普外科临床技术操作规范2023版

普外科临床技术操作规范第1章肠外营养..第2章肠内营养.一、外周静脉穿刺第三节动脉穿刺.第二节甲状腺叶部分切除术(甲状腺腺瘤切除术)第三节甲状腺叶全切除术.第六节根治性颈淋巴结清扫木.第八节颈部淋巴结切除活检术.第九节甲状腺舌管囊肿(痿)切除术.第十节甲状旁腺探查(切除)术.第5章乳房疾病第二节乳房肿块切除术.第三节乳房导管内乳头状瘤切除术.第六节乳癌根治性切除术.第七节乳癌扩大根治性切除术.第八节乳房癌乳房部分切除术.一、大隐静脉高位结扎+剥脱术.第二节动脉疾病.第一节传统腹股沟疝修扑手术.一、人工合成平片修补法.第三节股疝修补术，一、经腹股沟上股疝修补术.第四节腹壁切口疝第五节脐疝修补缝合术.第8章腹腔穿刺第9章腹膜后血肿和大血管损伤手术.第10章胃肠手术一、单纯性远端胃大部切除术.二、根治性远端胃大部切除(胃下部癌根治术),三、根治性近端胃大部切除术(胃上部癌根治术)第二节小肠手术.一、肠套叠复位术.第三节胃肠造口荷包式胃造口术.(二)隧道式胃造口术.(三)管式胃造口术活瓣管式胃造口术.(五)管状胃造口术(用吻合器)(二)荷包缝合小肠插管造口术.(三)套管针穿刺造口术.(四)小肠外置造口术。第11章结肠直肠及肛管疾病.第一节先天性巨结肠手术.一、经肛拖出式巨结肠根治术.第三节痔的手术.一、内痔注射疗法.第四节肛瘘.第五节肛裂.第六节肛管及直肠脱垂.一、直肠脱垂注射疗法.第七节直肠息肉.一、经肛门局部切除术第八节阑尾切除术.第12章肝脏疾病.第二节肝棘球蚴病(肝包虫病).第三节肝切除术.第六节肝血管瘤捆扎术.第13章肝移植第14章门静脉高压症.第三节门体分流术.第15章胆系疾病.第一节开腹胆囊切除术.第二节胆囊造口术.胆总管十二指肠吻合术.经十二指肠Oddi括约肌切开成形术.早期胆囊癌根治性胆囊切除术.中、晚期胆囊癌根治性切除术.上端胆管癌根治性切除术.第十二节经皮肝穿刺胆道造影术.第十三节经皮经肝胆道引流术.第十八节纤维胆管镜的临床应用.第16章胱腺疾病第一节坏死感染病灶清除引流术.第三节胰十二指肠切除木.第四节胰体尾切除术.第17章脾脏手术，第一节脾切除术.第四节部分脾切除术.第七节脾动脉结扎术.第18章腹腔镜外科.第二节腹腔镜胆管探查木.第1章.肠外营养【适应症】食者，或估计2周内无法正常饮食者，都是肠外营养治疗的指征。例如；3.肠道炎性疾病(克罗恩病、溃疡性结肠炎等)的急性期；【禁忌症】【操作要点与程序】1.建立静脉输入途径短期肠外营养可经脉与右心房交界处。少数特殊情况下，可经上臂静脉(常用贵要静脉)置管插入(1)葡萄糖：商品用葡萄糖液每克糖可供热14kJ(3.4kcal),肠外营养时常需采用其高浓度(25%一50%)溶液。由于这些溶液的渗透压很高，只输入。机体利用葡萄糖的能力仅每分钟6mg/kg,因此葡萄糖的输入速度10%溶液仍为等渗，可经周围静脉输入。静脉输入脂肪乳剂须注意调节速度，输入的15-30min内，输入速度不要超过1ml/min,半小时后逐渐加快，500养物质混合后均匀输入。脂肪乳剂的成人用供非蛋白质热量的30%一50%。脂肪乳剂有含长链三酰甘油(LCT)和伤的氨基酸溶液是在上述平衡型氨基酸溶液的配方中将BCAA浓度提高到45%。需限制人水量的病人可采用高浓度的氨基酸溶液。(4)电解质制剂：用于肠外营养的电解质溶液有10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸铁及有机磷制剂甘油硫酸钠等。通常每提供4180kJ(1000kcal)热量时，应同(S)制定肠外营养用量配方：①根据病情通常均加用10%～20%脂肪乳剂，糖脂比为1一2:1;③选用合适的氨基酸溶液，明书);④加入适量电解质液、维生素及微量元素注射液。表1.1机体的热量和氮量需要热量[kcal/(kg·d)]氮量[g/(kg·d)]重度应激注法或微量输液泵持续输入营养液16～18h,停输6～8h后再输次日的【注意事项】2.代谢性并发症措施包括：立即停用肠外营养；改用低渗盐水(0.45%),以250ml/h速度输入，使血渗透压降低；以及用人胰岛素按10-20U/h的速度静脉滴人以降低酸较多的氨基酸溶液(如14.氨基酸800),以及改用兼含中、长链三酰甘油的脂肪乳剂(如LipofundinMCT/LCT),有利于肝功能的改善。补充谷氨酰胺和(或)内细菌移位，解决这个问题的最好办法是以肠内营养(口服或管饲)替代肠外营第2章肠内营养【适应症】【禁忌症】-空肠造口管饲禁用于胃溃疡、胃肿瘤或机械性幽门梗阻者。【操作要点与程序】1.口服法开始时每次50～100ml,时间问隔不少于1h,此后逐步增至(2)胃-空肠造口管饲：适于管饲时间需要超过8周者。①经皮内镜下胃-空【注意事项】方法如下：称取需要量的粉状制剂，先用50摄氏度左右温开水调成糊状，再用超过24h。开封的粉状制剂最长保存时间为3周。2.喂养前要确认管端的位置正确，必要时借助X线证实。5.对于国人，肠内营养制剂进入机体前的温度以37摄氏度左右为宜。6.制剂输注前浓度以不超过25%为宜，必要时依病人具体耐受情况做适7.管饲病人尽可能用输液泵控制输注速度，建议开始滴速为10ml/h,此9.每次停输后或经管给药后，都要用20m1温开水冲洗喂养管，以防管第3章外科休克【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】4.针头斜面向上，距离静脉0.5～1.0cm处穿入皮肤，在静脉侧面或上面【注意事项】【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】(1)经锁骨上穿刺术：①采用头低肩高位或平卧位(肩下垫枕),头转向对侧(一般选用右侧颈部进针),显露胸锁乳突肌外形。以甲紫画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。②常规皮肤消毒，铺无菌洞巾。③于事先标记的进针点，以注射器抽吸1%普鲁卡因，行皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30°一进针2.5～4cm即达锁骨下静脉。④助手事先以注射器抽吸生理盐水，将硅胶(2)经锁骨下穿刺术：①体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。②取锁骨中点内侧1～2cm处(或锁骨中点与内1/3之间)的锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。③局部以1%普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°角，与胸壁平面呈15°角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。④一般成人进针3～5em即见有回血，按经锁骨上穿刺①平卧，头低20°一30°角或取肩枕过伸位，头转向对侧(一般多取右侧端为穿刺点，或取锁骨上3cm水平线与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。状面平行，与冠状面呈30°角向下后及稍向外指向胸锁关节卞后方。置管方法点确定股动脉位置，③对于清醒病人，用利多卡因做局部皮肤浸润麻醉。④穿刺针连接5ml或10ml注射器，在腹股沟韧带下2横指处的股动脉内侧、与持固定，放置导丝并将导管送入(针外套管装置)或除去注射器插入导管(针【注意事项】2.严格无菌操作，防止感染。导管进皮点要每1～2d用碘酊、乙醇消毒1第二节血流动力学监测一5腔导管。通常便用较多的是4腔导管。其中1个管腔开口于远端，用于监测肺动脉压和肺动脉楔压；第2个腔开口于近端恰当部位，可测量右心房压；第3个腔开口于腔静脉入口，用于测定中心静脉压；第4个腔为与远端热敏电阻相【适应症】【禁忌症】7.严重排异性病人。【操作要点与程序】1.在无菌条件下行锁骨下或颈内静脉穿刺插管，将导管轻轻前送，在抵达上腔静脉时部分充盈气囊。3.继续送导管至右心室可记录右心室压力曲线(RVP),连续前送导管可记录到肺动脉压(PAP)曲线。出12cm,即获得肺动脉压(PAP)曲线。5.插管成功后，将通向肺动脉与右心房的管腔、肝素冲洗装置管腔与冲洗用5ml注射器，分别与三通活塞管连接，再与压力监护仪上的传感器连接。然后，将可充气的带囊管腔(供测楔压用)与1ml注射器相连；测量心排血量的管腔和心排血量仪器相连。6.需要测定血流动力学各项数据时，可通过三通活塞各个开关进行调节。【注意事项】1.一切操作均应严格遵守无菌原则。2.每次测压前应检查压力监护仪是否水平放置，注意压力定标是否合适。监护仪的零点位置是否准确。3.持续监测时，导管顶端最好在肺动脉内。不测压时，导管气囊应处于放气状态。需记录肺小动脉楔压时，须向气囊内充气，尽量缩短嵌入时间(应在2一3min以内),以防止肺梗死的发生。4.要加强心电监护，防止心律失常，一旦发生，应缓慢移动(退或进)或轻轻转动导管，或放气后退出15～20cm,待心律失常缓解后再重新推进。5.向气囊内充气要适量，防止发生气囊破裂而形成气栓。6.测压持续时间一般为72h。7.拔管后，局部加压包扎2～4h。拔管后24h内应继续监测血压、脉搏、渗血等。8.插管成功后，各连接部位要紧密固定，防止脱开出血。9.测压期间，严防气体窜入。测压后应记录生命体征。10.保持导管通畅，肝素冲洗液应持续点滴冲洗。11.应经常检查肢体末梢循环情况，有无肤色、脉搏、毛细血管充盈等异常变化，若有异常应及时处理。12.拔管后局部用宽胶布加压固定。必要时用小沙袋加压。拔管后24h内应注意局部有无渗血及肢体有无肿胀等。第三节动脉穿剌【适应症】1.凡需要确定或排除呼吸或代谢性酸碱失衡者；2.对代谢性或呼吸性疾病的性质、严重程度及预后进行评估；3.判断有无低氧血症及缺氧的严重程度和氧疗效果的监测；4.收集机械通气前的重要病理生理指标，为通气过程中通气指标的调整、脱机以及插管、拔管提供重要依据。【禁忌症】无特殊禁忌症。若病人凝血功能异常，在穿刺后适当延袄局部压迫时间可防【操作要点与程序】1.穿刺部位通常选用挠动脉(也可选胧动脉或股动脉),采血量为3一病2.碘酊、75%乙醇消毒局部皮肤，将注射器抽取少量肝素溶液，使之与针头及管壁充分接触后推出多余的肝素溶液。3.左手示指及中指扪及桡动脉搏动。右手持空针由远端沿血管走行，从示指与中指之间垂直或与皮肤呈30”角进针。针头一旦穿入动脉，血液可随动脉压力自动压人针管，一般不必抽吸。若使用塑料针管时则须回抽。4.采血后立即用橡皮塞或其他物品封堵针头。用双手来回搓滚注射器5一15s,使肝素溶液与血样充分混合。5.在拔除针头后，用力压迫穿刺点数分钟，其力度以摸不到脉搏为准。【注意事项】2.注射器内存留过多的肝素溶液可使所采血样的Pa02升高和PaCO2降3.采取的血样应尽快送检。若不能立即检查，可放入冰箱内(4～第四节动脉置管【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】何一支管径>2一3mm的动脉血管都可作为监测部位，如挠动脉、尺动脉、腋动3.套管针与皮肤呈45°角，对准中指摸到的桡动脉搏动方向，当针尖接近动脉表面时刺入动脉，直至针尾有鲜红的血流溢出为止，然后将穿刺针尾压低4.如无血流出，将套管压低呈30°角进针，并将导管缓缓后退，直至尾端至零点，加压袋压力保持26.6kPa(200mmHg)。定于中间位。用肝素盐水冲洗导管1次，保持导管畅通，或以每分钟2～4滴【注意事项】第4章甲状腺与甲状旁腺疾病【适应症】2.甲状腺双侧腺叶次全切除【禁忌症】【操作要点与程序I1.体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙2.切口于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌4.切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将腺叶上极，在离开上极约0,5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉、结扎血管7.处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，8.楔状切除甲状腺从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎片或直径在3-5mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。【注意事项】8.术后暂禁饮食，应用静脉内营养1～2d,适量使用抗生素药物。10.术后取头高30°斜坡位2一3d,以利呼吸。第二节甲状腺叶部分切除术(甲状腺腺瘤切除术)【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】2.游离皮瓣同甲状腺叶次全切除术。3.显露腺瘤或肿物皮瓣分离和甲状腺前肌群的切断、分离均同甲状腺叶次置，用弯血管钳或手指沿腺瘤周围做钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围的甲状如为实质性腺瘤或结节，在切除过程中应将肿瘤或结节及其周围1cm的正常腺5.引流、缝合于甲状腺窝置一胶皮片或细胶管引流，自切口侧角引出，然【注意事项】3.术后注意呼吸道通畅，24h后可拔除引流。第三节甲状腺叶全切除术【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】1.体位、切口、显露与甲状腺叶次全切除术相同；2.显露甲状腺显露甲状腺后，游离、切断锥状叶上端，分离切断甲状腺悬4.切除甲状腺侧叶可由上极向下或由下极向上，也可由峡部切断处起始5.止血、缝合彻底止血后，放置引流，逐层缝合，关闭切口。【注意事项】第四节全甲状腺切除术【适应症】1.分化型甲状腺癌(包括乳头状癌、滤泡状癌和乳头状滤泡状混合性癌);4.滤泡状癌发生远处转移，全切除有利于术后应用1311放射治疗；【禁忌症】【操作要点与程序】【注意事项】第五节近全甲状腺切除术【适应症】1.分化型甲状腺癌(包括乳头状癌、滤泡状癌，乳头状滤泡状混合性癌);【禁忌症】【操作要点与程序】1.体位、切口、暴露与全甲状腺切除术相同。2.显露和切除甲状腺方法同全甲状腺切除，在沿甲状腺后方真包膜内(囊内)切除甲状腺叶时，保留喉角部位喉返神经入喉处的少许甲状腺组织。5.如为甲状腺癌病例，应常规探查双侧胸锁乳突肌内、外缘及后方淋巴结有无肿大，如有应切除送冷冻切片检查，证实为转移癌后，应行颈淋巴结清扫术。6.置放引流，缝合切口同甲状腺叶全切除术。【注意事项】第六节根治性颈淋巴结清扫术完整切除颈前后三角区、颌下区及颊下区内所有脂肪淋巴组织，以及胸锁乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神经、颈内静脉，腮腺下极和颌下腺。【适应症】1.分化型甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者；2.髓样癌合并颈部淋巴结转移者。【禁忌症】1.晚期甲状腺癌和颈部同侧淋巴结转移广泛侵犯颈部组织，与血管、气管、食管等组织粘连融合成团固定而无法切除者；2.全身情况极差或患有其他器官严重疾患，难以耐受较大手术者；3.未分化癌并颈部淋巴结转移者；4.颈部淋巴结炎和淋巴结核者。【操作要点与程序】1.体位平卧，肩部垫高，头向后仰并偏向对侧，床头向上倾斜15°一20°2.切口切口方式有几种，可用“7”字形、“L”形或双叉形切口。3.皮瓣分离皮瓣分离范围一般向上超过下颌骨下缘约2cm,向下至锁骨，左、右翻转，缝合固定在相应部位组织上。4.解剖颈动脉鞘，切断结扎颈内静脉沿胸锁乳突肌前缘下方切开深筋膜，切开颈动脉鞘，游离颈内静脉，切断并结扎，近心端贯穿缝扎一次，注意避免损伤位于后方的迷走神经、外侧的膈神经及外下方胸导管(右侧为淋巴导管)。5.清除淋巴结将已分离切断的胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉连同颈动脉鞘的前壁及其外侧壁向上翻转，自下向上，自内向外的整块分离，清除颈前和肩后三角区内的淋巴结和脂肪组织。颈横动脉(起自锁骨下动脉)及肩胛上动脉的各分支可分别结扎切断。清扫直至下颁骨下缘时向前过颈中线，向后至斜方肌前缘，将肩胛舌骨肌于舌骨的附着处切断，在下颌舌骨肌浅面自上向下清除颏下区淋巴结和脂肪组织。6.颌下三角区处理在下颌骨中点下方1cm处，分离、结扎并切断面动脉及面静脉，注意保护面神经和下颌深支，从舌骨附着处切断二腹肌和茎突舌骨肌，注意保护舌下神经。向下牵引颌下腺，在颌下腺前侧显露颌下腺导管，切断，结扎。先从口腔底，舌骨后肌的浅面向下剥离淋巴脂肪组织、颌下腺及被切断的二腹肌后腹和茎突舌骨肌。然后再转向后侧，向后剥离至腮腺，沿下领角切除腮腺下极，在腮腺内切断颈外静脉及面后静脉的分支，间断缝合腮腺残端。7.解剖颈外侧区将胸锁乳突肌和二腹肌在乳突的附着处切断，在胸锁乳突肌前缘显露和切断上方的副神经，注意保护迷走神经的近端。切断茎突舌骨肌在茎突的附着处，连同已切断的胸锁乳突肌和二腹肌一并向后牵开，从后面分离颈内静脉，高处结扎切断颈内静脉。在二腹肌后腹的上缘结扎切断面动脉，连同包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、颌下腺、腮腺下极在内的大块淋巴结和脂肪组织一并切除。8.关闭切口冲洗伤口，仔细止血，置放引流，缝合切口。【注意事项】1.术中应注意保护颈总、颈内、颈外动脉和迷走神经、膈神经，避免损伤。2.如与甲状腺叶全切除同时进行，可先行甲状腺叶全切除术后再行颈部淋巴结清扫术。3.切口内如无积液或引流液极少的，可在术后24～48h内拔除引流管，引流管部位如再发生积液，多为淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均4.应用抗生素，防治感染。第七节改良式颈淋巴结清扫术【适应症和禁忌症】【操作要点与程序】2.切口一般采用“7”或“L”形切口。4.清除淋巴结分离切断胸锁乳突肌，向上、向下牵开肌肉，以暴露术野，【注意事项】【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】2.切口根据病变部位选择。原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行3.切除淋巴结切开皮下、皮下组织和颈阔肌，向中线拉开(或部分切断)胸【注意事项】5.病理检查确诊后，应根据病情及时做进一步治疗(如根治性手术等)。第九节甲状腺舌管囊肿(痿)切除术【适应症】1.甲状腺舌管囊肿。2.甲状腺舌管瘦管，但应控制感染，炎症消退后方可手术。【禁忌症】待急性炎症消退后再择期手术。2.合并有心、肺、肾等器官严重疾患而难以耐受手术者。【操作要点与程序】1.体位仰卧位，上半身抬高20度肩下垫枕使颈部过伸，以充分显露。2.切口切口以舌骨下方中部为中点，顺皮肤皱襞做一弧形切口；或以囊肿(瘘)为中心做一梭形切口。3.显露囊肿切开皮肤及颈阔肌和颈深筋膜，在颈深筋膜深面向上、下分离皮瓣，向下超过囊肿下缘，向上至舌骨上缘约1cm,显露舌骨、胸骨舌骨肌和下颌舌骨肌，向两侧拉开胸骨舌骨肌后可显露甲状腺舌管囊肿。4.分离囊肿在囊肿下缘识别囊肿与周围组织的分界线，沿此线朝舌骨方向分离囊肿。提起囊肿，分离囊肿两侧，并向上分离。囊肿上方常以一纤维带紧贴在舌骨后向上走行并廷伸。5.切除舌骨中部锐性分离附着于舌骨中部的肌肉，切断舌骨中段下缘的胸并切除1cm左右，连同甲状腺舌管囊肿的纤维带一并提起，继续向上寻找囊肿纤维带，并仔细剥离，直至舌盲孔处。6.切除甲状腺舌管的舌内部分于舌盲孔处完整切除囊肿及其纤维带，如为痿管形成，在舌骨切断后，常可发现瘘管向上连至舌根盲孔。此时助手可用示指伸入病入口腔中，将舌盲孔部位向切口方向压出，以便继续分离痿管，尽量追踪至根部，将其结扎并整个切除。助手示指压出方向须注意呈45°角，舌骨距舌根约2.5cm,切勿追踪太深，以免损伤口腔黏膜。7.创面处理如口腔底部已被切开，用可吸收缝线间断缝合数针。仔细止血，8.引流如口腔底部切开，或原痿管感染，周围粘连较重，手术时渗血多，9.关闭切口缝合切断的各肌群，颈深筋膜、颈阔肌和皮肤。【注意事项】2.如囊肿位于甲状腺区，术中应仔细检查，注意4.如为盲孔前或盲孔处囊肿的手术，应除外舌甲状有50%仅有舌部甲状腺组织)。术前应仔细扪诊颈部有无甲状腺存在，不明确可用生理盐水浸洗，切成约1m左右的小块，移植于胸锁乳突肌肌鞘的深层第十节甲状旁腺探查(切除)术【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】3.探查甲状旁腺(1)首先探查4个甲状旁腺正常所在部位；先从甲状腺右叶开始，切断、结经的浅面可找到下方甲状旁腺。如其中1枚腺体呈红褐色肿大，多为腺瘤，易(2)探查异位甲状旁腺瘤：通常分3个解剖区域探查：①颈部甲状腺区；②生时，可摘除3枚，仅留下1枚不大于40mg的旁腺即可维持正常功能；【注意事项】须监测血钙、磷变化，并静脉注射10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙或口服维生素D3(Rocatrol)和钙剂。如累4周后血钙仍低，可给予双氢速甾醇。第5章乳房疾病第一节乳房脓肿切开引流术【适应症】在B超导引下，以粗针(9号针头)穿刺，确定诊断后即行切开，【禁忌症】【操作要点与程序】3.切口按脓腔部位不同，切口部位及切开方向也不同。脓肿位于乳晕部者4.方法切开皮肤、皮下组织，用血管钳做钝性分离，以减少乳腺组织及乳5.引流脓液排尽后，用凡士林纱布条或其他油质纱布条，自脓腔底至切【注意事项】1.切开前应先行脓肿穿刺，以确定脓腔的位置、深度，深部脓肿术前穿刺尤2.较大脓肿如采用局部浸润麻醉，进针时，注射器应与胸壁几乎平行，以免刺入胸腔，然后再做切口的皮内和皮下浸润。3.较大脓肿或伴有全身炎症反应者，应给予抗生素治疗。4.病人应停止哺乳，为避免乳汁淤积，可采用吸乳器吸尽乳汁。5.术后换药时，放置引流条应自脓腔底部开始，但勿过紧，以便肉芽组织由内向外生长，使皮肤切口最后愈合。如放置深度不够或过早去除引流，均可造成引流不畅、切口过早闭合，以致重新形成脓肿。停止分泌乳汁后，乳瘿即可很快愈合。第二节乳房肿块切除术【适应症】1.乳房良性肿瘤，如乳房纤维腺瘤。2.局限性乳腺囊性增生症。3.局限的慢性乳腺疾病，如乳汁郁积症、经久不愈的炎性痿管、乳痿及反复发作的乳腺结核等。【禁忌症】1.慢性炎症急性发作期。【操作要点与程序】1.麻醉局部浸润麻醉或静脉复合全身麻醉。2.体位仰卧位，患侧上肢外展90%。3.切口乳晕部肿块采用弧形切口，乳房部肿块一般采用放射状切口，也可按皮纹方向选择切口。4.手术步骤切开皮肤、皮下组织，显露乳腺组织后，以肿块为中心，与周【注意事项】【适应症】【操作要点与程序】2.体位仰卧位，患侧上肢外展90°。4.手术步骤切开皮肤、皮下组织，移动针头，以此【注意事项】第四节单纯乳房切除术【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】2.体位仰卧位，患侧肩胛下垫高，上肢外展90°并固定于托板上。头为中心的横梭形切口。切口线离肿块边缘不应<3cm。4.手术步骤方至第2肋骨，下方到第6肋骨水平。【注意事项】2.放置的引流管采用持续负压吸引，术后48～72h后视引流量拔除引流管。4..乳癌病人，可根据病理和全身情况决定是否行化疗和(或)放疗及内分第五节乳癌改良根治性切除术【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】1.麻醉连续高位硬膜外麻醉，或静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。2.体位仰卧位，病人上肢外展90°,外旋，手心朝上，衬以薄垫，固定于肋缘。皮肤切口应距肿瘤边缘3cm。横切口内侧缘为胸骨缘，外侧在腋中线及也可采用锋利的水果刀分离皮瓣，以节省时间。(2)切除乳腺：将乳腺与胸大肌筋膜一并自内侧向外侧分离，达胸大肌边缘，结扎所有穿支血管。(3)肢窝淋巴结清扫：分离切除胸大肌与胸小肌之间的淋巴结脂肪组织，分离切除胸小肌外侧及深面的淋巴结脂肪组织；牵开胸大、小肌，显露腋血管鞘；继续向侧方及下方分离，切开腋血管鞘，将腋窝淋巴结脂肪组织向下分离；向上提起胸小肌，腋静脉分支结扎切断，胶窝淋巴结脂肪组织与乳腺一并向外侧分离，达背阔肌边缘，保护、保留胸背及胸长神经。(4)创口止血、清洗后放置引流管。间断缝合皮下及皮肤。【注意事项】1.术前常规体检，以及心、肺、肝、肾功能检查。2.皮肤准备范围自同侧下颈部起到脐部，外侧达腋后线，包括肩部，内侧达对侧腋前线。3.麻醉清醒后取半卧位，以利呼吸。患侧肢体抬高，以利静脉及淋巴回流，减少肢体肿胀。4.引流管接持续负压吸引，保持引流通畅。术后若引流量已不多则可拔除引流管。如有局部积液，可穿刺抽液，然后加压包扎。5.术后适当应用抗生素。6.引流管拔除后，早期锻炼行上肢抬举运动。7.根据肢淋巴结情况及其他预后指标，决定是否应用其他综合治疗。第六节乳癌根治性切除术【适应症】同“乳癌改良根治性切除术【禁忌症】【操作要点与程序】麻醉、体位和切口的选择同乳癌改良根治性切除术。分离皮瓣同乳癌改良根治性切除术，于皮瓣分离结束后，于锁骨下方约1【注意事项】第七节乳癌扩大根治性切除术【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】达肋骨，肋软骨交界部。保留胸大肌与第2、3、4肋软骨及胸骨部的联系。到血管后予以结扎切断，近端用4号及1号线结扎2次，远端结扎1次。于以分离结扎，再将肋软骨与胸骨连接部切断。沿胸膜表面继续分离，将第2、3而上在肋软骨后方将胸膜推开，手指在第1肋间部顶出，然后依次切断第3、2【注意事项】3.注意伤口出血，保持负压通畅。术后1d引流量般为150～200ml,术后2d约50m1。粗的吸引管一般在术后3d拔除。细的吸引管可连续负压吸引保持7d左右，以减少积液。流管通畅，鼓励咳嗽，以利于肺部膨胀。5.拔除负压管后伤口再有积液，应及时应用注射器抽吸，防止皮下及腋窝积液可减少皮瓣坏死。6.术后尽早开始上肢功能锻炼。第八节乳房癌乳房部分切除术【适应症】1.肿瘤局限于乳房或仅累及同侧淋巴结。2.肿瘤直径不超过3cm。3.肿块可活动，与皮肤及胸肌等不粘连。4.虽有淋巴肿大，但淋巴结不与胸壁、神经血管粘连。5.乳房必须足够大，同时肿瘤所处的部位在肿瘤切除后的外观效果能接受。【禁忌症】1.肿瘤位于乳晕区或距乳晕不到2cm。2.多中心的乳腺癌。3.无综吾治疗条件。4.病人态度不坚决或与家属(尤其是配偶)的意见不能一致时。5.其余同乳房单纯切除术。【操作要点与程序】1.麻醉和体位同乳癌根治性切除术。2.切口：不论肿瘤位于乳房什么部位，均采用弧线形切口。即使位于外上象限者，腋窝清扫时也另做切口。切口直接置于肿瘤之上，设计切口必须考虑到做乳房切除术的可能性，两者切口要吻合。3.切除肿瘤时应注意肿瘤须完全包裹在正常脂肪或乳腺组织中，正常组织的切除范围达到肉眼所见标本边缘无肿瘤即可。标本脱离手术野前做标记指明方向，切除标本后即送病理科检查，当肉眼检查发现某一部位肿瘤接近边缘，则按原先的定位，在该部位再切除一片乳腺组织。肿块切除后，残腔细致止血。残腔不予缝闭，也不做引流。缝合皮下组织、皮肤。方稍超过肢中线，前方超过胸大肌边缘3～4cm。分离上、下皮瓣，然后沿胸大【注意事项】第6章血管外科【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】2.在患肢腹股沟韧带下股动脉搏动内侧0.5cm处做一与腹股沟韧带平行或纵行切口，显露大隐静脉近心端。另在内踝前做1.5cm长的纵切口，以4.仔细辨认大隐静脉与股静脉的连接处，在距入口约0.5cm处钳夹，切断10.术后第1天下床活动。【注意事项】【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】1.病人仰卧于X线机平台上，用16号血管穿刺针向近心端穿刺患肢足背浅2.头高足低位，倾斜30°一45°,延缓造影剂回流速度。5.在监视器观察下，跟随造影剂，自距小腿(踩)关节到盆腔部位全程摄正6.深静脉通畅者，可按压病人腹部，并令病人憋气、鼓腹让其做Valsalva【注意事项】1.传统造影剂采用注射30%～50%的泛影葡胺，造影总剂量100～150ml,术【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】2.头高足低位，倾斜60度。3.静脉导管放置于骼外静脉内，注入造影剂，观察骼静脉、下腔静脉通畅Valsalva运动，向下观察深静脉反【注意事项】【适应症】病程限于7d之内，系统、正规的非手术治疗无效时，肢体肿胀严重而可能【禁忌症】1.病程超过7d的深静脉血栓形成者。【操作要点与程序】2.在患肢腹股沟韧带下肢动脉搏动内侧0.5cm处做纵切口。复2一3次，直至切口近端大量回血为止。注入肝素盐水后，用无创钳阻断股总7.肝素盐水冲洗切口，用5-0无创伤血管缝线连续外翻缝合切口，排9.3d后经胫后静脉插管造影，如无血栓可拔除导管，包扎弹力绷带或穿弹10.口服抗凝药6～12个月。【注意事项】1.左下肢深静脉血栓者，要注意左侧骼静脉是否有狭窄或闭塞，如有病变【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】2.在忠肢腹股沟韧带下肢动脉搏动内侧0.5cm处做纵切口。切开皮肤、3.肝素0.5～1mg/kg体重，静脉推注5min后，无创钳阻断股总、股深、股5.肝素盐水冲洗瓣膜，使瓣叶漂浮。用8-0或9-0无创缝线在一个瓣6.肝素盐水冲洗切口，用5-0无创伤血管缝线连续外翻缝合切口，排9.术后抬高患肢。距小腿(踝)关节活动，利于静脉回流。祛聚治疗。静脉用肝素抗凝，0.5～1mg/kg体重，间隔6h给药1次，白陶土部分凝血活酶时间监测，控制在正常值的2一3倍，在3～7d后改口服华法林抗凝，凝血酶原时间和活动度监测，同样控制在正常值的2～3倍，至少服用6个月。【注意事项】4.关闭切口前要严格止血，术后切口血肿是导致静脉受压血栓形成的主要【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】1.病人取仰卧位，悬起患肢。充分消毒整条腿、会2.在患肢腹股沟韧带下肢动脉搏动内侧0.5cm处做纵切口。切开皮脉管腔，使静脉周任缩小30%。用无创缝线将包裹物与静脉壁固定。7.术后抬高忠肢，距小腿(踝)关节活动，抗凝和祛聚治疗。【注意事项】1.此术式只适用于静脉瓣膜损害轻微者.如瓣膜过度松弛、瓣叶菲薄或缺第二节动脉疾病【适应症】【禁忌症】3.胭动(静)脉或肱动(静)脉远端属支血栓栓塞，不宜手术取栓。【操作方法和程序】3.取除栓子纵行切开股总动脉前壁，解除近端阻断钳。向近心侧插入Fogar4.修复股动脉切口通过逐一放开阻断钳，确定无残留栓子、新鲜血块后，5.关闭切口仔细止血，逐层缝合切口。【注意事项】【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】1.切口术前确定的动脉闭塞段部位选择皮肤切口。2.並露及解剖游离闭塞段动脉，向两侧解剖直至基本正常动5.缝线固定内膜游离缘动脉远端内膜切缘用无损伤缝线缝合固定于动脉中7.关阅切口按层缝合切口，视渗血情况决定放置引流与否。【注意事项】4.缝合动脉切口前，应清除碎屑，暂时开放两侧阻直接缝合可能造成管腔狭窄的，应采用人工血管或自体静脉补片修复。切口缝【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】2.显露及探查腹主动脉进入腹腔后，将小肠推至右上腹并用纱布垫或塑料3.远端吻合口的选择如髂动脉无明显狭窄性病变选择股动脉作为远端吻合部位。此时，应经腹膜后骼总动脉前方及腹股沟韧带4.完成近端吻合口腹主动脉前壁注入肝素20～40mg。先用主动脉钳腹主动脉前壁2.0一2.5cm,将分叉形人工血管剪成斜形，用3-0血骼动脉前壁约1cm长，作分叉形人工血管的一臂(剪成斜形)与骼动脉端-侧吻6.远端吻合口选择远端吻合口选择在股动脉的，先将人工血管两臂自腹膜后隧道引至股部，股总动脉前壁做切口，相同方法【注意事项】四、股腘(股)动脉旁路术【适应症】1.股浅动脉和(或)近端腼动脉严重狭窄或闭塞，有严重的肢体缺血症状，【禁忌症】4.自体太隐静脉口径过小(<4mm),或有病变，或巳手术切除，不应采用自【操作要点与程序】1.选择皮肤切口根据动脉造影所见，在事先选择的流入道和流出道的相3.按选用不同移植材料有3种方法成缝匠肌下或皮下隧道，引入6一8mm直径的人工血管(带环或不带环)置于切除瓣膜外，其余操作同上。已游离的大隐静脉腔内灌注肝素生理盐水两端夹4.完成近端吻合口阻断股动脉血流，纵行切开股动脉前壁约1.0cm,用5-0～70无损伤线连续或间断缝合法将人工血管或大隐静脉与股动脉切5.完成远端吻合口在胭动脉或腔动脉内侧壁做0.8cm长纵切口，同法6.缝合切口仔细止血：放置引流，逐层缝合切口。【注意事项】1.在动脉阻断前，宜先肝素化，以免在吻合过程中人造血管和动脉内血栓【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】2.腹膜后分离切开腹横筋膜，将腹膜、腹膜后脂肪钝性推离至中线。3.显露分离下腔静脉外侧缘(右侧),或切开腹主动脉旁筋膜(左侧),于腰4.切除游离腰交感神经干，切除神经节及神经干，截端置银夹。5.关闭切口切除标本经病理证实为腰交感神经节，仔细止血，逐层缝合。【注意事项】5.第4腰交感神经节可以不做切除；第1腰交感神经节与性功能有关，不第三节血管介入治疗【适应症】3.抗凝治疗过程中，出现严重并发症(如颅内出血等),并迫使抗凝治疗中【禁忌症】2.下腔静脉直径超过35mm3.无下腔静脉滤器置入路径者(滤器导送时可能导致血栓脱落)。4.下腔静脉近心端闭塞(如Budd-Chiari综合征)。【操作要点与程序】【注意事项】【适应症】肾动脉下腹主动脉真性或假性动脉瘤，近侧瘤颈长度瘤颈直径<28mm,对于直管型支架远侧瘤颈长度>15mm。【禁忌症】1.近侧瘤颈长度不足10mm和(或)瘤颈直径>28mm者，对于直管型者远侧2.近侧瘤颈角度过大者60°,但如同时瘤颈较长者则不为手术禁忌。3.副肾动脉开口于瘤腔内，肾脏的1/3以上血供来源于该动脉。【操作要点与程序】2.仰卧位，常规消毒铺巾。在一侧(多为右侧)腹股沟区做5cm长皮肤纵切口，分离出股动脉。穿刺另一侧(多为左侧)股动脉放置动脉鞘，经带刻度4.穿刺已切开显露侧(右侧)股动脉，引入超硬导丝，导丝头端应放置到降架型人工血，管需放置位置后，将对侧(左侧)的猪尾导管撒至骼动脉。在透视附在腹主动脉内壁。经原保留在对侧(左侧)骼动脉的猪尾导管引入导丝，试探以经切开侧(右侧)的导丝引入Cobra或Shimmons-IⅡ导管，使其进入短腿，将导丝再进入对侧(左侧)髂总动脉、骼外动脉和股动脉，直至体外。5.纵行切开该侧(左侧)腹股沟区，显露股动脉，切开该侧股动脉。沿该侧支架移植物的骼动脉腿部，释放时应注意其与短支的连接部分有充分重叠(一【注意事项】1.支架移植物放置前需准确了解近远侧瘤颈的直径、校度及【适应症】急、慢性in型夹层动脉瘤和破口在降主动脉的I型夹层动脉瘤【禁忌症】【操作要点与程序】脉穿刺，置入5F带刻度猪尾导管经左锁骨下动脉至升主动脉，左前斜位为40°3.穿刺该侧股动脉引入普通猪尾导管至升主动脉。通过从上肢插入的刻度口径.的支架型人工血管装置借助超硬导丝的引导，送至主动脉弓降部。再通过上肢的刻度导管造影调节支架型人工血管需放置位置。定好位后，将收缩压可考虑再放置一更大一号的支架型人工血管或短段支架型人工血管，如支架型【注意事项】【适应症】2.无症状的颈动脉狭窄超过70%;3.无症状的颈动脉狭窄虽不足70%,但6个月内狭窄程度增加超过15%;【禁忌症】4.无症状的颈动脉狭窄不足50%者。【操作要点与程序】统。严重狭窄若需预扩张，原则上尽量使用小球囊(多使用3mm小球囊)。将自【注意事项】4.采用低压扩张，每次扩张时间不宜超过10～15s;【适应症】1.一侧或双侧肾动脉狭窄超过50%;【禁忌症】【操作要点与程序】1.经股动脉穿刺放置动脉鞘。先用猪尾导管行【注意事项】3.肾动脉开口部狭窄肾动脉支架内侧应进入主动脉腔内1～2mm,但不宜进入过校。【适应症】3.锁骨下动脉狭窄>70%,狭窄或闭塞段长度<6cm。【禁忌症】【操作要点与程序】支架。对于支架置入后残余狭窄>20%者，可再用球囊行后扩张。【注意事项】【适应症】1.髂总、骼内动脉、股动脉、股浅动脉及胭动脉的短段狭窄(狭窄>50%)【禁忌症】1.病变段有重要动脉分支者(如股动脉分叉处狭窄，放置支架可能影响3.长段、弥漫性动脉狭窄(病变长度>15cm)。【操作要点与程序】1.可采用同侧逆行(骼动脉病变)或同侧顺行(股胭动脉病变)股动脉穿刺，也可采用对侧股动脉逆行(骼动脉、股动脉或胭动脉病变)穿刺入路，必要时也支架。对于支架置入后残余狭窄>20%者，可再用球囊行后扩张。【注意事项】2.放置弹簧支架需先行充分的预扩张，扩张范围需上下各超过病变长度【适应症】3.下腔静脉狭窄或闭塞球囊扩张后弹性回缩>40%。【禁忌症】【操作要点与程序】1.可选择股静脉和(或)颈静脉入路。2.分别经股静脉和右颈内静脉送入猪尾导管至下腔静脉闭塞段近心端和远3.如为完全闭塞，则首先置换股静脉鞘，并经此鞘将J形套管针的外套管沿导丝送至下腔静脉闭塞段的远心端。退出导丝，将金属针插入外套管并固定好。保留经颈静脉送至下腔静脉闭塞段近心端的猪尾导管，并作为自下而上进【注意事项】1.一般肝后段下腔静脉在侧位观多向前上方向走行进入右心房，其第7章腹外疝第一节传统腹股沟疝修补手术一、巴西尼(Bassini)手术【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】2.常规准备皮肤。以2%～3%碘酊和75%乙醇消毒手术区。阴部以非刺激性消骨结节，长6一8cm。切开皮肤和皮下组织，腹壁浅静脉和旋骼浅静脉切断后要腱与腹股沟韧带或骼耻束依次缝合在一起，共4～5针。第1针应将耻骨结节后的腱膜也缝合在一起以免在此处留下一个三角形的空隙.缝合下缘时注意勿斜肌构成的游离缘。用手指在腹横筋膜和腹膜外脂肪之间滑动游离出2-3cm肌(三层结构),紧贴腹直肌的外缘，再穿过耻骨结节的骨膜和紧靠耻骨结节内侧面的腹直肌腱鞘。第2针向外侧1cm并缝合上述的所有组织结构。第3针缝合三层结构与腹股沟韧带的反折部。用6-8针缝合三层结构与腹股沟韧带，最后1针在精索穿出部位的下方1cm处。针在距三层结构的边缘2cm处进针出针各2次，形成半荷包样的缝合，【注意事项】【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】韧带上方1～2cm处与腹股沟韧带平行切开腹横筋膜。剪开腹股沟管深环。保护【注意事项】鞘的融合处，从耻骨结节开始向上做一减张切口，长4一5cm。修补结束后减张切口处可间断缝合几针，且更宜在这个薄弱处放置Marl2.在做耻骨梳韧带处游离时要注意分离并结扎所有连接到闭孔肌循环的血【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】口，然后，继续使用此线往回缝，将腹横肌腱膜弓的游离缘，缝于对侧腹股沟【注意事项】与--侧的腹内斜肌缝合形成新的深环。第二节腹股沟疝无张力疝修补术【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】1.手术野清拭后以2%一3%碘酊和75%乙醇消毒。明部以无剌激性消4.按巴西尼(Bassini)手术方法5.取6～8cm宽、10～12cm长成型聚乙烯补片置入腹外斜肌腱膜下，腹横6.精索向上、向外拉开。以不吸收合成缝线或能够提供至少2周伤口强度的可吸收合成缝线从超过耻骨结节1～2cm的耻骨结节上腱膜组织与补片圆形的远端做第1针缝合后打结。以同一线做连续缝合补片下缘到陷窝韧带、骼耻7.缝合补片的精索孔的远端裂口完成人工深环。并把补片的尾部置入腹内斜肌浅面、腹外斜肌腱膜下。可把补片尾部固定1～2针在腹内斜肌上。【注意事项】1.手术操作过程要严格注意无菌，止血要彻底。腹外斜肌腱膜层要确切【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】1.手术野清拭后以2%～3%碘酊和75%乙醇消毒。阴部以无刺激性消2.切口同巴西尼(Bassini)手术，可以略下延到耻骨结节上的皮肤。4.按巴西尼(Bassini)手术方法处理疝囊。内容物从深环处膨出。以不可吸收合成缝线或能够提供至少2周伤口强度的可6.取另一成型聚乙烯补片如“腹股沟疝人工合成平片修补法”置入和固【注意事项】同“腹股沟疝人工合成平片修补法”第三节股疝修补术【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】腱弓。把精索(或子宫圆韧带)向上拉起后，切开腹横筋膜(注意其下的腹壁下动静脉)后即可见其下的包块。【注意事项】【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】侧从腹股沟韧带上1cm向下做纵切口，长6～7cm。3.将疝囊与股静脉、大隐静脉及周围组织分开，直至6.再将卵圆窝的镰状缘与耻骨筋膜缝合，以封闭股管下口。7.分层缝合皮下组织与皮肤。第四节腹壁切口疝一、腹壁切口疝缝合修补术【适应症】较小的腹壁切口疝【禁忌症】1.全身情况很盖、心肺功能不全和无法耐受麻醉的择期手术病人。2.手术区有皮肤损害和局部感染的。【操作要点与程序】1.在原切口外做一梭形切口。同时切除原切口的瘢痕。2.在进入疝囊前可把瘢痕皮肤及其下的脂肪先切除。3.谨慎切开疝囊。仔细分离与疝囊和疝环粘连的肠管和大网膜。可切除部分大网膜以利缝合。4.腹膜前做一定距离的创缘游离，使筋膜层缝合时减少张力、可切除部分疝环，暴露正常外观的腹壁各层。5.缝合腹膜后对腹壁各层稍做游离后备缝合。6.以不可吸收缝线做连续全层缝合或各分层缝合。缝合时要确认腱膜层已被缝合在内。缝线张力不宜过大。进针点与创缘要有一定距离，有利缝线有足够力量把持住正常组织。7.缝合皮下组织不留无效腔。视出血、组织捻挫和创口可能的污染决定是否置引流，缝合皮肤。【注意事项】1.根据术前对肠粘连和不全肠梗阻的估计，确定是否予以胃减压和其他的肠道准备措施。2.应选用有效的预防性抗生素。3.切开皮肤时要十分谨慎，有时肠管与皮肤紧贴。【适应症】【禁忌症】2.原切口存在感染或虽然感染已控制但未超过6个月。3.未控制的肺部感染和全身性潜在感染、糖尿病未得到良好控制、化疗后5.切口疝合并内脏急症多半为腹膜炎需紧急手术时，不宜以人工合成补片【操作要点与程序】1.手术野清拭后以2.5-3%碘酊和75%乙醇消毒。2.以原手术切口井切除手术瘢痕后进腹或以疝环的最大直径方向取切口进3.游离皮下组织和筋膜至疝囊。手术瘢痕、皮下组5.在腹膜前(肌筋膜后)做钝性分离，各方向分离面要超过疝环3～5cm,6.测量已做成腹膜前间隙的面积，即疝环的直径+疝环外已游离的3～5cm样方法再缝一圈把补片固定于疝环上(筋膜下补片修补术一UnderlayRepair)。方法做两圈间断缝合固定补片与其下的肌筋膜层和疝环(筋膜上补片修补术直肌的外缘到前鞘，使补片与左右腹直肌连为一体。连续缝合腹直肌前鞘【注意事项】持续3--6个月。外缘3～5cm。第五节脐疝修补缝合术【禁忌症】【操作要点与程序】褥式缝合于上筋膜片下，上下两片重叠3～4cm。将上筋膜片边缘做连续或间断【注意事项】1.根据术前对有否嵌闭或肠粘连的估计，确定是否予以胃减压和其他的肠第8章.腹腔穿刺第一节腹腔穿刺【适应症】对受伤史不明或伤后昏迷者以及休克难以用其他部位创伤解释者具鉴别诊断价【禁忌症】【操作要点与程序】2.以脐与骼前上棘连线的中外1/3交界点之稍外处最为常用，对出血量3.视腹壁厚薄选用普通7-9号注射针，或Potter针及套管针；4.向穿刺侧侧卧5min,手法要稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层，获落空【注意事项】2.穿刺前排空膀胱。3.如为闭合性损伤包膜下出血或腹腔内出血量少时，腹腔穿刺诊断可能有4.结果为假阴性，可能由于腹腔内积血不到200～500ml也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝脏疝人胸内之故。5.参照此项检查结果时，必须密切结合临床及其他辅助检查进行综合分析。6.怀疑有假阴性结果时，可进一步做诊断性腹腔灌洗术。第二节腹腔穿刺灌洗术【适应钲】1.诊断性腹腔灌洗术(1)一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症；(2)症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状体征仍持续存在者，特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。2.治疗性腹腔灌洗术用抗生素-肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，以预防腹腔脓肿形成。【禁忌症】1.有腹部手术史尤其是多次手术史者；2.妊娠和极度肥胖者。【操作要点与程序】1.用18号粗针在腹直肌外侧，腹部四个象限内或脐至耻骨联合连线上的1/3处穿刺，如能抽出不凝血液，即为阳性；2.如抽不出血液，即用细导管经穿刺针插入腹腔内，进行抽吸；3.如仍抽吸不出，则用无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液1000ml(每次用量10一20ml/kg体重计算)经导管注入腹腔内，适当摇动伤员腹部，使溶液均匀散布腹腔，2一3min后，再将液体吸出，进行捡查。若液体完全澄清为阴性。若红细胞>0.IX10u/L,胆红素>2.73白细胞>0.5X109/L者为阳性，说明有腹腔内出血可能。【注意事项】3.非特异性，而且诊断标准不一。有时红细胞数在(2～5)X109/L也可能5.医源性损伤可能，有1%,其中包括肠管、膀胱和腹内血管损伤等。第9章腹膜后血肿和大血管损伤手术【适应症】1.闭合伤明确的腹部血管损伤；血肿增大或者休克；没有休克症状但是有【禁忌症】【操作要点与程序】2.手术步骤①结肠系膜上方中线部位(横结肠上方)出血或者血肿通常由肾动脉上方则需要游离右半结肠和十二指肠显露肝下下腔静脉。下腔静脉前壁损伤可以横向缝合修补，后壁损伤以阻断后切开前壁，经腔内修补比较方便。修补方式有单纯修补、使用补片和人工血管置换。如果下腔静脉多发损伤伴难以控制的出血，则不得不结扎之。③侧方的肾旁血肿或者出血可能来自肾血管和肾脏。处理要点是，如果是闭合伤，CT、静脉肾盂造影或者动脉造影又呈阴性，则暂时不必手术探查，而应对症处理和观察病情变化。贯通伤必须手术探查，解剖和控制伤侧肾动脉，显露肾脏。如果有出血来自肾脏和深面的后腹膜，则钳夹阻断肾血管，然后发现出血来源，决定处理方法。肾动脉损伤时，肾脏挽救率仅1/3左右。如果不得不做肾切除，必须评估对侧肾脏功能。④骨盆侧壁血肿或者出血可能来自骼动脉和骼静脉。处理要点是：在腹主动脉分叉处控制骼动脉近端和远端至腹股沟。然后发现损伤，酌情处理。需要显露骼内静脉时，可以将骼总动脉和骼外动脉用血管控制带提起后增加解剖空间，如果左骼静脉受损，可能需要临时切断前方的右骼动脉以显露左骼静脉，然后用缝合、成形或者结扎法处理损伤。⑤开放伤口视污染情况和受伤时间决定是否缝合修复。必要时放置腹膜后引流。(3)怀疑肝静脉损伤时，可解剖并进入膈肌下方的下腔静脉后方，将下腔静脉向前方压迫，常能达到压迫和闭合肝静脉的目的，然后再逐渐移除压迫的手指，在肝脏顶部的深面发现受伤的肝静脉，酌情修复，(4)腹部手术时血管损伤可以参考以上要点处理。(5)处理血管损伤时要求充分显露，要尽量解剖出受损部位的远、近端，用血管控制带或者无损伤钳控制血管、修复血管的常用方法是单纯缝合、血管成带、端端吻合、补片修补、自体静脉移植和人工血管移植术等。在有条件的医院，一部分腹部血管损伤可以试用腔内治疗。3.术后处理术后将病人送到苏醒室或者ICU继续治疗。根据病情纠正酸中毒，复温和输血等。注意凝血功能，预防感染。必须有再次手术的准备。【注意事项】1.创伤是意外，对人体的损伤无章可循。每一种组织、每一种器管或者每一种脏器可以受到不同形式的损伤；而同一种组织、同一种器官或者同一种脏器可以同时受到不同形式的损伤。腹膜后血肿可能仅仅是血肿，不伴有其他的损伤；于此，腹膜后血肿的处理不会有一种固定的模式。3..显露损伤的大血管是非常困难的，病人可能在显露过程中死亡。处理第10章胃肠手术【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】1.体位及切口仰卧、上腹正中切口可绕脐，注意切口保护。3.分离胃大弯在胃大弯与胃网膜血管弓之间，先向左分离结扎切断自胃网4.分离胃小弯先于幽门上缘近胃壁结扎切断胃右动脉，此前应辨认肝动5.断胃胃切除范围应根据具体病人确定，习惯认为50%的切除范围是从7.胃肠吻合①胃、十二指肠吻合(BillrothI式);缝闭小弯侧胃残端，大弯侧残端与十二指肠对端吻合。用3-0可吸收线间断或连续缝合全层，然后用3-0可吸收线(或丝线)间断缝合浆肌层，小弯侧胃肠结合处(危险三角) 【注意事项】1.分离胃大弯勿损伤网膜血管弓及结肠血管脾脏。2.十二指肠溃疡巨大而固定时，不应强求BillrothI式重建，可行BillrothR式或溃疡旷置术(Bancroft手术)。此外，十二指肠远端分离应注二、根治性远端胃大部切除(胃下部瘤根治术)【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】1.体位及切口仰卧、上腹正中切口绕脐下方3cm,注意切口保护。明：肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况(Borrmann大体分型)及估计3.分离大网膜自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘，保护横结肠血管；左侧切断脾结肠韧带，右侧到达十二指肠第2、3段。4.胃血管的处理根治性胃下部癌切除术血管均应在起始部结扎切断，包括5.淋巴清扫淋巴转移是胃癌主要的转移方式之一，因此针对不同病期的忠扫是适宜的。对胃下部癌D2应包括第1、3、4、5、6、7、8、12p、14v6.切断十二指肠距幽门3cm切断十二指肠。指肠吻合(BillrothI式)及胃空肠吻合术(BillrothII式),具体实施可根【注意事项】1.切除左侧横结肠系膜及切断胃时，注意避免由于过度向右牵拉胃而损伤三、根治性近端胃大部切除术(胃上部癌根治术)【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】1.体位及切口仰卧、上腹正中切口绕脐下方3cm,注意切口保护。明：肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况(Borrmann大体分型)及估计肿瘤浸润深度。了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯，肝3.分离大网膜同胃下部癌切除术，自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前4.胃血管的处理根治性胃切除术血管在起始部结扎切断，但应保护胃右及6.切断食管距贲门45cm处切断食管。7.切断胃远端距离幽门5～6cm保留胃右动脉及胃网膜右动脉并切断远8.食管。胃吻合求幽门窦前壁大弯侧做胃-食管吻合，可选择便用吻合器吻合或3-0可吸收线间断一层手法吻合。9.后续手术酌情选择行幽门成形术。【注意事项】1.胃-食管吻合应不具张力。十二指肠外侧做Kocher切口，充分游离十【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】1.切口上腹正中切口，上至剑突上2～3cm,向下绕过脐至脐下2～3cm,3.大网膜右侧和胰头的剥离大网膜向右侧延长覆盖结肠肝曲，有时与腹壁从下腔静脉的表面向左背静脉表面探查，如有可能，再向左游离至腹主动脉前面达左侧。4.切除大网膜将横结肠向下牵引，大网膜向上牵引并展平，用电刀或小刀自横结肠剥离大网膜，将大网膜与横结肠系膜前叶一起剥离。剥离过程中可显示结肠中动脉行向其位于胰腺背面的根部，而结肠中静脉行向胃结肠静脉干 (Henle千)。剥离大网膜及横结肠系膜前叶达胰腺下缘，沿胃网膜右静脉向胰头前方剥离至胃结肠静脉干，进一步便可显示肠系膜上静脉和肠系膜上动脉，在此处仔细清除肠系膜淋巴结(#14淋巴结)。5.清除幽门下淋巴结于Henle千处切断胃网膜右静脉根部，清除该部脂肪淋巴组织。大网膜后叶于胰腺下缘移行为胰腺被膜，仔细分离胰腺下缘的粘连后继缓询上剥离胰腺被膜达胰腺上缘、左至胰尾，右至十二指肠，此时便显露出胃、十二指肠动脉，于根部切断胃网膜右动脉，清除幽门下淋巴结(#6淋巴结)。6.大网膜左侧的剥离大网膜左侧为胃结肠韧带，与横结肠系膜前叶之间不相融合而分离，因而可只切除大网膜而不剥除横结肠系膜前叶。将大网膜左侧自横结肠脾曲与脾下极向右向上剥离，切断脾结肠韧带，与大网膜右侧的剥离会师。7.清除肝、十二指肠韧带(I)于近肝门部切开肝、十二指肠韧带前面的浆膜，向下剥离，首先找到肝左动脉，沿肝左动脉剥离至与肝右动脉交汇处，清除该处与胆总管之间的韧带内淋巴结(并12淋巴结)。继续向十二指肠剥离，显露胃右动脉，于根部切断胃右动脉，清除幽门上淋巴结(#5淋巴结)。向下继续游离至十二指肠壁，于距幽门2cm处切断十二指肠。将肝左动脉牵向右方，在其左缘向深部剥离，可显露门静脉左缘，仔细剥离该处的韧带后淋巴结(#12淋8.肝总动脉周围的清扫沿肝缘切开肝胃韧带，沿已剥离的肝左动脉向下剥离至肝固有动脉，再向左剥离至肝总动脉，将肝十二指肠韧带清除的淋巴结一并清向左侧，同时自大弯侧剥离的幽门下淋巴结以及脱腺前被膜也向上剥离至肝总动脉前方一起向左剥离。以带子将肝总动脉提起，将周围的脂肪淋巴结组织充分清除(#8淋巴结)。9.清扫肝十二指肠韧带(II)沿肝十二指肠韧带右缘向下剥离，仔细分开继续向下清除胰头后淋巴结(#13淋巴结)。这两组淋巴结与#8淋巴结是相连至肠系膜下动脉起始部(#16bl淋巴结)。再将肝十二指肠韧带拉向左侧，可见脉，清除此处的脂肪淋巴组织(#16a2淋巴结)。向上至肝总动脉后部淋巴结(#8淋巴结)。充分显露膈肌右脚，沿腹腔神经节的神经纤维清除脂肪淋巴组织(#9淋巴结)。根部切断，清除淋巴结(#7淋巴结)。进一步清除其与脾动脉根部之间的脂肪13.脾与胰体尾的游离切开脾外后方的腹膜，使脾游离。既而再切开左肾14.清扫脾门淋巴结将脾托至手术野中央，于根部结扎胃网膜左动脉根部，16.近端胃后壁的游离将已游离的胃向前上翻转，即可看到胃后壁与胰腺17.食管下部前方的游离将胃放回原位，并向后下方牵引，显露食18.切断食管于贲门上3cm处切断食管，若肿瘤侵及食管，则需在肿瘤上19.消化道重建通常使用Roux-en-Y食管空肠吻合，操作简便安全，并发症少。先两层缝闭十二指肠断端。于距Treiz韧带15-20cm处切断空肠，将主张行食管空肠贮袋吻合或空肠间置吻合。前Hunt吻合法力距空肠断端10cm,左右行食管空肠端侧吻合，缝闭空肠断端，再20.放置引流，关腹于食管空肠吻合口后方置硅胶引流管一根自左侧腹引【注意事项】重点是#7、#8、#9淋巴结。要行网膜囊外切除，注意胰前筋膜的剥除。对腹主动脉旁淋巴结(#16a2淋巴结、#16b1淋巴结)一般可行肿大淋巴结的摘除，但转移较明显时，需行左6肋间或第7肋问切开达左腋中线，相应的肋弓部分切除2cm。切开横膈，切断巴结(#111淋巴结)、后纵隔淋巴结(#112淋巴结),注意勿伤右侧胸膜。追6.注意避免术中出血【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】1.体位及切口仰卧位，上腹正中切口。注意切口保护。2.探查快速探明病变部位，穿孔大小及穿孔周围组织情况。常见部位是十3.穿孔修补十二指肠前壁小穿孔，沿肠纵轴1号线从溃疡一侧的浆膜缝合3一4针即可。胃溃疡穿孔，可先取小块穿孔边缘组织做活检，以排除恶性4.冲洗腹腔生理盐水冲洗，务求彻底。【注意事项】【适应症】【禁忌症】【操作要点与程序】2.迷走神经显露将肝脏推向右侧，显露食管裂孔，横行切开此处腹膜，右3.迷走神经干切断切除迷走神经前、后干各2cm长一段。【注意事项】【适应症】【操作要点与程序】侧追踪即可找到前、后Latarjet神经，贴近胃小弯壁逐一结扎切断前、后壁的【注意事项】第二节小肠手术【适应症】【禁忌症】【操作方法及步骤】壁损伤程度等.检查肠管有无肿瘤等引起的诱因，若无这些情况，观察肠管活引流管。【注意事项】2.成人肠套叠多呈慢性不完全梗阻，术前应行肠【适应症】【禁忌症】【操作方法及步骤】合适的，可切除原切口瘢痕并延伸至原切口上或下端数厘米的正常皮肤，逐层端吻合，在特殊情况如有难以切除的病变(肿瘤、放射性肠炎等)引起的梗阻，【注意事项】【适应症】【禁忌症】【操作方法及步骤】2.肠排列外固定法：将横结肠向上牵拉，折叠从Treiz韧带下1015cm左右开始，按15～20cm为一肠段予以折叠缝合，直至距回肠末端10~15cm折处均应留出3-4cm不缝合，以防形成锐角。全部折叠缝合完成后应使之内放置单气囊双腔投管(如Baker管、M-A管)作内衬直至育肠，将肠襻同样排列成行，而不予缝合，待其自然粘连后可在术后8～10d拔除慢慢拉出长管，达【注意事项】【适应症】【禁忌症】【操作方法及步骤】游离约1cm,切断肠管后再次观察肠管的颜色、搏动以证实有足够的血循环。5.肠吻合；小肠吻合采用端端吻合(吻合的肠段口径相当)、侧侧吻合或端侧吻合法(吻合的肠段口径不合适、相差较大时)。原则应尽量避免旷置大段肠【注意事项】2.非急诊手术者，术前2d服用流质。3.术前用抗生素做肠道准备。4.术中注意无菌操作。5.因肠管有炎症，或疑有血运障碍(如肠血管缺血性疾病)时，术后宜留置引流管，术后注意腹膜炎发生，应及时诊断和处理。6.行大段小肠切除时，应尽可能保留回盲部。五、肠痿闭合术【适应症】1.对不能自行愈合的肠痿，应采取手术的方法闭合。2.高位肠痿，原则上应尽早手术闭合。3.唇状痿需行手术闭合。4.管状痿在3个月尚未自行闭合者，应行手术闭合。5.人工造口已超过4周，又不需要其存在者。【禁忌症】1.有严重的腹膜炎或腹腔脓肿时，应先行引流，控制炎症。2.行炎症充分引流、控制感染及用肠内外营养支持，及辅以生长激素等治疗时，多数肠痿均能自愈，因此具有上述条件时不宜早期手术。【操作方法及步骤】1.先用千纱布条填塞痿孔，以防赐内容物外溢污染腹腔及手术野。2.在腹壁痿口周围做梭形皮肤切口，必要时可向上下延长。切开皮肤后，沿痿管继续向深层分离，直达腹膜。将痿管提起，分开痿管与肠管之间的粘连，尽可能分离远、近端肠樨。用温生理盐水纱布围绕肠管保护切口，用手排除该段肠管内容物。3.对于时间较短的慢性单纯性小肠痿，沿瘿管周围与肠管纵轴的方向做梭形切开肠壁，切除痿管，行全层结节缝合，检查肠腔通过情况。4.对于大的唇状痿、病理性及合并肠腔狭窄的肠痿采用肠切除端端吻合术：即显露出有痿的肠段后，分离该段肠管的系膜，有痿的肠段，行端端吻合，缝合腹壁切口。5.如痿管周围粘连严重，由痿口处直接进入有困难，则于痿口旁处另做腹壁切口，找到肠痿远、近端肠襻将其切断，再将远近段端吻合.然后由腹腔内分离被切除的肠管和痿管，直至腹壁痿口处皮肤之下。再由瘘口周围做皮肤梭形切口，切除痿管及被切离的肠段，切口缝合。6.痿口周围皮肤有明显感染，或肠痿周围的肠段与腹壁有广泛粘连，不能安全分离切除者采用肠痿旷置术。在肠痿旁侧另做腹壁切口，可切开腹膜后，探查肠痿的远近端肠襻，确定不能将肠痿切除时，则将肠痿近端无粘连的肠段切断，闭合远段端，近段端与肠痿远侧的做端侧吻合，以免肠内容物流至肠痿处。术后肠痿周围感染可被控制，有的痿口即可自行愈合。如经过8周不愈合，可考虑二期手术切除肠痿。【注意事项】1.术前应向肠痿内注入造影剂行X线检查，确定肠痿部位、形状和长度，明确肠痿远端肠管的通畅情况，以指导手术。如肠痿远端肠道有梗阻，在闭合肠痿时须同时解除。2.因特殊感染(结核、放射菌病)、异物和肿瘤等造成的肠痿，在术前应对原发病给予必要治疗。3.病人全身情况不佳，术前应纠正脱水和电解质紊乱。如有营养不良、低蛋白血症和贫血，应补给高热量饮食或要素饮食，少量间断输血。有条件者争取应用肠内、外营养支持疗法。4.保护肠痿周围皮肤，尽量避免肠液的刺激。如肠痿周围皮肤有炎症，应涂以氨化锌油膏或其他油膏保护。5.手术前2日应用抗生素，以控制和预防感染。手术前日晚清洗肠痿，双口痿应从两侧管腔清洗，并向管内注入链霉素或新霉素等抗生素。6.手术当日晨经鼻孔放置胃管。第三节胃肠造口【适应症】1.食管梗阻。食管癌晚期常导致食管梗阻，可行胃造口术后灌食。估计生存期短于3个月者行暂时性胃造口，生存期超过3个月者应行永久性胃造口术。【操作要点与程序】(一)荷包式胃造口术5.用F14～16号导尿管或乳胶管经切口插入胃腔35cm,亦可用蕈状口四周的腹膜固定缝合3～4针，应无张力。最后将导管固定缝合于皮肤，按层(二)隧道式胃造口术将导管包埋于浆肌层缝合的隧道中，长度4～5cm。3～4针使造口处胃壁紧贴腹壁。(三)管式胃造口术2.进腹后显露出胃前壁，于胃前壁中部设计一个长约7cm、宽5cm长方3.按设计将胃壁做“II”形的全层切开。胃黏膜下血管应逐一缝扎止血，用一根F14～16号导管置入胃腔7一8cm,导管置于翻开的胃瓣中央。用细的不可吸收线将胃瓣管浆肌层与腹膜切口四周做固定缝合，将露出皮肤切(四)活瓣管式胃造口术(五)管状胃造口术(用吻合器)2.用侧侧吻合器夹住被提起的胃前壁由小弯向大弯方向夹紧后，推动推杆(六)经皮内镱胃造口术1.经皮内镜胃造口术是在纤维胃镜广泛应安全地将纤维胃镜插入胃内并充气的条件。若不能安全地插入胃镜(如食管梗阻等)或不能从腹壁见到胃镜在胃内透照的亮光4.于标记处做局部麻醉，切开皮肤长1cm,用16号斜面导管针经切口穿刺，【注意事项】1.暂时性胃造口术的术后处理(1)若胃造口是以胃肠减压为目的，术后即可接持续负压吸引管。(2)应注意保持导管的通畅，每日用生理盐水冲洗导管。(3)胃肠道蠕动功能恢复后即可停止减压，将导管夹住并开始进流质饮食。(4)一般在术后7-10d即可拔除导管。拔管后伤口在2～3d即可愈合。(5)若胃造口是以灌注营养为目的，则手术后2～3d内导管应开放引流，待肠蠕动功能恢复后开始灌食。2.永久性胃造口的术后处理(1)术后2一3d内导管应开放引流，待肠蝠动功能恢复后即开始灌食。(2)7一10d伤口愈合后再将导管拔除，以后每次灌食时再将导管重新插入胃腔。3.伤口感染、裂开易发生于导管经切口拖出者。若将导管经另外戳口引出则发生感染及裂开的机会甚少，4.导管不慎脱出后，应立即插入。暂时性胃造口术若在2d内导管脱出，再插入导管时要特别小心，插入时有阻塞感时不要盲目插入，否则有可能在插管时使胃壁从腹壁上撕脱，这种情况下应立即再手术插管，5.导管周围皮肤糜烂是胃液沿导管四周溢出所致，多见于维持时间较袄的暂时性胃造口，应加强局部清洁及处理。二、小腸造口术小肠造口术的目的是灌注肠内营养或减轻肠内压力。力灌注营养的目的，宜在高位小肠造口。为减轻肠内压，造口可做在小肠梗阻部的近端，亦可在小肠吻合口的近端以防止吻合口的破裂。小肠造口木可在全麻、硬膜外阻滞麻醉或局麻下进行。常用的是硬膜外阻滞麻醉，手术野显露好，对病人机体的扰乱少。根据不同的月的与造口的部位，小肠造口术可分为：①隧道式小肠插管造口术；②荷包缝合小肠插管造口术；③小肠外置造口术；④导管针穿刺置管造口术。(一)隧道式小肠插管造口木【适应症】【操作要点与程序】1.为灌食用的造口多选择在距十二指肠屈氏韧带空肠曲起始部以下20cm左右的部位。为保证吻合口部减张的造口多选择在吻合口近端5～10cm处。2.在选定的空肠对肠系膜面用0号不可吸收线做一直径约1.5cm的荷包缝合。在其中央部戳一约0,3cm小孔直达肠腔，以止血钳尖端伸入稍扩张，插入一前端5cm内有3-4孔的F14～16导管，导管进入约15c3.将肠腔外的导管沿肠纵轴放置，以0号不可吸收线做肠浆肌层间断缝合4.导管的隧道缝合后，以注射器自导管尾端注入等渗盐水20～30ml,检查肠造口部与腹膜紧贴，并固定缝合3～4针，要求提起的空肠襻无力，无扭折。【注意事项】(二)荷包缝合小肠插管造口术【适应症】【操作要点与程序】2.在选择做减压的肠釋上，以0号不可吸收线做直径1.5cm的荷包缝合，在其中央部做0.5cm的小戳孔。插入一前端4一5cm内有34侧孔的F16～18导管约15cm长，收紧荷包缝合线，井将导管稍向肠腔内推送，结扎3.距已结扎的第一圈荷包缝