医学26年：肝癌切除术要点解读 查房课件

1术前精准评估——肝癌切除的前置防线演讲人2026-05-04

术前精准评估——肝癌切除的前置防线01术后管理与并发症防控——手术疗效的最终保障02术中操作核心要点——在根治与安全之间找平衡03特殊类型肝癌的切除要点04目录

医学26年：肝癌切除术要点解读查房课件各位同道，今天我结合自己1997年至今26年的肝胆外科临床实践，跟大家聊聊肝癌切除术的核心要点。从最初仅能开展开腹局部切除，到如今熟练掌握腹腔镜、机器人辅助的解剖性肝切除，我见过太多患者因手术时机不当、操作粗糙预后不佳，也见证过精准规范的手术让患者获得长期生存。接下来我会从术前、术中、术后到特殊情况逐一梳理，希望能给大家的临床工作带来一些参考。01ONE术前精准评估——肝癌切除的前置防线

术前精准评估——肝癌切除的前置防线术前评估是肝癌切除的第一道关口，直接决定了手术的可行性与安全性，我常跟住院医说：“术前评估做不到位，不如不开刀。”

1基础生理状态与肝功能储备评估这部分是评估的核心，直接关系到患者能否耐受肝切除手术。

1基础生理状态与肝功能储备评估1.1Child-Pugh分级与吲哚菁绿清除试验我们最常用的就是Child-Pugh分级，从白蛋白、胆红素、腹水、肝性脑病、凝血酶原时间5个指标打分，A级患者可以安全耐受大部分肝切除，B级患者需要谨慎评估肝切除范围，C级患者基本不建议手术。除了分级，我始终坚持术前做吲哚菁绿15分钟潴留率（ICG-R15）检测，这个指标能更精准反映肝脏的储备功能——早年我曾碰到过一位Child-PughA级但ICG-R15达23%的患者，术后出现了严重肝功能衰竭，抢救了半个月才脱离危险，从那以后ICG检测成了我术前必做的项目。一般来说ICG-R15＞20%时，肝切除的风险会显著升高，需要严格控制切除范围。

1基础生理状态与肝功能储备评估1.2心肺功能与合并症管理肝癌患者多有乙肝肝硬化病史，常合并心肺基础疾病。比如合并冠心病的患者，术前需要心内科评估心功能，必要时做冠脉造影；合并慢阻肺的患者，术前要戒烟2周、做呼吸功能训练，避免术后肺部感染导致缺氧加重肝损伤。我曾接诊过一位72岁的患者，术前肺功能提示重度阻塞性通气障碍，经过1个月的呼吸训练后才顺利完成左半肝切除，术后恢复平稳。

2肿瘤可切除性的影像学评估这部分需要影像科、外科团队共同阅片，精准判断肿瘤的位置、数目、侵犯范围。

2肿瘤可切除性的影像学评估2.1肿瘤位置与分段的精准定位按照Couinaud肝分段标准，我们要明确肿瘤所在的肝段，比如右后叶肝癌需要做右后叶解剖性切除，而左外叶肝癌则可以做左外叶切除。现在我们常规用增强CT、MRI来定位，必要时加做肝动脉造影，明确肿瘤的供血动脉，避免术中遗漏。

2肿瘤可切除性的影像学评估2.2血管与胆管侵犯的排查肝癌容易侵犯门静脉、肝静脉和胆管，比如门静脉癌栓如果累及主干，手术风险会大幅升高。我习惯在术前阅片时重点看门静脉主干、右支、左支的情况，还有第二肝门的肝静脉是否受侵。如果发现肝静脉受侵，术中需要提前做好血管修补的准备。

2肿瘤可切除性的影像学评估2.3远处转移的筛查术前必须做胸部CT、全身PET-CT排查远处转移，比如肺转移、骨转移。如果已经出现远处转移，一般不建议做根治性肝切除，除非是为了缓解症状做姑息性切除。

3术前准备与患者宣教3.1保肝与营养支持合并肝硬化的患者术前要保肝治疗，比如用谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱改善肝功能；低蛋白血症的患者要补充白蛋白，将白蛋白提升到35g/L以上。同时要指导患者进食高蛋白、高维生素的食物，改善营养状态。

3术前准备与患者宣教3.2术前肠道准备与皮肤准备术前1天要做肠道准备，减少术后肠胀气；手术区域的皮肤准备要彻底，尤其是脐周、腹股沟区的毛发，避免术后切口感染。

3术前准备与患者宣教3.3患者心理疏导与知情同意很多患者得知自己患肝癌后会产生恐惧心理，我会耐心跟患者及家属讲解手术的过程、风险和预后，同时分享类似患者的康复案例，缓解他们的焦虑情绪。术前签署知情同意书时，要明确告知患者可能出现的并发症，比如出血、胆漏、肝功能衰竭等，让患者和家属充分理解。02ONE术中操作核心要点——在根治与安全之间找平衡

术中操作核心要点——在根治与安全之间找平衡术中操作是肝癌切除的核心环节，我总结下来就是“精准分离、精细止血、规范切除、保护功能”这四个原则。

1手术入路的个体化选择现在我们有开腹、腹腔镜、机器人三种入路选择，需要根据肿瘤的位置、大小、患者的基础情况来决定。

1手术入路的个体化选择1.1开腹手术的适应症与优势对于巨大肝癌（＞10cm）、侵犯第二肝门的肿瘤，开腹手术的暴露更充分，操作空间更大，我至今仍会选择开腹手术处理这类复杂病例。比如2021年我接诊的一位12cm右肝巨块型肝癌患者，开腹后充分暴露第一、第二肝门，顺利完成了右半肝切除，术中出血仅500ml。

1手术入路的个体化选择1.2腹腔镜/机器人手术的适应症与技巧对于小肝癌（≤5cm）、位于肝边缘的肿瘤，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的优势。现在我们常用的是四孔法腹腔镜肝切除，需要熟练掌握超声刀、结扎速、Ligasure等器械的使用技巧。机器人手术则更适合精细的解剖性切除，比如右后叶切除，机器人的机械臂可以实现更精准的分离。

2肝血流阻断技术的合理应用肝血流阻断是减少术中出血的关键，但长时间阻断会导致肝缺血再灌注损伤，因此需要根据手术范围选择合适的阻断方式。

2肝血流阻断技术的合理应用2.1全肝血流阻断的适应症与风险全肝血流阻断适用于复杂的肝切除，比如肝三叶切除，但阻断时间不能超过30分钟，否则会导致严重的肝缺血损伤。我很少使用全肝血流阻断，除非是碰到了第二肝门大出血的紧急情况。

2肝血流阻断技术的合理应用2.2半肝血流阻断的临床价值半肝血流阻断是目前最常用的阻断方式，就是阻断患侧肝动脉和门静脉，保留对侧肝脏的血流，这样可以减少缺血再灌注损伤，阻断时间可以延长到60分钟。比如左半肝切除时，我们会阻断左肝动脉和左门静脉，这样右肝的血流不受影响，术后肝功能恢复更快。

2肝血流阻断技术的合理应用2.3选择性肝段血流阻断的精细化操作对于局部切除的患者，我们可以选择性阻断肿瘤所在肝段的动脉和门静脉，这样可以进一步减少正常肝组织的缺血损伤。比如右前叶局部切除时，用血管吊带套住右前叶动脉和门静脉，阻断后再切除肿瘤，术中出血会明显减少。

3肿瘤切除边界的精准把控肿瘤切除的边界直接影响术后复发率，目前指南推荐根治性切除的切缘≥1cm，对于合并肝硬化的患者，切缘≥2cm效果更好。

3肿瘤切除边界的精准把控3.1解剖性肝切除的技术要点解剖性肝切除就是按照Couinaud分段切除肿瘤所在的肝段，这种方式可以彻底清除肿瘤微转移灶，降低术后复发率。比如右后叶切除时，我们需要先分离右后叶动脉和门静脉，阻断后再切除右后叶，这样可以减少术中出血，同时保证切缘阴性。

3肿瘤切除边界的精准把控3.2非解剖性局部切除的适用场景对于小肝癌（≤2cm）、位于肝边缘的肿瘤，或者肝功能储备较差的患者，可以选择非解剖性局部切除。但要注意确保切缘阴性，避免残留肿瘤组织。我曾碰到过一位患者做了局部切除，切缘只有0.5cm，术后半年就出现了复发，后来再次做了解剖性切除才控制住病情。

4关键血管与胆管的处理策略第一、第二、第三肝门的血管和胆管处理是术中的难点，需要非常精细的操作。

4关键血管与胆管的处理策略4.1第一肝门血管的分离与结扎第一肝门包含肝动脉、门静脉和胆管，分离时要注意避免损伤血管和胆管。我们常用的方法是先分离肝动脉，再分离门静脉，然后用血管夹或者丝线结扎切断。对于直径较大的血管，比如门静脉主干，要用prolene线缝合结扎，避免结扎线脱落导致出血。

4关键血管与胆管的处理策略4.2第二、第三肝门的暴露与保护第二肝门包含肝左、肝中、肝右静脉，第三肝门包含肝短静脉。分离第二肝门时要注意避免损伤肝静脉，尤其是肝右静脉，如果不慎损伤，会导致大出血，需要用prolene线快速修补。第三肝门的肝短静脉比较细，容易遗漏，术中要仔细分离，逐一结扎切断，避免术后出血。

4关键血管与胆管的处理策略4.3胆管损伤的预防与修补胆管损伤是肝癌切除的严重并发症之一，预防的关键是术中仔细辨认胆管结构。如果发现胆管损伤，要及时修补，用prolene线做端端吻合，术后放置T管引流。我曾碰到过一位患者术中损伤了左肝管，当时及时做了修补，术后放置T管，3个月后拔管，恢复良好。

5术中出血的精细化控制术中出血是影响手术预后的重要因素，我总结了几个控制出血的技巧：

5术中出血的精细化控制5.1术前预控措施：TACE与门静脉栓塞对于巨大肝癌（＞8cm）的患者，术前做2-3次TACE，可以使肿瘤缩小，减少术中出血。比如2020年我接诊的一位10cm右肝肝癌患者，术前做了两次TACE，肿瘤缩小到6cm，术中出血仅300ml。对于剩余肝体积不足的患者，术前可以做门静脉栓塞，促进剩余肝组织增生，提高手术安全性。

5术中出血的精细化控制5.2术中止血器械的合理选择术中常用的止血器械有超声刀、结扎速、Ligasure、电凝钩等，需要根据组织的厚度和血管的大小选择合适的器械。比如分离肝实质时用超声刀，结扎直径较大的血管用Ligasure，止血效果更好。

5术中出血的精细化控制5.3紧急出血的处理预案如果术中出现大出血，首先要压迫止血，同时加快输血输液，维持血流动力学稳定。然后迅速暴露出血部位，用血管夹或者prolene线修补。比如第二肝门出血时，可以用手指压迫肝下下腔静脉，控制出血后再修补肝静脉。

6术中腹腔的规范化处理肿瘤切除后，要彻底冲洗腹腔，清除积血和肿瘤细胞，然后放置腹腔引流管，引流管要放在肝下和膈下，便于观察术后出血和胆漏。我习惯在术后用生理盐水冲洗腹腔，直到冲洗液清亮为止，减少术后感染的风险。03ONE术后管理与并发症防控——手术疗效的最终保障

术后管理与并发症防控——手术疗效的最终保障手术顺利完成只是第一步，术后的管理和并发症防控才是保证患者康复的关键。我常说：“术后管理做得好，患者才能顺利出院。”

1术后早期监护与生命支持术后患者要转入ICU或者普通病房的监护室，密切监测生命体征、腹腔引流液的量和性状。

1术后早期监护与生命支持1.1血流动力学监测与液体管理术后要监测血压、心率、中心静脉压，维持血流动力学稳定。液体管理要注意避免过多输液导致肺水肿和腹水，同时要保证足够的组织灌注。我习惯用晶体液和胶体液联合输液，根据患者的中心静脉压调整输液速度。

1术后早期监护与生命支持1.2肝功能的动态监测与保肝治疗术后要每天监测肝功能、胆红素、白蛋白等指标，及时发现肝功能异常。如果出现转氨酶升高，要加强保肝治疗，比如用谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等。如果胆红素进行性升高，要警惕肝功能衰竭的发生，及时采取人工肝支持治疗。

2营养支持与肠道功能恢复术后早期肠道功能尚未恢复，要禁食禁水，给予静脉营养支持。待肠道功能恢复后，要尽早开始肠内营养，比如通过鼻胃管或者口服流质饮食，促进肠道黏膜修复，减少感染的风险。我习惯在术后第2天让患者喝少量温水，第3天开始进食流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。

3常见并发症的识别与处理3.1腹腔出血的识别与干预术后腹腔出血是最常见的并发症之一，主要表现为引流液增多、血压下降、心率加快。如果引流液每小时超过200ml，持续3小时以上，就要考虑手术探查止血。我曾碰到过一位患者术后引流液每小时达300ml，紧急手术探查发现是肝断面的血管结扎线脱落，重新结扎后患者恢复良好。

3常见并发症的识别与处理3.2胆漏的诊断与治疗胆漏也是常见的并发症，主要表现为引流液中胆红素升高，或者出现腹痛、发热等症状。轻度胆漏可以通过保守治疗，比如禁食、生长抑素、腹腔引流等，大部分患者可以在1-2周内愈合。如果胆漏持续时间超过2周，或者出现腹膜炎，需要手术修补。

3常见并发症的识别与处理3.3肝功能衰竭的预警与抢救肝功能衰竭是最严重的并发症，主要表现为胆红素进行性升高、凝血功能障碍、肝性脑病等。一旦出现肝功能衰竭，要及时采取人工肝支持治疗，比如血浆置换、血液灌流等，同时加强保肝治疗。我曾抢救过一位术后出现肝功能衰竭的患者，经过10天的人工肝支持治疗，患者的肝功能逐渐恢复，最终顺利出院。

3常见并发症的识别与处理3.4感染性并发症的防控术后感染性并发症包括切口感染、肺部感染、腹腔感染等。预防的关键是术中严格无菌操作，术后合理使用抗生素，鼓励患者咳嗽咳痰，避免肺部感染。如果出现切口感染，要及时切开引流，更换敷料。

4术后随访与辅助治疗的规范实施术后随访是提高患者生存率的重要环节，我要求患者术后第1个月、第3个月、第6个月、第12个月都要复查AFP、肝功能、CT或者MRI。如果患者有高危因素，比如切缘不足、血管侵犯、淋巴结转移，术后要做辅助TACE、免疫治疗或者靶向治疗，降低术后复发率。比如2018年我接诊的一位患者，术后病理提示门静脉癌栓，术后做了3次辅助TACE，至今随访5年没有复发。04ONE特殊类型肝癌的切除要点

特殊类型肝癌的切除要点除了常规的肝癌切除，还有一些特殊类型的肝癌需要我们采取不同的治疗策略。

1合并严重肝硬化的肝癌患者管理这类患者的肝功能储备较差，手术风险较高，我一般会严格控制切除范围，尽量做局部切除或者解剖性肝段切除，避免做大范围的肝切除。同时术前要充分保肝治疗，术后加强保肝支持，尽量减少肝缺血再灌注损伤。

2小肝癌与微小肝癌的切除策略小肝癌（≤2cm）的预后较好，目前推荐做解剖性肝段切除或者局部切除，只要切缘阴性即可。我习惯做解剖性肝段切除，因为小肝癌也可能存在微转移灶，解剖性切除可以彻底清除肿瘤组织，降低术后复发率。

3巨大肝癌的转化切除方案对于无法直接切除的巨大肝癌，我们可以先做转化治疗，比如TACE、靶向治疗、免疫治疗，使肿瘤缩小后再做切除。比如2022年我接诊的一位15cm右肝肝癌患者，先做了2次TACE和1次免疫治疗，肿瘤缩小到8cm，