CSCO小肠癌诊疗指南2025版

CSCO小肠癌诊疗指南(2025版）一、诊断与分期我国小肠原发性恶性肿瘤占全部胃肠道恶性肿瘤的2%~4%，年发病率约0.6~1.4/10万，近年发病率呈缓慢上升趋势，其中原发性小肠腺癌占所有小肠恶性肿瘤的40%~55%，是最常见的病理类型，发病高峰为50~70岁，男性略高于女性。已知危险因素包括：林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、黑斑息肉综合征（PJS）、克罗恩病、乳糜泻、既往腹部放疗史等，约15%~20%的小肠腺癌与遗传性肿瘤综合征相关，其中林奇综合征相关占所有小肠腺癌的8%~12%。（一）临床评估I级推荐：1.详细采集临床症状：明确有无不明原因腹痛、腹胀、排便习惯改变、消化道出血（黑便、潜血阳性、便血）、体重下降、恶心呕吐等不全/完全性肠梗阻表现；2.详细收集既往病史与家族史：明确有无上述遗传性肿瘤综合征、炎症性肠病、腹部放疗史，记录一级亲属肿瘤发病史，证据级别1A。II级推荐：对疑诊遗传性肿瘤综合征患者，绘制三代家系图，开展遗传咨询，证据级别2A。注释：小肠腺癌早期症状隐匿，缺乏特异性，约60%患者初诊时已进展至II~III期，40%以上初诊合并急性肠梗阻，漏诊误诊率可达30%以上，对不明原因消化道出血、腹痛患者需警惕小肠肿瘤可能。（二）影像学检查I级推荐：1.胸腹盆腔增强CT（多期扫描），证据级别1A：可清晰显示原发灶位置、侵犯深度、区域淋巴结状态、远处转移（肝、肺、腹膜转移），对小肠癌分期诊断的灵敏度72%~83%，特异性82%~90%，是首选分期检查手段；2.腹部MRI检查，证据级别1B：用于怀疑腹膜后侵犯、盆腔回肠/十二指肠肿瘤、碘对比剂过敏患者，对软组织分辨率优于CT，可辅助评估可切除性。II级推荐：1.小肠CT造影（CTE）/小肠磁共振造影（MRE），证据级别2A：用于不明原因消化道出血、怀疑粘膜来源小肠肿瘤患者，对直径>1cm小肠病变的定位诊断灵敏度可达90%，优于普通增强CT；2.¹⁸F-FDGPET-CT，证据级别2A：用于怀疑远处转移、复发再分期、原发灶不明的小肠癌患者，对隐匿转移灶的检出率优于常规CT，可改变约15%患者的分期。III级推荐：消化道钡餐造影，证据级别3：仅用于无法完成CT/MRI检查的患者，不作为常规推荐。（三）内镜检查I级推荐：1.胃十二指肠镜检查，证据级别1A：十二指肠是小肠腺癌最好发部位（占45%~55%），胃十二指肠镜可直接观察十二指肠病变并活检，是十二指肠癌首选诊断方法；2.胶囊内镜，证据级别1B：对不明原因疑诊小肠病变的一线筛查手段，对直径<1cm小肠粘膜病变的诊断灵敏度可达83%~88%，阴性预测值超过95%；3.结肠镜（含回肠末端插管），证据级别1A：用于回肠末端病变的诊断与活检，可排除结直肠来源肿瘤。II级推荐：双气囊/单气囊小肠镜，证据级别2A：用于胶囊内镜阳性需要活检明确病理、或拟行内镜下治疗的患者，诊断准确性可达90%以上，可同时完成治疗。注释：小肠镜为有创检查，存在穿孔、出血风险，不作为常规筛查手段，根据病变位置选择经口或经肛入路。（四）生物标志物检测I级推荐：1.血清肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA72-4基线检测，证据级别1A：用于辅助诊断、疗效监测与复发随访，治疗前CEA升高率约40%~60%，CA19-9升高率约30%~40%；2.所有原发性小肠腺癌均需行错配修复蛋白（MMR）免疫组化/微卫星不稳定性（MSI）检测，证据级别1A：用于林奇综合征筛查、指导免疫治疗，约15%~20%小肠腺癌为MSI-H/dMMR，比例显著高于结直肠癌；3.所有不可切除/转移性小肠腺癌均需行NTRK基因融合检测，证据级别1A：用于指导TRK抑制剂靶向治疗，约1%~2%晚期小肠腺癌携带NTRK基因融合。II级推荐：1.不可切除/转移性小肠腺癌行RAS（KRAS、NRAS）、BRAFV600E突变检测，证据级别2A：参考结直肠癌诊疗经验，指导靶向治疗选择，约40%~50%小肠腺癌存在RAS突变，5%~10%存在BRAFV600E突变；2.疑诊林奇综合征等遗传性肿瘤综合征患者，MMR/MSI筛查后行胚系基因测序，证据级别2A：明确遗传诊断，指导家系筛查；3.经治晚期小肠腺癌行全面基因组测序（CGP），证据级别2B：探索潜在可治疗靶点，筛选适合的临床研究。注释：对于MSI-H/dMMR的小肠腺癌，优先推荐进行胚系MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等基因检测，明确是否为林奇综合征，家系成员需行相应遗传筛查。（五）病理诊断I级推荐：1.治疗前活检标本常规HE染色明确病理类型，辅以免疫组化染色排除小肠淋巴瘤、神经内分泌肿瘤、肉瘤等其他病理类型，证据级别1A；2.根治术后标本按照规范完成病理学评估：包括肿瘤大小、部位、分化程度、侵犯深度、脉管侵犯、神经侵犯、检出淋巴结数目、转移淋巴结数目、切缘状态，证据级别1A。注释：十二指肠乳头周围腺癌预后显著差于空肠、回肠腺癌，低分化、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结清扫数目不足12枚是术后复发的高危因素。（六）分期标准本指南采用AJCC第8版TNM分期系统：1.TNM定义T（原发肿瘤）：Tx原发肿瘤无法评估；T0无原发肿瘤证据；Tis原位癌；T1侵犯粘膜固有层或粘膜下层（T1a侵犯粘膜固有层，T1b侵犯粘膜下层）；T2侵犯固有肌层；T3穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的肠系膜/小肠旁组织；T4穿透脏层腹膜或直接侵犯邻近器官/结构。N（区域淋巴结）：Nx区域淋巴结无法评估；N0无区域淋巴结转移；N11~3枚区域淋巴结转移；N2≥4枚区域淋巴结转移。M（远处转移）：M0无远处转移；M1有远处转移，M1a远处转移局限于单个器官（如肝、肺），无腹膜转移；M1b腹膜转移或≥2个器官远处转移。2.分期分组I期：T1-2N0M0；IIA期：T3N0M0；IIB期：T4N0M0；III期：任何TN+M0；IVA期：任何T任何NM1a；IVB期：任何T任何NM1b。对应5年生存率分别为I期~85%，II期~65%，III期~40%，IV期~5%~10%。二、可切除原发性小肠腺癌的治疗可切除定义：原发灶可完整R0切除，区域淋巴结可清扫，无远处转移。（一）新辅助治疗I级推荐：1.T1N0M0（I期）病变，直接手术，不推荐新辅助治疗，证据1A；2.十二指肠腺癌，临床分期T3/T4或N+，可切除，推荐术前新辅助放化疗，证据2A；3.空肠/回肠腺癌，可切除，推荐直接手术，不常规推荐新辅助治疗，证据1A。II级推荐：临床分期T3/T4N+空肠/回肠腺癌，可考虑新辅助化疗，证据2B。注释：十二指肠毗邻胰腺、胆管、门静脉等重要结构，R0切除难度大，回顾性研究显示新辅助放化疗可将十二指肠腺癌R0切除率从51%提高至72%，降低局部复发率，改善总生存；空肠回肠位置游离，术前放疗易损伤腹腔内其他脏器，新辅助治疗获益证据不足，仅选择性用于高度怀疑淋巴结转移者。（二）手术治疗I级推荐：1.根治性切除+D2区域淋巴结清扫，要求至少检出12枚以上区域淋巴结，保证分期准确性，是可切除小肠腺癌的标准治疗，证据1A；切缘距离肿瘤要求至少≥5cm，保证切缘阴性；2.不同部位术式选择：（1）十二指肠降部/乳头周围腺癌：标准术式为胰头十二指肠切除术（PD），证据1A；（2）十二指肠球部/升部T1-2N0腺癌：可行十二指肠节段切除术，保留胰腺，降低手术创伤，证据1B；（3）空肠/回肠腺癌：行原发灶根治性切除+区域淋巴结清扫，证据1A；（4）急诊合并肠梗阻、出血穿孔：身体条件允许优先争取根治性切除，条件不允许行姑息切除+肠造口，缓解症状，证据1A。II级推荐：早期/局限性小肠腺癌，由经验丰富的中心开展腹腔镜/机器人辅助根治手术，证据2A。注释：回顾性研究显示，腹腔镜手术的淋巴结清扫数目、R0切除率不劣于开腹手术，且术后恢复快，并发症少，适合选择性病例，目前缺乏大型III期临床研究证据，故为II级推荐。术后切缘阳性（R1/R2）患者，身体条件允许优先再次手术争取R0切除，无法再次手术者给予术后放化疗。（三）术后辅助治疗分层推荐：1.I期（T1-2N0M0，R0切除）：I级推荐：术后观察随访，不推荐辅助治疗，证据1A。2.II期（T3-4N0M0，R0切除）：I级推荐：（1）MSI-H/dMMR：观察随访，不推荐辅助化疗，证据1A；回顾性研究显示MSI-HII期小肠腺癌辅助化疗无生存获益，反而增加治疗毒性；（2）MSS/pMMR无高危因素：观察随访，证据1A；（3）MSS/pMMR合并高危因素（低分化、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结清扫数目<12枚、切缘近）：行辅助化疗，方案选择单药卡培他滨或CAPEOX（卡培他滨+奥沙利铂），治疗周期6个月，证据2A。3.III期（任何TN+M0，R0切除）：I级推荐：（1）MSS/pMMR：CAPEOX或FOLFOX（奥沙利铂+5-FU/LV）辅助化疗6个月，证据1A；该推荐基于结直肠癌数据外推及大样本回顾性研究，III期小肠腺癌辅助化疗可降低22%的复发风险，5年总生存率提高9%；（2）MSI-H/dMMR：观察随访，证据1A。II级推荐：（1）不耐受奥沙利铂的患者，给予单药卡培他滨或5-FU/LV辅助化疗6个月，证据1B；（2）R1/R2切除术后、T4期十二指肠腺癌，给予辅助局部放疗联合化疗，证据2A；（3）MSI-H/dMMRIII期患者，可参加辅助免疫治疗临床研究，证据2B。III级推荐：T4N+期患者，常规术后放化疗，证据2B。三、不可切除局部进展/转移性小肠腺癌的治疗不可切除定义：局部进展：原发灶侵犯邻近重要器官，无法R0切除，无远处转移；转移性：存在远处转移/腹膜播散，无法根治性切除。治疗以延长生存、改善生活质量为目的，部分选择性患者可通过转化治疗获得根治性切除机会。（一）一线治疗分层按MSI状态推荐：1.MSI-H/dMMR不可切除/转移性小肠腺癌：I级推荐：帕博利珠单抗单药一线治疗，证据1A；基于KEYNOTE-158研究结果，小肠癌亚组ORR为42%，中位PFS为12.9个月，中位OS未达到，3年生存率达41%，获益显著优于化疗；II级推荐：纳武利尤单抗联合伊匹木单抗，证据2A；III级推荐：化疗联合免疫治疗，参加临床研究，证据2B。2.MSS/pMMR不可切除/转移性小肠腺癌：I级推荐：（1）ECOG评分0~1分，CAPEOX/FOLFOX联合贝伐珠单抗，证据1A；基于大样本回顾性研究，该方案ORR约41%，中位PFS8.6个月，中位OS18.7个月，显著优于单纯化疗；（2）不耐受奥沙利铂患者，FOLFIRI（伊立替康+5-FU/LV）或卡培他滨单药联合贝伐珠单抗，证据1B；II级推荐：（1）ECOG评分0~1分，年轻、肿瘤负荷大的患者，FOLFOXIRI（奥沙利铂+伊立替康+5-FU/LV）联合贝伐珠单抗，证据2A；可提高转化切除率；（2）初始不可切除、仅孤立肝/肺转移或局部侵犯，无广泛腹膜转移，推荐2~3周期联合方案联合贝伐珠单抗转化治疗，每2周期评估，转化成功后行根治性切除，证据2A；（3）不耐受贝伐珠单抗（活动性出血、未控制高血压等），给予CAPEOX/FOLFOX单纯化疗，证据1A；III级推荐：RAS/BRAF野生型患者，化疗联合西妥昔单抗，证据2B；获益不明确，不常规推荐。（二）二线及后线治疗I级推荐：1.一线未接受免疫治疗的MSI-H/dMMR患者，帕博利珠单抗单药治疗，证据1A；2.一线含奥沙利铂方案治疗失败的MSS患者，FOLFIRI联合贝伐珠单抗，证据1A；一线含伊立替康方案治疗失败的，换用CAPEOX联合贝伐珠单抗，证据1A；3.NTRK基因融合阳性患者，任何线数给予拉罗替尼或恩曲替尼治疗，证据1A；客观缓解率可达70%以上，持续缓解时间长；4.BRAFV600E突变患者，一线治疗失败后，给予BRAF抑制剂+MEK抑制剂+EGFR抑制剂联合治疗，证据2A；中位OS可达10个月以上，优于单纯化疗；II级推荐：1.三线及以上治疗，ECOG0~1分，给予瑞戈非尼靶向治疗，证据2A；参考结直肠癌数据，可延长中位OS约2个月；2.三线及以上治疗，给予呋喹替尼靶向治疗，证据2B；3.HER2扩增阳性患者，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗，证据2B；4.MSS型经治患者，免疫检查点抑制剂联合抗血管生成药物治疗，证据2B；III级推荐：最佳支持治疗，参加临床研究，证据1A。注释：晚期小肠腺癌后线治疗证据有限，优先推荐参加新药临床研究；MSS型小肠腺癌免疫单药获益率不足5%，不推荐常规单药使用。（三）姑息局部治疗I级推荐：1.合并肠梗阻、出血、穿孔患者，给予姑息手术、支架置入、局部放疗缓解症状，改善生活质量，证据1A；2.原发灶控制稳定，仅孤立肝/肺转移，可给予局部手术切除或消融治疗，延长生存，证据2A；II级推荐：局限腹膜转移患者，在经验丰富中心行细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），选择性患者可获得长期生存，证据2B。四、特殊类型小肠恶性肿瘤诊疗原则本指南主要针对原发性小肠腺癌，其他常见病理类型诊疗原则如下：1.小肠神经内分泌肿瘤（SI-NEN）：参照CSCO神经内分泌肿瘤诊疗指南，G1/G2局限性病变首选根治性手术切除，不可切除病变给予生长抑素类似物、肽受体放射性核素治疗（PRRT）、靶向治疗（依维莫司、舒尼替尼），G3神经内分泌癌参照化疗方案。2.