肿瘤等）以上肢疼痛为主的疾患。

需要说明和强调的是，神经根型颈椎病的诊断需要临床症状、体征和辅

助检查结果相互符合才能成立；颈痛伴或不伴双上肢根性症状时，应考虑

是否存在C4神经根颈椎病的可能。

【鉴别诊断】

（一）具有颈部、肩部及（或）上肢疼痛、麻木等表现的疾患

1、颈肩部肌筋膜炎、肩周炎；

为慢性劳损性疾病，与长时间的不良姿势和年龄有关；表现为非特异性

的肩臂部疼痛，可通过细致的体格检查、根性的疼痛及感觉异常鉴别。

2、月匈廓出口综合征

由于颈丛神经羲到颈肋、束带、前斜角肌的压迫或锁骨下血管压迫C8、

T1神经根所致，下颈椎处的血管杂音和X线显示颈肋有助于诊断本病。

3、进行性肌萎缩

具有进行性、对称性、以近端为主的弛缓性瘫痪和肌肉萎缩为特征性的下

运动神经元疾病，且具一定的遗传性；肌肉萎缩多自手的小肌肉开始，腱反射消

失，可伴诱发性背部“肌肉震颤”表现，但无感觉障碍；胸锁乳突肌肌电图有助

诊断。

（二）其他类型的颈椎病

1、颈型颈椎病：

枕部及颈肩部疼痛，头颈活动受限，颈肌紧张，多无上肢症状；X线检查

可见颈椎序列改变及退行性变。

2、脊髓型颈椎病

上肢无力、不灵活，下肢无力、步态不稳，严重者伴有大小便功能障碍，

四肢腱反射亢进，肌张力增高，病理征阳性，MRI检查提示有明显的颈椎退行性

脊髓压迫。

3、交感型颈椎病

颈性眩晕并与体位改变相关，同时可有心悸、血压不稳或视物不清等多种

症状；X线检查可见颈椎椎间不稳表现。

【治疗及预防】

（二）非手术治疗原则

1、颈部制动：

症状较轻或站立活动时应佩戴颈托制动；症状较重或卧位休息时推荐平卧硬板

床制动并使用低硬枕，治疗期间应尽可能卧床，并减少坐位时间及屈颈动作，时

限1-3周。

2、物理治疗（选择性准荐）

持续枕颌带牵引、针灸治疗、红外线、中医定向透药法、磁疗、冲击波、低频

脉冲电治疗等改善症状。

3、药物治疗：

有助于急性期减轻神经根型颈椎病引起的症状，建议时限2周。主要药物：（1）

非幽体消炎镇痛药物（NSAIDs）、C0X-2抑制剂、阿片类止痛药物：（2）神经营

养药物；（3）肌肉松弛剂（选择性推荐）；（4）脱水药物；（类固醇类药物）；（6）

活血化瘀类中药。

4、心理治疗：

对于病程较长者应予以重视，必要时予抗抑郁治疗。

（二）手术治疗：

1、手术适应症：

（1）颈肩痛明显，疼痛、麻木向一侧或双侧上肢放射持续8周以上经保守

治疗无效者，或患者明确要求；（2）颈肩痛及上肢的麻木、疼痛反复发作半年以

上，严重影响工作、生活，近期加重者；（3）有明显上肢放射痛、麻木，并伴一

侧肌肉萎缩及肌力下降，影像学检查显示病变节段颈椎间盘突出或椎体后缘、钩

椎关节骨赘形成压迫神经或硬膜囊者。

2、手术禁忌证：

（1）有严重内科疾病者；（2）年老体弱不能耐受手术者；（3）有精神疾患

或更年期神经官能症者；（4）有严重四肢广泛的肌肉萎缩及脊髓功能障碍者。

3、手术方式：（1）颈前路开放手术；（2）颈后路开放手术；（3）经皮微创

手术。

（三）预防

1、避免或纠正不良体位姿势。

2、适度的体育锻炼及功能训练。

【参考文献】

1、中华外科杂志。2015,53（11）：812-814.制定者：神经根型颈椎病诊疗规

范化研究专家组

4、

膝关节痛

【概述】

膝关节疼痛是临床.上常见的症状之一，常常伴发膝关节肿胀、伸屈功能受限等。常见的原

因有膝关节骨关节炎或膝关节退行性病变、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、外伤、肿瘤、

先天畸形等，上述问题都可损害关节结构，进而引起膝关节疼痛。

【临床表现】

1-关节疼痛：患者初期表现为间断性的轻中度疼痛，瘩痛诱发原因有膝关节受凉、天气

变化、负重、膝关节活动增多等。随着病情进展，表现为膝关节活动程度相关的疼痛，主

要影响患者下蹲站起的动作和上下楼时的动作，严重者平地行走时也会疼痛。晚期的患者

则表现为持续性的膝关节疼痛：影响患者的活动、睡眠及正常生活。膝关节处也会出现局

部压痛，且会伴有关节肿胀。

2、关节畸形：老年患者常伴有骨质疏松，关节内骨容易出现赘生变化，同时也随着关节

软骨、半月板的退行性变，易导致膝内翻、膝外翻畸形以及旋转畸形，且关节畸形呈渐进

性发展。

3、关节活动受限：老年膝关节OA患者表现为渐进性的膝关节活动受限，早期表现为活

动后可得到缓解的关节做硬，时间一般不超过半小时，且长时间保持同一姿势改变姿势时

关节活动困难，中晚期关节活动受限明显加重，严重者出现关节绞锁，甚至致残。

4、骨擦音：由于关节软骨破坏，关节面不再光滑平整，部分患者在膝关节活动时会出现

骨擦音或摩擦感。

5、肌肉萎缩：老年膝关节0A患者常有膝关节疼痛，其体力活动就会减少，患肢功能水

平也会下降，从而导致患肢肌肉菱缩和力量下降。而肌肉萎缩和肌肉力量下降使得活动量

更少，从而陷入恶性循环，严重影响老年人的生活质量。

【辅助检查】

1、X线

（1）美节骨骼边缘形成骨赘生物

（2）可见关节软骨下骨硬化及囊性变

（3）常可见关节间隙变窄

2、MRI

关节软骨变薄甚至缺损，骨髓水肿，关节积液，胭窝囊肿以及半月板变性和损伤

3、实验室检查

血常规、免疫复合物、血清补体等可正常，但急性发作期红细胞沉降率、C反应蛋

白、尿酸可升高。

【诊断要点】

1、结合上述症状及检查可确诊；

2、除外其他原因引起的关节疼痛。

【治疗及康复】

1、基础治疗

非药物治疗包括患者病情教育、生活方式教育、运动及理疗三个方面

1）告知某些膝关节痛属于关节退行性改变，消除心理负担；

2）生活方式教育：避免长时间行走、跑步、减少上下高层楼梯及长时间站立或跪

蹲姿势，对于肥胖患者应减重；

3）运动及理疗：避免负重的基础上可进在非负重情况下做膝关节屈伸活动，亦可

有意识收缩股四头肌等活动。同时适当的理疗科改善局部血液循环，起到线解疼

痛的作用，包指针灸、红外线、热疗、磁疗、超短波、推拿等治疗。

2、药物治疗

1）口服NSAIDs类药物：如塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等，但存在一定的胃

肠道及心血管风险性，可考虑外用贴剂；

2）改善关节功能类：口服氨基葡萄糖、硫酸软骨素、地奥斯明等营养关节，改善

关节磨损，促进关节肿胀消退；

3）其他类：对于病程长，抑郁焦虑患者酌情加抗焦虑药物。

3、矫形器治疗

1）限位型矫形器2）可调式矫形器3）个性化智能动态矫形器

4、手术治疗

1）关节镜清理术2）关节软骨修复术3）膝关节周围截骨术4）膝关节部分置换

术5）全膝关节置换术

【参考文献】

I、中华医学会骨科学会关节外科学组.骨关节诊疗指南（2018年版）[J].中华骨科

杂志,2018,38（12）:705-715.

2、中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会，《中国老年保健医学》

杂志编辑委员会，2019,17（1）:3-16.

腰背肌筋膜炎

【概述】

腰背肌筋膜非特异性炎症，较多患者是由于脊柱疾患所致，其次为慢性损伤及致

痛性炎症（包括风湿病、病灶性毒素或免疫性疾患）所致。

【临床表现】

1、症状：腰背部、臀部等处的弥漫性疼痛，且以腰部两侧及骼峭上方最为明显。

疼痛性质以隐痛酸痛或胀痛为主，同时可伴有酸沉、僵硬、麻木等其他不适感觉。

疼痛可随时间、体位、气候和劳累程度发生改变。

2、体征：腰背部、臀部等处有特定的压痛点，压痛点常可放射。触诊检查时，

在腰背部可摸到呈弥漫状分布的大小不等的结节或条索状物。

【诊断要点】

1、典型的临床表现及体征。

2、X线检查常无特殊。

3、0.5%利多卡因做疼痛引发点封闭时疼痛可消失或缓解，

【康复评定】

1、疼痛评定。

2、腰椎关节活动范围评定。

3、腰背肌肌力的评定。

4、行走能力的评定。

5、日常生活活动能力（ADL）评定。

【康复治疗】

1、一般治疗对有明显致病因素者，首先应去除诱因。

2、药物治疗一般予以静滴和或口服活血通络、消炎止痛类药物，若用中医中药,

治则为舒筋活血、祛风散寒。

3、物理治疗

(1)针灸治疗:选取腰背部特定穴位及相关配穴，予以针刺、艾灸疗法。

(2)光疗法

1)红外线疗法，200-300W的红外线,腰部照射,20min/次，1次/d。

(3)电疗法

1)超短波疗法：两个电极并置于腰部，微热量，10T5min/次，1-2次/d,

15-20次为1疗程。

2)调制中频电疗法：腰背部痛点并置,耐受量，20min,每次1-2次/d,15-20

次为1疗程。

(4)超声波疗法：于腰背部用接触移动法，声强1.0T.5w/cm2,10-15min/次，

1次/d,15-20次为1疔程。

(5)体外冲击波疗法：选取腰背部一个或多个压痛点，压力2.0~3.0kpa,治疗

次数2000-4000次，频率15Hz,治疗隔天1次，4次为1疗程。

(6)运动疗法，患者疼痛缓解后，应加强腰背肌训练，以防止疼痛复发，训练

方法同腰椎间盘突出症。

【根据《临床诊疗指南物理医学与康复分册》(中华医学会编著人民卫生出版社

出版，2005年12月第1版)，由**市**区人民医院康复科讨论制订】

腰背痛的诊疗指南

【概述】

腰背痛(lowbackpain,LBP)是一类严重影响患者生活质量的常见病症，可导致患

者运动功能障碍，甚至丧失生活自理能力。

【临床表现】

急性非特异性腰背痛临床表现多样，发病较急，多伴有机械性外力损害，如搬提重物、

扭转腰部等；疼痛程度多较为剧烈，可伴局限性或弥漫性压痛；腰椎活动多可引发腰背痛，

伴或不伴有下肢放射性疼痛；多数患者有腰部僵硬感、活动受限或协调能力下降。

慢性非特异性腰背痛的临床表现多样，以腰背部、腰舐部疼痛为主要表现。多数患

者可同时存在腰部无力、僵硬感、活动受限或协调性下降，严重者可发生睡眠障碍疼

痛症状多于卧床休息后减轻或消失，弯腰、久坐、久站后加重。经热敷、按摩等保守治

疗后疼痛症状多可暂时缓解。体格检查常可发现疼痛部位存在肌张力增高或明显局限性

压痛点(扳机点)。

【诊断要点】

1、典型的临床表现及体征。

2>MRI在显示软组织方面具有独特优势，可区分椎间盘的髓核和纤维环、显示韧带。MRI

可直接从矢状位和冠状位显示椎管狭窄等情况。MRI不产生电离辐射，安全性较高，可用

于腰背痛的诊断、严重程度和恢复情况的评估、治疗目标的制定等。

3、SPECT可用于全身性骨骼显像，明确不易被发现的骨折、感染、骨肿瘤以及肿瘤分期

4、骨密度检查可用于确定患者有无骨质疏松的情况，以排除骨质疏松性腰背痛。目前

常用的骨密度测量技术包括双能X线骨密度测量(DXA),四肢DXA(pDXA)和定量CT(QCT)

等。

【治疗原则】

原则急性期以缓解疼痛，改善活动度，改善功能，预防复发，避免向慢性转归。慢性期：改

善患者的躯体功能、恢复正常活动、预防残疾及维持工作能力。

1、急性期：不强调卧床休息，研究显示，与维持正常活动的患者相比，卧床休息不仅对

患者没有益处，还可能产生不良影响。建议患者保持活动状态，可减少患者的功能

障碍、疼痛以及恢复正常工作的时间。不推荐特异性运动疗法如伸展运动、屈曲运

动等用于急性腰背痛治疗。药物治疗NSAIDs是临床较常选用的缓解疼痛药物，其临

床疗效较好，但需要注意防治胃肠道不良反应。不同NSAIDs的疗效无显著性差异。

NSAIDs无法有效缓解疼痛或者疗效不佳时建议加用肌松剂。

2、慢性期：1、物理/康复治疗（1、运动疗法主要形式包括主动运动和有氧运动。主

动运动包括运动控制训练、核心稳定训练、瑜伽以及普拉提等，有氧运动包括步行、

慢跑、骑自行车、太极拳等；2、物理治疗包括经皮神经电刺激、干扰电疗法、超声

波疗法、低强度激光疗法、短波透热疗法等；3、传统治疗：可辅以针灸治疗，但不建

议单独使用针灸治疗。可进行短期推拿治疗；4、有创治疗包括封闭注射、射频消融、

脊柱融合术等）。2、药物治疗：常用的治疗药物包括非俗体类抗炎药（NSAIDs）、

肌松剂及麻醉类镇静剂等。腰背痛症状较重的患者更适合使用肌松剂和镇痛镇静类药

物，而功能障碍严重的患者较宜选择麻醉类镇静剂。

【参考文献】1.许世波：王连成，李平.针灸治疗对慢性非特异性下背痛患者肌肉力量

和疼痛的影响.天津医科大学学报，2015,（2）:176-179；2.张雅坤，周玲君，郭振华，

等.认知行为疗法在疼痛治疗中的运用现况及展望.中国疼痛医学杂志，

2003,9（3）:163-166.3林建强，龚艳菲，吴立红，等.卧床休息对急性非特异性腰

痛的影响[J].中国康复理论与实践，2007,13（3）:285-286。

腰椎间盘突出症

【概述】

因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征,

是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以L4-5、L5-S1间隙发病率最高,

约占90296%,多个腰椎间盘发病者仅占5%-22乳

【临床表现】

多数患者具有腰扭伤和/或腰痛病史，以后腰痛可缓解，而下肢痛明显，或两者

同时存在.腹压增高时下肢痛加剧，疼痛严重时患者可卧床不起翻身困难。较多

患者疼痛可反复发作，并伴随发作次数的增加而程度加重、持续时间延长，且发

作间隔时间缩短。同时可伴有小腿麻木感。突出物大且中为中央型时，可出现双

侧下肢痛。

【诊断要点】

1、典型的临床表现。

2、体征

（1）腰椎曲度异常，：见为腰椎生理曲度减小或消失，或有侧弯畸形，反侧突

的强制动作加重下肢痛症状，

（2）腰部活动受限，前屈或向患侧侧屈活动明显受限，强制活动时可加重疼痛

症状。

（3）压痛与放射痛，深压椎间盘突出部位的椎体棘突旁时，局部有明显疼痛并

可伴有放射性痛。

（4）直腿抬高试验和/或加强试验阳性:直腿抬高6