《咳嗽基层诊疗与管理指南(2024年)》

《咳嗽基层诊疗与管理指南(2024年)》一、适用范围本指南规范了成人（年龄≥18岁）急性咳嗽、亚急性咳嗽、慢性咳嗽的基层诊断流程、鉴别要点、处理方案与长期管理要求，供社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构医务人员使用，兼顾实用性与可及性，适配基层检查设备与诊疗能力。二、定义与分类咳嗽是呼吸道黏膜受刺激后引发的防御性反射，按病程分为三类：1.急性咳嗽：病程<3周2.亚急性咳嗽：病程3~8周3.慢性咳嗽：病程>8周，排除胸片明确异常的咳嗽（如肺癌、肺炎、支气管扩张等）称为不明原因慢性咳嗽，其常见病因占比已明确，是基层管理的重点。按病因分类，急性咳嗽最常见病因为普通感冒、急性气管-支气管炎，占比达85%以上；亚急性咳嗽最常见病因为感染后咳嗽（PIC），占比40%~50%，其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）；慢性咳嗽的前四位常见病因依次为CVA、UACS、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC），合计占慢性咳嗽病因的70%~80%，其余病因包括药物性咳嗽、变应性咳嗽、慢性支气管炎等，合计占20%~30%。三、流行病学最新全国基层门诊流调数据显示：咳嗽患者占全科门诊总量的15%~20%，占呼吸专科门诊总量的30%以上；我国成人慢性咳嗽患病率为7.2%~10.3%，按全人群估算，患病人数超过8000万。基层咳嗽诊疗存在三方面突出问题：①急性咳嗽抗菌药物处方率达60%~80%，远高于实际细菌感染需求（仅不足10%的急性咳嗽需要抗菌治疗）；②30%以上的慢性咳嗽在基层被误诊为“慢性支气管炎”“咽炎”，未接受规范病因治疗；③超过40%的慢性咳嗽患者长期自行使用镇咳药物，部分存在成瘾性风险。本指南针对基层痛点优化诊疗路径，提升规范诊疗率。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断基本流程（适配基层诊疗能力）1.第一步：病史采集核心采集内容包括：①咳嗽特征：发作时间（夜间/清晨/餐后）、诱因（冷空气、油烟、体位改变）、性质（刺激性干咳/咳脓痰/白黏痰）；②用药史：明确是否使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药，ACEI诱发咳嗽发生率为10%~30%，占慢性咳嗽病因的4%~6%，此外胺碘酮、呋喃妥因、抗肿瘤药也可诱发咳嗽；③既往史：有无鼻炎、鼻窦炎、哮喘、胃食管反流、心脏病病史；④个人史：吸烟史、职业暴露史（粉尘、化学试剂、过敏原接触）。2.第二步：体格检查基层可完成的检查包括：生命体征（体温、呼吸频率、血压、血氧饱和度）、鼻咽部查体（观察鼻黏膜是否充血水肿、有无分泌物倒流）、肺部听诊（有无干湿性啰音、喘鸣音）、心脏听诊（有无杂音、奔马律）、颈部淋巴结触诊，初步排查危重症与恶性病变。3.第三步：辅助检查基层常规检查推荐：血常规、C反应蛋白（CRP）、胸部X线片，以上检查基层普及率超过90%，为必查项目；条件允许的基层医疗机构可增加：呼气峰流速（PEF）昼夜变异率检测、支气管激发试验、呼出气一氧化氮（FeNO）、诱导痰细胞学检查、鼻内镜检查；胸部CT、24小时食管pH监测等特殊检查，基层不常规开展，需转诊上级完成。4.第四步：分层判断①胸部X线片明确异常（肺部肿块、结节、浸润影、支气管扩张、胸腔积液等）：直接转诊上级明确诊断；②胸部X线片正常：继续按病程分层鉴别，若为ACEI用药者，停药观察4周，咳嗽消失即可确诊药物性咳嗽，无需进一步检查；无ACEI用药史者，按急性、亚急性、慢性咳嗽分别鉴别。（二）不同类型咳嗽诊断要点1.急性咳嗽普通感冒：伴随鼻塞、流涕、咽痛、低热，白细胞计数、CRP正常，病程多在1周内自限；急性气管-支气管炎：以咳嗽为主要表现，可伴少量黏痰，胸部X线片仅见肺纹理增粗或正常，无肺部浸润影；需紧急识别的危重症：若伴随胸痛、呼吸困难、血氧饱和度<90%、低血压、意识改变，需警惕急性心肌梗死、左心衰竭、肺栓塞、自发性气胸、气道异物、重症肺炎，立即转诊上级医院。2.亚急性咳嗽感染后咳嗽（PIC）：呼吸道感染急性期症状（发热、咽痛、流涕）消失后，咳嗽仍迁延不愈，多为刺激性干咳，伴少量白色黏痰，胸部X线片正常，多有支原体、病毒感染前驱史，占亚急性咳嗽病因的48%左右；若PIC经验性治疗4周仍不缓解，需进一步排查CVA、UACS、EB等慢性咳嗽病因。3.慢性咳嗽（胸部X线片正常）常见病因诊断要点①咳嗽变异性哮喘（CVA）：我国慢性咳嗽首位病因，占比32.6%；特征为刺激性干咳，夜间或清晨发作，遇冷空气、油烟、过敏原后加重，无明显咳痰、喘鸣；支气管激发试验阳性，或PEF昼夜变异率>20%，FeNO多>32ppb，支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效可确诊。②上气道咳嗽综合征（UACS）：占慢性咳嗽病因的18.7%，第二位；特征为咳嗽以晨起、体位改变时明显，伴鼻塞、流涕、咽部异物感、频繁清咽，多有慢性鼻炎、鼻窦炎病史，鼻内镜检查可见鼻黏膜充血水肿、鼻腔分泌物倒流至咽喉部可确诊。③嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）：占慢性咳嗽病因的12.8%；特征为刺激性干咳或少量黏痰，肺功能正常，无气道高反应性，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞计数≥3%可确诊，糖皮质激素治疗反应好。④胃食管反流性咳嗽（GERC）：占慢性咳嗽病因的10.3%；特征为咳嗽多在餐后1小时、平卧、弯腰时加重，30%~40%的患者无典型反酸、烧心等消化道症状，仅表现为咳嗽，基层无24小时食管pH监测条件时，质子泵抑制剂诊断性治疗有效可确诊。五、治疗治疗原则：病因治疗为核心，对症治疗缓解症状，严格限制不必要的抗菌药物使用，适配基层诊疗能力推广经验性治疗。（一）急性咳嗽治疗1.普通感冒：不推荐常规使用抗病毒药物、抗菌药物，对症治疗为主；干咳明显者给予中枢性镇咳药右美沙芬，或外周性镇咳药苯丙哌林，不推荐常规使用可待因（成瘾性风险）；有痰不易咳出者给予祛痰药：氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦；伴随鼻塞流涕者给予减充血剂伪麻黄碱联合第一代抗组胺药氯苯那敏，缓解气道高反应，疗程不超过7天。2.急性气管-支气管炎：90%以上为病毒感染，不推荐常规使用抗菌药物，仅在明确合并细菌感染（咳黄脓痰、白细胞升高、CRP>10mg/L）时使用抗菌药物，基层首选口服阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛，无青霉素过敏者也可选用左氧氟沙星，疗程3~5天；对症治疗同普通感冒，老年慢阻肺患者急性加重需密切监测血氧，必要转诊。（二）亚急性咳嗽治疗感染后咳嗽多为自限性，多数1~8周可自行缓解，不推荐常规使用抗菌药物；对症治疗：剧烈干咳者给予镇咳药，联合氯苯那敏+伪麻黄碱缓解气道高反应；治疗2~3周症状无缓解、气道高反应明显者，给予吸入糖皮质激素（ICS）布地奈德，每次200μg，每日2次，疗程1~2周，严重者可短期口服泼尼松10~20mg/d，疗程3~5天；治疗4周仍不缓解者，进一步排查慢性咳嗽病因。（三）慢性咳嗽病因治疗1.CVA：治疗同支气管哮喘，首选ICS联合长效β2受体激动剂（ICS+LABA，如布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松）吸入治疗，疗程至少8周，部分患者需要长期维持治疗；控制不佳者加用白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠10mg/d，睡前口服；急性发作时给予短效β2受体激动剂沙丁胺醇吸入对症。2.UACS：变应性鼻炎首选鼻用ICS（布地奈德鼻喷剂、糠酸莫米松鼻喷剂），联合第二代抗组胺药氯雷他定/西替利嗪口服，配合生理盐水鼻腔冲洗，疗程不少于4周；细菌性鼻窦炎给予足量抗菌药物，疗程2周，联合黏液促排剂，药物治疗无效的慢性鼻窦炎转诊耳鼻喉科。3.EB：首选ICS布地奈德吸入治疗，每次200~400μg，每日2次，疗程至少8周，多数患者症状可完全缓解，极少需要口服糖皮质激素。4.GERC：基础治疗为生活方式干预：控制体重，避免过饱饮食，餐后2小时内避免平卧，避免高脂饮食、咖啡、巧克力、辛辣刺激食物，戒烟戒酒；药物治疗首选质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑20~40mg/d、埃索美拉唑40mg/d，早餐前半小时口服，疗程至少8周，一般需要2~3个月，效果不佳者加用促胃动力药莫沙必利/多潘立酮，难治性GERC转诊上级评估手术指征。5.药物性咳嗽：立即停用ACEI类药物，换用ARB类降压药，多数停药后1~4周咳嗽消失，无需特殊治疗。（四）基层经验性治疗方案目前我国基层肺功能、诱导痰检查普及率不足30%，经验性治疗为基层推荐方案，原则为：根据病史推测最可能病因，先治疗后观察，有效则继续规范治疗，无效则转诊上级。具体路径：①首先排查并停用ACEI类药物，观察4周；②有明确鼻炎病史、咽部异物感者，先按UACS治疗1周，有效继续，无效按CVA治疗；③以刺激性干咳为主、夜间发作明显者，先按CVA治疗2~4周，有效继续，无效加用ICS排查EB，再按GERC给予PPI诊断性治疗2周；④任何经验性治疗2~4周无效，均转诊上级明确病因。（五）抗菌药物合理使用规范明确以下情况不需要常规使用抗菌药物：①普通感冒、急性气管支气管炎（无明确细菌感染）；②感染后咳嗽；③CVA、UACS、EB、GERC等慢性咳嗽常见非细菌感染病因；仅以下情况需要使用抗菌药物：①急性细菌性鼻窦炎；②合并肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重；③明确细菌感染引起的急性咳嗽，且有白细胞、CRP升高证据。六、基层管理与双向转诊（一）随访管理1.急性咳嗽：治疗后3天随访，症状缓解者停药健康教育，症状加重或不缓解者进一步检查评估；2.亚急性咳嗽：治疗后2周随访，不缓解者进一步排查病因或转诊；3.慢性咳嗽：经验性治疗后2~4周随访，确诊病因后，每1~3个月随访1次，病情稳定后每6个月随访1次；随访内容包括评估症状控制情况、检查吸入装置使用方法（30%~50%患者使用方法错误，影响疗效）、调整治疗方案、健康教育。（二）健康教育基层需开展咳嗽规范认知健康教育：①告知公众咳嗽多数为病毒感染，无需常规使用抗菌药物，避免自行购买使用“消炎药”；②慢性咳嗽病因复杂，不可长期自行使用镇咳药，含可待因成分的镇咳药长期使用可成瘾，需遵医嘱使用；③指导慢性咳嗽患者避免诱因：戒烟、避免接触油烟、冷空气、过敏原，GERC患者调整生活方式，CVA患者规范用药不可自行停药。（三）双向转诊指征向上转诊指征：①急性咳嗽怀疑危重症（肺栓塞、心梗、气胸、异物、重症肺炎），立即转诊；②胸部X线片发现异常肿块、结节、不明原因浸润影，需进一步明确诊断；③慢性咳嗽经验性治疗2~4周无效，病因不明；④慢性咳嗽合并严重并发症，需有创检查或手术治疗；向下转诊指征：上级医院明确病因、制定治疗方案后，转回基层长期管理随访，定期评估。七、特殊人群咳嗽管理1.老年咳嗽：首先排查ACEI药物性咳嗽、左心衰竭引起的咳嗽，合并心脏病者优先排查心源性咳嗽；老年患者避免大剂量使用中枢性镇咳药，避免引起呼吸抑制、痰液潴留诱发肺部感染，有痰者以祛痰治疗为主，避免强力镇咳。2.妊娠合并咳嗽：优先调整生活方式，多饮水、生理盐水鼻腔冲