卫生院病例书写规范和管理制度

卫生院病例书写规范和管理制度病例书写是医疗工作的核心环节，是医疗质量与安全的基石，也是医疗、教学、科研工作的宝贵资料。为进一步规范我院病例书写行为，提高病例质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据国家相关法律法规及医疗行业标准，结合我院实际，特制定本规范与管理制度。一、总则1.目的与依据：本制度旨在规范医务人员病例书写行为，确保病例内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及规章制定。2.适用范围：本院所有医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的记录，均适用于本制度。3.基本原则：病例书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。书写者必须亲自参与患者的诊疗过程，严禁虚构、伪造、隐匿、销毁或抢夺病例资料。二、病例书写基本规范与要求1.总体要求：*及时性：各项医疗记录应在规定时间内完成。首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应分别在患者入院后24小时、24小时、出院后、死亡后24小时内完成。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及补记时间。*真实性：病例内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过和检查结果，不得虚构、夸大或缩小。*准确性：用词规范，字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确。医学术语使用准确，避免使用模糊、易引起歧义的词语。*完整性：病例各项内容填写齐全，无遗漏。特别是关键信息如患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱、病程记录等均应完整。*规范性：按照规定的格式和内容书写。使用国家通用的医学词汇和计量单位。2.病例书写具体内容与规范：*患者基本情况：准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、现住址、联系方式、入院日期、记录日期等信息。*主诉：简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20个字。*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。包括起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（应注明检查医院名称、检查日期、主要检查结果、诊断及用药情况）、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。*既往史：系统记录患者过去的健康状况和疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。*个人史、婚育史、家族史：根据患者情况及疾病特点选择性详细记录。*体格检查：按系统顺序全面、细致、准确地记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。*辅助检查：记录患者入院前所作的与本病相关的主要检查结果，注明检查日期和机构。入院后所作的各项检查结果应及时记录，并与相应的检查报告单粘贴整齐。*初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，综合分析后作出初步诊断。诊断名称应规范，符合国际疾病分类标准。*诊断依据：列出支持初步诊断的主要临床表现、体格检查发现及辅助检查结果。*鉴别诊断：根据患者的临床表现和检查结果，与可能的类似疾病进行鉴别，并简要说明鉴别要点。*诊疗计划：根据初步诊断，制定具体的检查、治疗、护理计划。*病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、有分析、有判断、有计划。*手术记录、麻醉记录、各种知情同意书：应按照相关规范认真书写、签署。*医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容应准确、清晰，注明执行时间。*出院记录（或死亡记录）：出院记录应包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱（用药、康复、复查等）。死亡记录应包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等，并另立死亡病例讨论记录。3.病例修改与补充：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医师修改下级医师书写的病例，应用红笔修改，并在修改处签名及注明修改日期。三、病例质量管理与控制1.组织领导：成立由院长负责，医务科牵头，各临床科室主任、护士长及质控医师组成的病例质量管理小组，负责全院病例质量的监督、检查、指导和改进工作。2.三级质控：*一级质控：由经治医师对所管患者的病例质量负责，做到实时自我检查与完善。上级医师对下级医师书写的病例进行审阅、修改、签名，并对病例质量负主要责任。*二级质控：由科室主任或科室质控小组定期对本科室的病例进行检查、评议，对发现的问题及时反馈、督促整改。*三级质控：由医务科组织相关人员定期或不定期对全院各科室的运行病例和归档病例进行抽查和全面检查，对病例质量进行评分，并将结果纳入科室和个人绩效考核。3.病例质量检查标准：参照国家卫生健康委发布的《病历书写基本规范》及相关行业标准，结合我院实际，制定详细的病例质量检查评分标准。4.反馈与整改：定期通报病例质量检查结果，对优秀病例予以表扬，对不合格病例进行批评，并分析原因，提出整改措施。对反复出现的问题，组织专项培训和讨论。5.病例归档与保管：患者出院或死亡后，经治医师应在规定时间内将病例整理、完善，交由科室质控医师审核后，送病案室统一归档保管。病案室应建立健全病例保管、借阅、复印制度，确保病例资料的安全与完整。四、培训与考核1.定期组织全院医务人员进行病例书写规范及相关知识的培训和学习，新上岗人员必须经过病例书写规范培训合格后方可独立书写病例。2.将病例书写质量作为医务人员业务考核、职称晋升、评优评先的重要依据之一。五、附则1.本制度未尽事宜，参照国家及上级卫生行政部门相关规定执行。2.本制度由本院医务科负责解释。3.本制度自发布之日起施行。以往相