中国感染性心内膜炎临床诊疗指南（2025版）

中国感染性心内膜炎临床诊疗指南（2025版）一、定义与分类感染性心内膜炎（IE）是指病原体感染心内膜、心瓣膜或邻近血管内膜引起的炎症性疾病，伴赘生物形成，赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量病原体和炎症细胞。根据感染部位及宿主特征，采用改良Duke分类：①左心自体瓣膜IE（nativevalveendocarditis,NVE）；②左心人工瓣膜IE（prostheticvalveendocarditis,PVE），其中早期PVE定义为瓣膜术后1年内发生感染，晚期PVE为术后1年以上发生；③右心IE；④器械相关性IE（device-associatedinfectiveendocarditis,DAE），包括植入式心脏节律管理器械（CIED）IE、左心室辅助装置（LVAD）IE等。二、流行病学近年中国IE流行病学特征发生显著变化：①发病年龄中位值从1990s的40岁升高至2020s的56岁，60岁以上患者占比达47.2%；②基础病因构成改变：风湿性心脏病占比从1990s的60.1%降至2025年的15.3%，degenerative心脏瓣膜病占比升至38.7%，先天性心脏病占比12.9%，人工瓣膜/器械植入患者占比18.2%，静脉药瘾者右心IE占比稳定在8.5%~11.2%；③病原体谱变迁：金黄色葡萄球菌占比升至32.1%（其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA占金葡菌感染的26.8%），草绿色链球菌占比降至25.8%，肠球菌占比升至14.3%，真菌感染占比4.2%，血培养阴性IE占比仍维持在10%~15%，主要为苛养菌、HACEK群（嗜血杆菌属、放线杆菌属、心杆菌属、埃肯菌属、金杆菌属）、胞内寄生菌感染。三、诊断（一）临床表现IE临床表现缺乏特异性，约80%患者存在发热，其中不规则中高热占70%，低热占22%；心脏杂音新发或原有杂音改变占55%，慢性瓣膜病患者杂音改变不典型；外周栓塞表现包括皮肤瘀点、甲下线性出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害，近年典型外周体征发生率降至10%以下，临床需警惕以器官栓塞为首发表现的隐匿性IE：脑栓塞占IE栓塞事件的45%，脾栓塞15%，肾栓塞12%，冠状动脉栓塞6%，外周动脉栓塞10%。并发症相关表现包括急性心力衰竭（HF，最常见，占IE住院患者的28%）、脓肿形成、动脉瘤、感染中毒性休克等。不明原因发热>1周、合并以下情况需高度警惕IE：①原有心脏瓣膜病、先天性心脏病、人工瓣膜/CIED植入史；②近期有侵入性操作（牙科诊疗、内镜操作、置管、手术）、静脉注射药物、皮肤软组织感染、脓毒症病史；③原因不明的体循环/肺循环栓塞。（二）实验室检查1.血培养：是诊断IE的核心，未应用抗生素者需在12h内采集3套血培养（需氧+厌氧），每套采血量10~20ml，采血间隔≥1h；已应用抗生素者，若病情允许停药2~3天后采血，重症患者可间隔1h采集3套，24~48h仍无阳性结果可重复采血。中国IE血培养阳性率约78%~85%，血培养阴性需考虑：①已应用抗生素（约占阴性病例的50%）；②HACEK群、营养变异链球菌、布鲁菌、衣原体、立克次体等特殊病原体；③真菌感染；④赘生物机化、病原体位于赘生物深部等。2.其他实验室检查：超敏C反应蛋白（CRP）升高占90%以上，降钙素原（PCT）升高约占70%，PCT>2ng/ml提示合并脓毒症或转移性脓肿；血常规可见白细胞升高伴核左移（约65%）、贫血（约50%，慢性IE更常见）；尿常规可见镜下血尿、蛋白尿，肾栓塞或免疫复合物肾小球肾炎可出现肉眼血尿、肾功能异常。（三）影像学检查1.经胸超声心动图（TTE）：为IE首选检查，敏感性约75%~80%，推荐所有疑似IE患者首诊24h内完成。主要诊断征象：赘生物（附着于瓣膜/心腔内膜/器械的团块状回声，可随心动周期摆动，除外陈旧性钙化结节）、脓肿、人工瓣膜新发生的反流、瓣膜穿孔。TTE阴性不能排除IE，疑似病例需进一步行经食管超声心动图（TEE）。2.经食管超声心动图（TEE）：敏感性可达90%~95%，特异性95%以上。推荐以下情况必须行TEE：①TTE阴性但临床高度怀疑IE；②PVE、DAE诊断与评估；③评估并发症（脓肿、瘘道、赘生物大小）；④术前评估。需要注意：TEE检查前需排除食管静脉曲张、活动性出血等禁忌，小赘生物（直径<5mm）仍有10%左右漏诊率，疑似病例可重复检查。3.心脏CT与CT血管造影（CTA）：对评估IE合并主动脉根部脓肿、感染性动脉瘤、瓣膜旁病变的敏感性优于TEE，对疑诊瓣周并发症、计划手术的患者推荐术前常规行心脏CTA。4.18F-FDGPET/CT：对血培养阴性IE、PVE/DAE的诊断价值突出，敏感性约76%~88%，特异性约85%~92%，推荐用于：①常规检查不能明确诊断的疑似IE；②PVE/DAE的感染灶定位；③排查转移性感染灶。需要注意：术后6周内手术切口的生理性摄取可造成假阳性。5.头颅CT/MRI：IE患者无论是否存在神经系统症状，推荐常规行头颅影像学检查，无症状IE患者中也有约30%可发现微栓塞、脑脓肿、出血灶，对治疗方案选择和预后评估有重要意义。（四）诊断标准采用2015年Duke-ISSUE诊断标准结合中国临床数据修订，诊断分为明确IE和疑似IE：1.明确IE符合①病理学指标：1项及以上；或②临床指标：2项主要指标；或1项主要指标+3项次要指标；或5项次要指标。病理学指标：①赘生物、瓣膜或脓肿标本培养或组织学检查证实病原体存在；②病变组织病理学检查证实IE存在。主要临床指标：①血培养阳性：符合典型IE病原体两次血培养阳性，或持续血培养阳性（间隔≥12h的2次或间隔≥1h的3次全部阳性）；②影像学阳性：超声心动图发现符合IE的赘生物、脓肿、人工瓣膜新裂孔，或18F-FDGPET/CT发现人工瓣膜异常摄取，或CT发现肺栓塞/感染性动脉瘤。次要临床指标：①易感因素：存在易感心脏状况、静脉药瘾或其他高危因素；②发热：体温≥38℃；③血管现象：主要动脉栓塞、感染性肺动脉栓塞、真菌性动脉瘤、颅内出血、Janeway损害；④免疫现象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、类风湿因子阳性；⑤微生物学证据：血培养阳性但未达到主要标准，或血清学证实活动性IE病原体感染。2.疑似IE：符合1项主要指标+1项次要指标，或3项次要指标。四、治疗（一）治疗原则IE治疗原则：①早期应用抗生素，明确诊断后1~2h内启动经验性治疗，血培养结果回报后调整为靶向治疗；②足量、足疗程：大剂量、长疗程，保证杀菌药物浓度足够清除赘生物内的病原体；③静脉给药为主，保证高生物利用度；④根据病原体药敏结果选择抗生素；⑤尽早评估手术指征，把握手术时机；⑥并发症管理。（二）经验性抗生素治疗致病菌未明确前，根据IE类型选择经验性方案：1.未接受过抗生素治疗的NVE：方案为青霉素G1200万~1800万U/d，分4~6次静滴+庆大霉素1mg/kg每8h1次静滴；或头孢曲松2g/d静滴+庆大霉素1mg/kg每8h1次静滴；青霉素过敏者可选用万古霉素15~30mg/kg/d分2次静滴（每日总剂量不超过2g）+庆大霉素1mg/kg每8h1次静滴。2.PVE与术后早期DAE：覆盖MRSA、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌，方案为万古霉素15~30mg/kg/d分2次静滴+庆大霉素1mg/kg每8h1次静滴+头孢吡肟2g每12h1次静滴。3.晚期PVE、术后1年以上DAE：方案同NVE，加用万古霉素覆盖葡萄球菌。经验性治疗需在48~72h根据血培养结果调整，避免长期盲目经验性用药。（三）靶向抗生素治疗根据血培养及药敏结果选择方案，核心推荐方案如下：1.草绿色链球菌、牛链球菌青霉素敏感（MIC≤0.125mg/L）：①青霉素G1200万U/d静滴，疗程4周；无并发症的<65岁患者，可予青霉素G1200万U/d+庆大霉素1mg/kg/d每日1次静滴，疗程2周；②头孢曲松2g/d静滴，疗程4周，青霉素过敏非过敏性休克者可选用；③青霉素过敏者选用万古霉素15mg/kg每12h1次静滴，疗程4周。青霉素中介（MIC0.125~2mg/L）：青霉素G1600万~2000万U/d+庆大霉素1mg/kg每8h1次，疗程4周。青霉素耐药（MIC>2mg/L）：按肠球菌感染方案治疗。2.葡萄球菌属甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）/甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS）：NVE予萘夫西林或苯唑西林2g每4h1次静滴，疗程4~6周；PVE/DAE疗程6周，可联合庆大霉素1mg/kg每8h1次，前2周应用；青霉素过敏非严重过敏者可予头孢唑林2g每8h1次静滴，疗程同前；严重青霉素过敏者改用万古霉素。MRSA/耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）：万古霉素15~30mg/kg/d分2次静滴，疗程：NVE4~6周，PVE/DAE6周；或利奈唑胺600mg每12h1次静滴/口服，适合肾功能不全不能耐受万古霉素者，疗程不超过6周；或达托霉素8~10mg/kg/d每日1次静滴，可联合利福平300mg每12h1次口服，用于PVE/DAE。3.肠球菌属肠球菌对青霉素敏感性差，需联合用药：青霉素敏感（MIC≤8mg/L）：青霉素G1800万~3000万U/d持续静滴+庆大霉素1mg/kg每8h1次静滴，疗程4~6周；氨苄西林敏感者：氨苄西林12g/d分3~4次静滴+庆大霉素，方案同前；青霉素耐药者：万古霉素+庆大霉素，疗程4~6周；耐万古霉素肠球菌（VRE）：①对青霉素敏感仍可选用大剂量氨苄西林+头孢曲松（氨苄西林12g/d+头孢曲松2g每12h，疗程6周）；②利奈唑胺600mg每12h，疗程6周；③达托霉素10mg/kg/d+氨苄西林，疗程6周。庆大霉素常规应用不超过2周，氨基糖苷类耐药者避免常规使用，需监测肾功能和听力。4.HACEK群HACEK对头孢三代敏感，推荐头孢曲松2~4g/d静滴，NVE疗程4周，PVE疗程6周；或氨苄西林舒巴坦12g/d分3~4次静滴，疗程同前；氟喹诺酮类也可用于敏感菌株治疗。5.真菌性IE真菌性IE死亡率高达40%~60%，推荐尽早手术联合抗真菌治疗，初始治疗选用两性霉素B脂质体3~5mg/kg/d+氟胞嘧啶100~150mg/kg/d分4次，病情稳定后改为伏立康唑（200mg每12h）或棘白菌素类维持，疗程至少6周，人工瓣膜IE需长期口服伏立康唑维持。（四）手术治疗手术是IE综合治疗的重要组成部分，中国IE手术率近年从25%升高至45%，严格把握手术指征可显著降低死亡率。1.急诊手术（24h内）：适应证：①IE合并急性主动脉瓣或二尖瓣反流导致严重急性左心衰，合并药物难以纠正的肺水肿或低血压；②急性心肌梗死或主动脉窦破裂合并循环衰竭。2.亚急诊手术（数天内，1周内）：适应证：①心力衰竭：二尖瓣或主动脉瓣IE合并中重度左心功能不全（NYHAⅢ~Ⅳ级）；②未控制感染：病原体持续存在（持续发热、血培养持续阳性>7天，抗生素治疗无效），特殊病原体（真菌、VRE、耐药革兰阴性杆菌）感染；③大型赘生物（直径≥10mm），合并栓塞事件发生，或赘生物直径>15mm无论是否发生栓塞；④明确合并瓣周脓肿、感染性动脉瘤、瘘道形成、瓣膜穿孔；⑤人工瓣膜IE出现瓣膜松动、功能障碍、反流；⑥CIED相关IE，电极导线赘生物>10mm，感染无法控制，合并瓣膜受累。3.择期手术：适应证：①治愈后残留瓣膜功能不全合并心功能不全；②先天性心脏病合并IE，感染控制后修补畸形；③小赘生物、无并发症，感染控制后评估瓣膜功能决定是否手术。禁忌证：①严重脑功能损伤（脑疝、持续昏迷）无法耐受手术；②终末期多器官功能衰竭，手术无法改善预后。（五）特殊类型IE的处理1.右心IE：多发生于静脉药瘾者，三尖瓣受累占90%以上，病原体多为金葡菌，无基础心脏病者预后好，首选抗生素治疗，疗程4~6周，手术适应证：①感染持续无法控制，赘生物>20mm；②反复肺栓塞；③三尖瓣严重反流合并右心衰竭；④真菌性右心IE，尽量保留三尖瓣结构，避免瓣膜置换。2.CIED相关IE：①仅囊袋感染无瓣膜受累：彻底清创移除全套器械，术后抗生素治疗10~14天；②合并电极赘生物或瓣膜IE：移除全套器械，术后根据感染类型疗程4~6周，感染控制后3~7天可对侧植入新器械，血培养阴性、无转移性感染可考虑同期对侧植入。3.PVE：早期PVE多为院内感染，耐药病原体比例高，约50%需要手术，晚期PVE治疗原则同NVE，合并瓣周脓肿、瓣膜功能不全尽早手术。五、并发症管理1.急性心力衰竭：IE最常见死亡原因，发生率约28%，及时评估瓣膜反流程度，药物治疗无法缓解尽早亚急诊手术，手术可将住院死亡率从50%以上降至15%~20%。2.神经系统并发症：IE患者约30%~40%合并神经系统并发症，包括脑栓塞、脑出血、脑脓肿、中毒性脑病，无症状微栓塞不影响手术时机，发生颅内出血、大面积脑梗死待病情稳定3~7天后再手术，若合并持续心力衰竭、感染无法控制可在24~48h内手术，围术期管理颅内压。3.肾功能不全：IE患者约20%合并不同程度肾功能损伤，原因包括肾栓塞、免疫性肾炎、抗生素肾损伤，根据肌酐清除率调整抗生素剂量，严重肾功能不全可予肾脏替代治疗，感染控制后多可恢复。4.感染性动脉瘤：发生率约3%~5%，最常见于主动脉，诊断后根据动脉瘤大小、部位，评估破裂风险，合并破裂风险尽早手术或腔内修复联合抗感染治疗，疗程至少6周。六、预防IE预防遵循精准预防原则，仅推荐高危人群在高危操作前预防性应用抗生素，不推荐低危操作常规预防：1.高危人