aace绝境后骨质疏松诊疗指南2025

aace绝境后骨质疏松诊疗指南2025一、指南更新背景与核心宗旨AACE（美国临床内分泌医师协会）2025版绝经后骨质疏松诊疗指南基于2021版指南发布后4年累积的全球多中心随机对照试验（RCT）、真实世界研究（RWS）证据更新而成，核心宗旨为优化风险分层管理、强化早期干预、规范特殊人群诊疗路径、降低绝经后女性脆性骨折发生率及远期死亡率。根据国际骨质疏松基金会（IOF）2024年发布的全球骨质疏松流行病学数据，50岁以上女性骨质疏松患病率达34%，每3秒即发生1例骨质疏松性脆性骨折，髋部骨折后1年内全因死亡率达18%~33%，存活患者中50%遗留不同程度的功能障碍，仅30%可恢复至骨折前活动水平。相较于2021版，本次指南更新内容包括：上调维生素D靶目标水平、细化风险分层标准、明确极高危患者优先用药方案、强调停药后序贯治疗的必要性、补充糖尿病、慢性肾脏病等特殊人群诊疗规范，证据等级均采用GRADE分级，推荐强度分为1级（明确推荐，获益远大于风险）、2级（弱推荐，获益大于风险但存在不确定性）。二、人群筛查与风险评估1.筛查人群推荐AACE2025指南明确：所有≥65岁绝经后女性均推荐行DXA（双能X线吸收法）骨密度筛查（1A级推荐）；所有<65岁绝经后女性，推荐采用FRAX®（世界卫生组织骨折风险评估工具）计算10年主要骨质疏松性骨折、髋部骨折风险，若10年主要骨质疏松性骨折风险≥10%，或髋部骨折风险≥3%，推荐行骨密度筛查（1A级推荐）；存在以下危险因素的绝经后女性，无论年龄均推荐筛查骨密度：①早绝经（自然绝经年龄<45岁或手术绝经<45岁）；②既往发生过脆性骨折；③长期使用糖皮质激素（每日泼尼松等效剂量≥5mg，疗程≥3个月）；④体重指数<19kg/m²；⑤存在继发性骨质疏松相关疾病（甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进症、1型/2型糖尿病、慢性肾脏病、类风湿关节炎等）；⑥一级亲属有髋部骨折史；⑦吸烟、过量饮酒。循证数据显示，针对上述高危人群提前筛查，可使骨质疏松诊断时间提前3~5年，降低首发髋部骨折风险22%。2.筛查方法①DXA：推荐测量腰椎（L1-L4）和全髋、股骨颈骨密度，作为诊断金标准（1A级推荐）。②定量CT（QCT）：对于存在脊柱退行性变、严重肥胖、主动脉钙化导致DXA测量结果不准确的人群，推荐采用腰椎QCT测量骨密度，本次指南将QCT的推荐等级由B级上调至A级，证据显示QCT诊断骨质疏松的灵敏度较DXA高18%，尤其适合早期骨量丢失的识别。③骨转换标志物（BTMs）：推荐所有人群筛查同时检测基线BTMs，推荐选择血清Ⅰ型胶原C端肽（CTX，骨吸收标志物）、Ⅰ型前胶原N端肽（PINP，骨形成标志物）作为核心检测指标（1A级推荐），基线CTX水平>550ng/L提示高骨转换状态，骨折风险较正常人群升高2.3倍，可辅助风险分层。④血清25羟维生素D[25(OH)D]：所有绝经后女性筛查时均需检测25(OH)D水平，评估维生素D营养状态（1A级推荐）。三、诊断标准与继发性病因筛查1.诊断标准AACE2025指南沿用WHO制定的DXA诊断标准：①骨量正常：腰椎或髋部T值≥-1.0；②骨量减少：-2.5<T值<-1.0；③骨质疏松：T值≤-2.5。若绝经后女性发生轻微外力下（站立高度或更低高度跌倒、日常活动）脆性骨折（椎体、髋部、肱骨近端、桡骨远端等），无论T值是否达到诊断标准，均可确诊为骨质疏松（1A级推荐），本次指南明确脆性骨折需排除转移性骨肿瘤、原发性骨肿瘤、甲状旁腺功能亢进症等病理性骨折病因。2.继发性病因筛查流行病学数据显示，30%~40%的绝经后骨质疏松患者合并至少1种继发性骨质疏松病因，因此指南推荐所有确诊骨质疏松的绝经后女性均需完善继发性病因筛查（1A级推荐），必查项目包括：血清钙、血清磷、25(OH)D、碱性磷酸酶、血清肌酐、促甲状腺激素（TSH）、全段甲状旁腺激素（iPTH）；对于存在骨痛、贫血、肾功能异常的患者，加查血清免疫固定电泳、血尿轻链排查多发性骨髓瘤；对于长期使用糖皮质激素、抗癫痫药、芳香化酶抑制剂等药物的患者，明确药物性骨质疏松诊断。最常见的继发性病因依次为：维生素D缺乏（占65%）、甲状旁腺功能亢进症（占8%）、甲状腺功能亢进症（占5%）、多发性骨髓瘤（占2%）、药物诱导骨质疏松（占12%）。四、风险分层管理策略风险分层是本次指南更新的核心内容，将绝经后骨质疏松/骨量减少患者分为4层，根据分层制定个体化干预方案，具体分层及干预原则如下：1.低危：符合以下全部条件：年龄<65岁、骨量正常、10年FRAX主要骨质疏松性骨折风险<10%、髋部骨折风险<3%、无脆性骨折史。干预原则：仅生活方式干预联合基础钙及维生素D补充，无需启动抗骨松药物治疗。2.中危：符合以下任一条件：①骨量减少，10年FRAX主要骨质疏松性骨折风险<20%、髋部骨折风险<3%，无脆性骨折史；②早绝经无其他危险因素，T值>-2.0。干预原则：生活方式联合基础补充，根据个体风险决定是否启动药物干预，对于存在多个额外危险因素的患者，可考虑启动药物治疗。3.高危：符合以下任一条件：①T值≤-2.5，无脆性骨折史；②骨量减少，10年FRAX主要骨质疏松性骨折风险≥20%，或髋部骨折风险≥3%；③发生过1次非髋部、非椎体脆性骨折。干预原则：启动规范抗骨松药物治疗。4.极高危：符合以下任一条件：①发生过≥2次脆性骨折；②发生过髋部或椎体脆性骨折（无论是否合并其他骨折）；③T值≤-2.5合并1次脆性骨折。干预原则：优先选择强有效的抗骨松药物，最大化降低骨折风险。五、基础非药物干预所有风险分层的患者都需要终身坚持基础非药物干预，具体推荐如下：1.钙补充：推荐绝经后女性每日元素钙总摄入量（饮食+补充）为1000~1200mg（1A级推荐），优先通过饮食摄入钙，饮食摄入不足者补充钙剂，不推荐每日总钙摄入量超过1200mg，过量摄入钙会增加肾结石及心血管不良事件风险，循证数据显示，每日钙摄入超过1500mg，肾结石风险升高17%，心血管事件风险升高10%。对于合并肾结石病史的患者，推荐优先选择柠檬酸钙，减少肾结石复发风险。2.维生素D补充：本次指南上调维生素D靶目标，推荐所有绝经后女性血清25(OH)D水平维持在≥30ng/ml（75nmol/L）（1A级推荐），相较于既往靶目标≥20ng/ml，30ng/ml以上可降低跌倒风险21%，降低非椎体骨折风险15%。具体补充方案：①维生素D缺乏（25(OH)D<20ng/ml）：每日补充800~1000IU，严重缺乏（<10ng/ml）可予冲击治疗：每周50000IU口服，连续8周后改为维持剂量；②维持阶段：肥胖（BMI>30kg/m²）、吸收不良综合征、慢性肾脏病患者，维持剂量为每日1000~2000IU；不推荐每日补充剂量超过4000IU，避免维生素D中毒风险。3.生活方式干预：①运动：推荐每周累计至少150分钟中等强度负重运动（如快走、慢跑、跳舞），联合每周2次抗阻运动（每次20~30分钟），可提高腰椎骨密度1%~3%，降低跌倒风险28%（1A级推荐）；②戒烟限酒：戒烟可降低10年髋部骨折风险26%，推荐每日酒精摄入量不超过27g（约2标准杯），过量酒精摄入会增加骨丢失，升高跌倒风险；③营养：推荐每日蛋白质摄入量为1.2~1.5g/kg体重，低蛋白摄入会影响骨基质合成，增加骨丢失风险，每日蛋白质摄入<0.8g/kg体重的患者，髋部骨折风险升高30%；④咖啡因：推荐每日咖啡因摄入不超过400mg（约4杯中杯咖啡），过量咖啡因会增加尿钙丢失；⑤跌倒预防：所有≥70岁绝经后女性都需要每年进行跌倒风险评估，存在跌倒高风险者需要进行平衡功能训练，必要时使用助行器具，去除居家环境危险因素，可降低跌倒风险35%。六、药物治疗规范1.药物治疗启动指征：符合以下任一条件，推荐启动抗骨松药物治疗（1A级推荐）：①确诊骨质疏松（T值≤-2.5或脆性骨折史）；②骨量减少合并10年FRAX主要骨质疏松性骨折风险≥20%，或髋部骨折风险≥3%；③骨量减少合并至少1种继发性骨质疏松危险因素。2.常用药物推荐及分层应用：（1）双膦酸盐类：双膦酸盐仍是高危骨质疏松患者的一线用药（1A级推荐），包括口服及静脉剂型：①口服：阿仑膦酸钠70mg每周1次，利塞膦酸钠35mg每周1次，循证数据显示，阿仑膦酸钠治疗3年，降低椎体骨折风险48%，非椎体骨折37%，髋部骨折51%；②静脉：唑来膦酸5mg每年1次，治疗3年降低椎体骨折风险70%，非椎体25%，髋部40%，真实世界数据显示，静脉唑来膦酸治疗3年的依从性达68%，而口服双膦酸盐仅为32%。口服双膦酸盐禁忌症为活动性胃十二指肠溃疡、反流性食管炎、不能耐受口服要求（空腹站立30分钟）；静脉唑来膦酸常见不良反应为急性期反应（发热、肌痛，发生率约30%，多在3天内缓解，对症处理即可）。长期使用双膦酸盐（口服≥5年，静脉≥3年）下颌骨坏死（ONJ）、不典型股骨骨折风险分别为0.01%~0.1%、0.02%~0.1%，因此用药满疗程后需要进行风险评估，若骨折风险降至中低危，可给予药物假期，停药期间每6个月监测骨密度及BTMs，若骨密度年度下降≥4%、BTMs明显升高或出现新发骨折，重启治疗。（2）地舒单抗：RANKL抑制剂，60mg每6个月皮下注射1次，适合不能耐受双膦酸盐、eGFR<30ml/min/1.73m²的肾功能不全患者，高危及极高危患者均可使用（1A级推荐）。循证数据显示，治疗3年降低椎体骨折风险61%，非椎体20%，髋部24%。不良反应主要为低钙血症，因此治疗前必须纠正维生素D缺乏及低钙血症，治疗后1个月监测血钙。本次指南重点强调：地舒单抗停药后会出现骨转换快速反弹，骨量快速丢失，若停药后不序贯其他抗骨松药物，2年内新发多发椎体骨折风险升高5倍，因此地舒单抗停药必须序贯双膦酸盐或其他抗骨松药物，禁止直接停药（1A级推荐）。地舒单抗长期使用的ONJ及不典型股骨骨折风险与双膦酸盐相当。（3）骨形成促进剂：包括特立帕肽（PTH1-34）、阿巴洛帕肽（PTHrP类似物）、罗莫珠单抗（硬骨素抑制剂），均为极高危骨质疏松患者的优先推荐用药（1A级推荐）：①特立帕肽：每日20μg皮下注射，疗程最长2年，治疗2年降低椎体骨折风险65%，非椎体骨折风险53%；②阿巴洛帕肽：每日80μg皮下注射，疗程最长2年，降低椎体骨折风险70%，非椎体骨折风险43%，胃肠道不良反应较特立帕肽少；③罗莫珠单抗：每月210mg皮下注射，疗程最长1年，治疗1年降低椎体骨折风险73%，髋部骨折风险42%，疗效优于唑来膦酸。骨形成促进剂用药满疗程后，必须序贯骨吸收抑制剂维持骨量，否则骨量会逐渐丢失，骨折风险再次升高（1A级推荐）。禁忌症：特立帕肽、阿巴洛帕肽禁用于高钙血症、Paget骨病、既往接受过骨骼放射治疗、骨肉瘤高危人群；罗莫珠单抗慎用既往1年内发生心肌梗死、卒中的患者，循证显示罗莫珠单抗严重心血管不良事件发生率为1.3%，安慰剂组为0.8%，需要权衡获益风险后使用。（4）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛昔芬每日60mg口服，适合绝经后早期、以椎体骨折风险升高为主、合并乳腺癌高危因素的中高危患者（1A级推荐），循证显示降低椎体骨折风险30%，降低浸润性乳腺癌风险38%，禁忌症为有静脉血栓栓塞病史。巴多昔芬每日20mg口服，静脉血栓风险低于雷洛昔芬，适合不耐受雷洛昔芬的患者。（5）绝经后激素补充治疗（MHT）：适合绝经10年以内、年龄<60岁、有更年期症状、存在骨质疏松风险、无MHT禁忌症的患者（1A级推荐），MHT可降低所有类型骨质疏松性骨折风险约30%，同时改善更年期症状，提高生活质量。禁忌症包括乳腺癌病史、不明原因阴道出血、活动性静脉血栓栓塞、子宫内膜癌病史等。（6）降钙素：仅推荐用于骨质疏松性骨痛的短期缓解，不推荐长期使用降钙素预防骨折（2B级推荐）。七、特殊人群诊疗规范1.早绝经（<45岁绝经）：早绝经女性终身骨质疏松风险升高2倍，所有早绝经女性无论年龄均需要筛查骨密度，T值<-1.0即启动干预，无MHT禁忌症者推荐予MHT直至自然绝经年龄（1A级推荐），可降低骨质疏松风险40%。2.糖皮质激素诱导骨质疏松（GIOP）：绝经后女性长期使用糖皮质激素（每日泼尼松≥5mg，疗程≥3个月），无论年龄均需要基线筛查骨密度，FRAX调整后风险分层，中高危患者启动药物治疗，一线用药为双膦酸盐，不能耐受者用地舒单抗，极高危用特立帕肽（1A级推荐），长期用糖皮质激素的绝经后女性骨折风险升高2倍，规范干预可降低骨折风险55%。3.2型糖尿病（T2DM）合并骨质疏松：T2DM绝经后女性骨折风险较同骨密度非T2DM患者升高2~3倍，即使DXA骨密度正常或仅为骨量减少，也需要重新评估骨折风险，存在危险因素者按高危处理启动药物治疗，降糖药物优先选择对骨代谢有利的二甲双胍、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂，避免使用噻唑烷二酮类药物（1A级推荐）。4.慢性肾脏病（CKD）合并骨质疏松：eGFR<30ml/min/1.73m²的患者，不推荐使用双膦酸盐，优先选择地舒单抗，特立帕肽也可安全使用，无需调整剂量（1A级推荐），同时需要监测iPTH、钙磷水平，排除肾性骨营养不良。5.脆性骨折术后患者：髋部或椎体骨折术后患者均为极高危，术后1个月内推荐启动抗骨松药物治疗，循证显示术后不启动抗骨松治疗，1年内再发骨折风险为24%，启