《CSCO乳腺癌诊疗指南2025》更新要点解读

《CSCO乳腺癌诊疗指南2025》更新要点解读2025版《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》基于近年全球循证医学证据更新，尤其是中国本土人群研究数据的公布，对不同分型、不同分期乳腺癌的分层治疗推荐、检测规范、不良反应管理进行了系统性调整，更贴合中国临床诊疗实际，本次更新要点可分为六个核心部分：一、术前新辅助治疗领域更新1.HER2阳性乳腺癌新辅助治疗本次更新在维持TCbHP（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+卡铂+多西他赛）作为Ⅰ级推荐基础上，将THP（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），即去蒽环双靶联合化疗方案，针对淋巴结阴性、肿瘤直径≤2cm的低危HER2阳性早期乳腺癌，推荐级别从Ⅱ级提升为Ⅰ级推荐，证据级别1A类。该推荐基于APT研究10年长期随访数据，该方案治疗低危HER2阳性乳腺癌的10年无侵袭性疾病生存率（iDFS）达91.3%，总生存率（OS）达95.2%，疗效与含蒽环方案相当，但心脏不良事件发生率降低40%以上，更适合低危人群的降阶治疗。针对新辅助治疗后未获得病理完全缓解（non-pCR）的HER2阳性乳腺癌，本次新增德曲妥珠单抗（T-DXd）作为Ⅰ级推荐，1A类证据，形成了T-DXd与T-DM1同为Ⅰ级推荐的升阶治疗格局。该推荐基于DESTINY-Breast05研究结果，中位随访24个月数据显示，T-DXd组相较于T-DM1组iDFS率分别为82.6%vs77.1%，降低侵袭性复发转移风险32%（HR=0.68，P=0.002），且中国人群桥接试验验证了其安全性与获益一致性，为non-pCR人群提供了更优的升阶治疗选择。2.三阴性乳腺癌（TNBC）新辅助治疗本次更新进一步明确免疫治疗的适应症，将特瑞普利单抗联合化疗作为TNBC新辅助治疗PD-L1CPS≥10人群的Ⅰ级推荐候选，证据级别1A类，基于中国人群TORCHLIGHT研究的新辅助亚组数据，特瑞普利联合化疗的pCR率达64.2%，显著高于单纯化疗的41.5%，3年iDFS率提升12.7%。针对新辅助治疗后non-pCR的TNBC，本次新增奥拉帕利辅助强化治疗作为Ⅰ级推荐，仅适用于胚系BRCA1/2突变人群，证据级别1A类，该推荐基于OlympiA研究中国亚组结果，奥拉帕利组3年iDFS率达87.5%，安慰剂组为78.8%，降低侵袭性疾病风险43%（HR=0.57），OS获益趋势明确，填补了BRCA突变人群强化治疗的推荐空白。原推荐的卡培他滨强化仍保留为Ⅰ级推荐，适合非BRCA突变人群。3.HR+/HER2-乳腺癌新辅助治疗本次更新将CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的推荐级别从Ⅲ级提升为Ⅱ级推荐，针对符合新辅助降期指征（肿瘤直径>5cm或淋巴结阳性）、不能耐受化疗的HR+/HER2-早期乳腺癌，该方案可作为优选。推荐基于monarchNew研究结果，阿贝西利联合芳香化酶抑制剂（AI）相较于单药AI，治疗后Ki67应答率提升28%，肿瘤临床缓解率提升19%，为不能耐受化疗的患者提供了非化疗选择。二、术后辅助治疗领域更新1.HR+/HER2-早期乳腺癌辅助治疗本次更新最核心的调整是扩大了阿贝西利联合内分泌辅助治疗的适应症，原推荐仅针对≥4枚淋巴结阳性，或1-3枚淋巴结阳性合并至少1项高危因素（组织学3级、Ki67≥20%、肿瘤直径>5cm）的高危人群，本次更新明确，所有1-3枚淋巴结阳性的HR+/HER2-早期乳腺癌，无论是否合并其他高危因素，均推荐阿贝西利联合内分泌辅助治疗，列为Ⅰ级推荐，1A类证据。该推荐基于monarchE研究中位5.5年随访结果，整体人群中阿贝西利组iDFS率86.1%，安慰剂组82.5%，绝对获益3.6%；其中1-3枚淋巴结阳性亚组，iDFS绝对获益达4.2%，降低复发风险22%，OS获益具有统计学显著性趋势（HR=0.84，P=0.035），进一步证实了中高危人群的获益。本次指南同时明确，阿贝西利辅助治疗推荐疗程为2年，不支持将疗程延长至2年以上，目前无循证证据支持延长疗程可进一步降低复发风险。此外，针对胚系BRCA1/2突变的高危HR+/HER2-阴性早期乳腺癌，本次将奥拉帕利辅助治疗从Ⅱ级推荐提升为Ⅰ级推荐，1A类证据，基于OlympiA研究成熟OS数据，奥拉帕利组5年OS率较安慰剂组提升3.7%，降低死亡风险26%，获益明确。2.HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗本次延续了低危人群降阶治疗的思路，对于淋巴结阴性、肿瘤直径≤2cm的低危HER2阳性早期乳腺癌，将THP方案（6周期）辅助治疗提升为Ⅰ级推荐，与原TCbHP方案同为Ⅰ级，推荐依据与新辅助领域一致，在保证疗效的前提下降低了蒽环类药物带来的心脏毒性，更适合合并基础心脏疾病的低危患者。针对新辅助non-pCR术后升阶治疗，同新辅助领域更新，T-DXd新增为Ⅰ级推荐，与T-DM1并列。3.三阴性乳腺癌早期辅助治疗本次更新将PD-1抑制剂免疫治疗纳入Ⅰ级推荐，对于新辅助治疗阶段未接受免疫治疗、直接手术的高风险TNBC（T≥2cm或淋巴结阳性），术后辅助化疗联合帕博利珠单抗，后续帕博利珠单抗满1年维持治疗，列为Ⅰ级推荐，1A类证据，基于KEYNOTE-522研究长期随访结果，5年OS率提升5.7%，获益明确。同时保留特瑞普利单抗作为Ⅱ级推荐，适配中国人群的药物可及性需求。针对胚系BRCA突变的高风险TNBC，奥拉帕利辅助强化同样升为Ⅰ级推荐，与新辅助后non-pCR人群推荐一致。三、晚期转移性乳腺癌解救治疗领域更新1.HER2阳性晚期乳腺癌①一线治疗：本次更新将T-DXd单药列为HER2阳性晚期一线治疗Ⅰ级推荐，1A类证据，与原标准方案曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗同为Ⅰ级推荐，为临床提供了新选择。该推荐基于DESTINY-Breast09研究结果，T-DXd单药一线治疗相较于THP（曲妥+帕妥+多西他赛），中位无进展生存期（PFS）分别为26.8个月vs17.3个月，降低疾病进展风险47%（HR=0.53，P<0.001），OS获益趋势明确（HR=0.85，P=0.14），尤其适合不能耐受联合化疗的老年患者、合并基础疾病患者，以及高肿瘤负荷需要快速退缩的患者。②二线及后线治疗：本次更新明确将T-DXd列为HER2阳性晚期乳腺癌合并脑转移的首选系统治疗，Ⅰ级推荐，基于多项研究汇总分析，T-DXd治疗HER2阳性脑转移的颅内客观缓解率（ORR）达63%，中位PFS达18.5个月，显著优于传统化疗和T-DM1，对于无症状或症状稳定的脑转移患者，可优先选择T-DXd系统治疗，后续再考虑局部干预，改变了既往优先局部治疗的格局。此外，国产ADC药物维迪西妥单抗，针对既往接受过曲妥珠单抗治疗失败的HER2阳性晚期乳腺癌，推荐级别从Ⅲ级提升为Ⅱ级推荐，基于RC48-C02研究结果，ORR达42.9%，中位PFS达5.9个月，具有良好的可及性。2.HER2低表达晚期乳腺癌本次指南进一步明确了HER2低表达（IHC1+或IHC2+/ISH-）的独立分层地位，不再将其归入HR+/HER2-或TNBC分层中模糊处理，针对二线及以上治疗失败的HER2低表达晚期乳腺癌，将T-DXd列为Ⅰ级推荐，1A类证据，维迪西妥单抗新增列为Ⅱ级推荐，基于中国人群RC48-C03研究结果，维迪西妥治疗HER2低表达晚期乳腺癌的ORR达41.8%，中位PFS6.2个月，中位OS15.8个月，疗效确切，填补了国产ADC在该领域的推荐空白。3.HR+/HER2-晚期乳腺癌①一线治疗：本次指南明确CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗是所有分层HR+/HER2-晚期一线的标准Ⅰ级推荐，针对绝经前患者，优先推荐CDK4/6抑制剂联合OFS+AI，仅对AI禁忌或存在雌激素受体拮抗优势的患者推荐CDK4/6抑制剂联合OFS+氟维司群，优化了一线方案选择路径。②二线及后线治疗：针对CDK4/6抑制剂治疗进展后、PIK3CA突变的HR+/HER2-晚期乳腺癌，本次将阿培利司联合氟维司群从Ⅱ级推荐提升为Ⅰ级推荐，1A类证据，基于SOLAR-1研究最终OS分析，阿培利司组中位OS达39.3个月，对照组为31.4个月，绝对获益7.9个月，降低死亡风险19%，获益明确。针对胚系BRCA突变的HR+/HER2-晚期乳腺癌，CDK4/6抑制剂进展后，将PARP抑制剂（奥拉帕利/他拉唑帕利）从Ⅱ级提升为Ⅰ级推荐，基于OlympiAD和EMBRACA研究结果，中位PFS较化疗提升2-3个月，OS获益显著，不良反应更轻。针对多线CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗进展后的HR+/HER2-晚期乳腺癌，本次将戈沙妥珠单抗（SG）从Ⅲ级推荐提升为Ⅱ级推荐，基于TROPiCS-02研究结果，SG相较于医生选择的化疗，中位OS分别为14.4个月vs11.2个月，降低死亡风险21%（HR=0.79，P=0.005），为多线进展患者提供了更优选择。4.晚期三阴性乳腺癌①一线治疗：本次更新将特瑞普利单抗联合化疗，针对PD-L1CPS≥10的晚期TNBC一线治疗，列为Ⅰ级推荐，1A类证据，这也是首个纳入Ⅰ级推荐的国产PD-1抑制剂，基于中国人群TORCHLIGHT研究结果，特瑞普利联合白蛋白紫杉醇相较于单纯化疗，中位PFS分别为8.4个月vs5.6个月，降低疾病进展风险35%（HR=0.65，P=0.0017），中位OS分别为21.9个月vs15.5个月，绝对获益6.4个月，疗效与进口帕博利珠单抗相当，可及性更好。帕博利珠单抗联合化疗仍保留为Ⅰ级推荐。②二线及后线治疗：本次将戈沙妥珠单抗（SG）列为所有晚期TNBC二线治疗的Ⅰ级推荐，无论PD-L1表达状态，基于ASCENT研究结果，SG相较于传统化疗，中位OS分别为12.1个月vs6.7个月，降低死亡风险52%，获益明确，成为二线TNBC的标准治疗。针对胚系BRCA突变的晚期TNBC，奥拉帕利升为Ⅰ级推荐，针对HER2低表达的晚期TNBC，二线及以上T-DXdⅠ级推荐、维迪西妥Ⅱ级推荐，与HER2低表达分层推荐一致。四、特殊部位转移诊疗更新1.脑转移本次指南调整了脑转移的治疗路径，针对不同分子分型的脑转移给出精准推荐：对于无症状或症状稳定的HER2阳性脑转移，优先推荐T-DXd系统治疗，后续根据病灶退缩情况评估是否需要局部干预，改变了既往所有脑转移优先局部治疗的模式；对于HER2低表达脑转移，推荐T-DXd或维迪西妥单抗作为系统治疗首选；对于晚期TNBC脑转移，二线及以上推荐戈沙妥珠单抗系统治疗。局部治疗方面，本次指南明确，对于1-4个直径≤3cm的脑转移灶，优先推荐立体定向放射外科（SRS）治疗，不常规推荐全脑放疗（WBRT），仅对于多发弥漫性脑转移、病灶大于3cm不适合SRS的患者选择WBRT，优先保护中枢神经功能，降低认知功能损伤风险，改善患者生活质量。2.骨转移本次指南调整了骨修饰治疗的推荐优先级，明确对于乳腺癌骨转移患者，地舒单抗相较于双膦酸盐，可更有效降低骨相关事件（SRE）发生风险，降低骨痛程度，对于高SRE风险骨转移患者，优先推荐地舒单抗，列为Ⅰ级推荐。指南同时明确，骨修饰治疗的推荐疗程为至少2年，不推荐无症状骨转移患者过早停药，持续治疗可维持SRE预防效果。针对骨转移合并骨痛的患者，优先推荐地舒单抗联合镇痛治疗，缓解疼痛效果更优。五、伴随诊断与检测规范更新本次指南进一步优化了检测规范，核心更新包括：①所有复发转移性乳腺癌，优先推荐对复发/转移灶再次进行HR、HER2检测，列为Ⅰ级推荐，因为原发灶与转移灶HR、HER2状态转换率可达10%-15%，准确的复发灶检测是精准治疗的基础；②对于晚期乳腺癌，所有分型均推荐进行胚系BRCA1/2突变检测，列为Ⅰ级推荐，HR+/HER2-晚期乳腺癌推荐常规进行PIK3CA突变检测，列为Ⅰ级推荐，为PARP抑制剂、PI3K抑制剂的使用提供依据；③针对HER2检测，本次明确要求，对于原发灶HER2IHC0的标本，晚期复发后建议重复检测，避免漏诊HER2低表达，因肿瘤异质性可能导致原发灶漏检；④新增循环肿瘤DNA（ctDNA）监测微小残留病（MRD）作为术后复发风险分层的Ⅱ级推荐，明确目前MRD阳性不支持改变常规辅助治疗方案，仅作为临床试验入选和随访强度调整的参考，不推荐常规临床应用MRD指导治疗决策。六、支持治疗与不良反应管理更新本次指南针对新型抗肿瘤药物的不良反应管理补充了明确规范：①针对ADC药物的不良反应，明确T-DXd治疗前需常规基线胸部CT检查，治疗每2-3周期复查胸部CT，早期筛查间质性肺炎（ILD），分级管理：1级ILD暂停治疗、