中国慢性胃炎诊疗指南2025版

中国慢性胃炎诊疗指南2025版一、流行病学慢性胃炎是消化系统最常见的疾病之一，我国胃镜检查检出率为42.1%~49.3%，患病率随年龄增长显著升高，60岁以上人群患病率可达62%以上，男女发病率无显著差异。幽门螺杆菌（Hp）感染是慢性胃炎最主要病因，我国Hp感染率为40.6%~52.8%，Hp阳性人群慢性胃炎发生率超过80%。饮食不规律、高盐腌制饮食、吸烟饮酒、长期服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、胆汁反流等是慢性胃炎的重要诱发因素。二、病因与发病机制（一）幽门螺杆菌感染Hp为革兰阴性微需氧杆菌，定植于胃黏膜上皮细胞表面，可通过产氨、分泌空泡毒素A（VacA）、细胞毒素相关蛋白A（CagA）诱导炎症反应，破坏胃黏膜屏障，持续感染可导致胃黏膜萎缩、肠化生甚至异型增生。我国Hp感染主要经口-口、粪-口传播，家庭聚集性传播特征明确。（二）十二指肠-胃反流由于胃肠动力异常、幽门括约肌功能不全、胃切除术等因素导致十二指肠内容物反流入胃，胆汁中的胆酸、胰酶可溶解胃黏膜黏液屏障，损伤上皮细胞，引发炎症反应，长期反流可加重胃黏膜萎缩。（三）环境与饮食因素每日摄入食盐超过10g人群，胃黏膜萎缩发生率是正常摄入人群的2.1倍；长期大量吸烟（每日吸烟超过20支）人群，慢性胃炎发生风险升高1.5倍，酒精摄入可直接破坏胃黏膜屏障，空腹饮酒者黏膜损伤发生率显著升高。此外，进食不规律、缺乏新鲜蔬果摄入、长期食用霉变、腌制、烧烤食物，均会增加慢性胃炎发生及进展风险。（四）药物损伤长期服用NSAIDs（包括低剂量阿司匹林）人群，胃黏膜损伤发生率可达25%~30%，其中约15%进展为慢性胃炎。药物通过抑制环氧合酶（COX）减少前列腺素合成，削弱胃黏膜保护屏障，同时直接损伤上皮细胞，质子泵抑制剂（PPI）使用不能完全消除这类损伤。选择性COX-2抑制剂胃黏膜损伤风险降低约50%，但仍高于普通人群。（五）自身免疫自身免疫性胃炎以胃体黏膜萎缩为主要特征，占所有慢性胃炎的2%~5%，患者体内可检测出壁细胞抗体（PCA）、内因子抗体（IFA），导致壁细胞损伤、胃酸分泌减少、维生素B12吸收障碍，可诱发巨幼细胞贫血，恶性贫血发生率约为30%，胃癌发生风险升高3倍。（六）其他因素年龄超过60岁、遗传易感性、糖尿病、慢性心力衰竭、干燥综合征等基础疾病，均可导致胃黏膜微循环障碍、黏膜营养供应不足，诱发或加重慢性胃炎。三、分类本指南采用新悉尼系统分类结合我国临床实践，分为两大类：1.非萎缩性胃炎：胃黏膜无萎缩性改变，仅表现为充血、水肿、糜烂等炎性反应；2.萎缩性胃炎：胃黏膜固有腺体减少，根据是否合并肠化生分为萎缩不伴肠化生、萎缩伴肠化生，根据病变范围分为胃窦为主萎缩性胃炎、胃体为主萎缩性胃炎、全胃萎缩性胃炎。新增：根据病理是否存在活动性炎症、是否有异型增生，进一步分层：轻度异型增生、中度异型增生、重度异型增生，指导临床随访及干预。四、诊断（一）临床表现慢性胃炎无特异性临床表现，约30%患者无明显症状，有症状者主要表现为：1.上腹不适：包括上腹痛、上腹饱胀、烧灼感，餐后加重占比超过60%；2.消化不良症状：早饱、嗳气、恶心、食欲减退；3.合并胆汁反流者可出现口苦、反酸；4.自身免疫性胃炎患者可出现乏力、面色苍白等贫血表现；5.合并黏膜糜烂者可出现少量上消化道出血，长期少量出血可合并缺铁性贫血。临床症状与内镜表现、病理分级无明确相关性，不能以症状轻重判断疾病严重程度。（二）辅助检查1.幽门螺杆菌检测推荐检测前停用PPI至少2周，停用抗生素、铋剂至少4周，提高检测准确性：（1）尿素呼气试验（UBT）：包括13C-UBT和14C-UBT，灵敏度92%~99%，特异度91%~99%，为无创检测首选方法，适用于所有需要检测Hp的人群；14C-UBT辐射剂量极低，可用于成人，不推荐妊娠期女性使用。（2）胃镜下活检快速尿素酶试验（RUT）：为侵入性检测首选，灵敏度85%~95%，特异度95%~99%，适合行胃镜检查的患者同时检测。（3）血清Hp抗体检测：检测的是IgG抗体，阳性仅提示曾经感染，无法区分现症感染，适合流行病学调查，不推荐作为临床根除前的确诊依据。（4）粪便Hp抗原检测：灵敏度90%~96%，特异度89%~95%，适用于儿童、孕妇以及不适合行尿素呼气试验的人群。2.胃镜检查及活检胃镜检查是诊断慢性胃炎的金标准，推荐对年龄超过40岁、有胃癌家族史、存在报警症状（体重下降、黑便、贫血、吞咽困难、腹部包块）、病理提示萎缩/肠化生/异型增生的人群，首选高质量胃镜检查。内镜下诊断要点：（1）非萎缩性胃炎：黏膜红斑、充血水肿、渗出物附着；（2）萎缩性胃炎：黏膜血管透见、黏膜变薄发白、颗粒样或结节样不平，伴肠化生者可表现为灰白色扁平结节。活检推荐：采用悉尼系统定位活检，即胃窦2块（距幽门2~3cm，大弯、小弯各1块）、胃体2块（距贲门8cm，大弯、小弯各1块），可疑病变部位额外活检，提高病理诊断准确性。3.病理诊断病理报告需要明确以下内容：Hp感染状态、炎症程度（轻/中/重）、萎缩程度（轻/中/重）、肠化生程度（轻/中/重）、异型增生分级（轻/中/重）、病变范围。对于轻中度异型增生，需要临床与病理共同确认，重度异型增生需要至少2位病理医师复核。4.其他检查（1）血清胃蛋白酶原（PG）检测：PGⅠ≤70μg/L、PGⅠ/PGⅡ比值≤3.0，提示胃黏膜萎缩，诊断胃体萎缩性胃炎的灵敏度达78%，特异度88%，适合作为萎缩性胃炎的筛查手段；（2）血清胃泌素-17（G-17）检测：胃体萎缩者G-17升高，胃窦萎缩者G-17降低，结合PG可进一步判断萎缩范围，提高筛查准确性；（3）自身抗体检测：怀疑自身免疫性胃炎者，检测PCA、IFA，同时检测维生素B12、血常规明确是否存在贫血；（4）胃动力学检查：怀疑存在胆汁反流者，可行24小时胃内胆红素监测明确诊断。（三）诊断标准与流程诊断需结合病因、内镜表现、病理结果综合诊断：1.首先通过Hp检测明确病因；2.行胃镜+活检明确病理类型、分级；3.鉴别功能性消化不良，排除胃溃疡、胃癌、慢性胆囊炎、胰腺疾病等其他疾病。诊断流程：出现消化不良症状患者，年龄<40岁、无报警症状、无胃癌家族史，可先排查Hp，阳性者根除后观察症状变化，症状无缓解再行胃镜检查；年龄≥40岁、存在报警症状或胃癌家族史者，直接行胃镜检查。五、治疗（一）治疗原则慢性胃炎治疗目标为去除病因、缓解症状、改善胃黏膜炎症、延缓疾病进展、降低癌变风险，根据病因、临床症状、病理分级制定个体化治疗方案。（二）病因治疗1.根除幽门螺杆菌所有Hp阳性慢性胃炎均推荐根除治疗，尤其合并萎缩、肠化生、消化不良症状、有胃癌家族史、长期服用NSAIDs人群。我国Hp耐药率对克拉霉素达35%~40%、对左氧氟沙星达30%~35%，故推荐铋剂四联方案作为一线根除方案，疗程14天，方案为：PPI标准剂量（奥美拉唑20mg、艾司奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑20mg，每日2次，餐前半小时服用）+铋剂标准剂量（枸橼酸铋钾220mg，每日2次，餐前半小时服用）+2种抗生素，抗生素选择方案：（1）阿莫西林1000mg每日2次+克拉霉素500mg每日2次；（2）阿莫西林1000mg每日2次+左氧氟沙星500mg每日1次；（3）阿莫西林1000mg每日2次+呋喃唑酮100mg每日2次；（4）阿莫西林1000mg每日2次+四环素500mg每日3次；（5）阿莫西林1000mg每日2次+甲硝唑400mg每日3-4次；青霉素过敏者替换方案：四环素500mg每日3次+甲硝唑400mg每日3次；或四环素500mg每日3次+呋喃唑酮100mg每日2次；或克拉霉素500mg每日2次+左氧氟沙星500mg每日1次。根除治疗后至少4周复查，首选尿素呼气试验，根除Hp可使50%~70%的Hp相关性胃炎炎症消退，延缓萎缩进展，降低胃癌发生风险约34%。2.治疗胆汁反流改善生活方式的基础上，首选促胃肠动力药+胃黏膜保护剂：促胃肠动力药如多潘立酮10mg每日3次，莫沙必利5mg每日3次，餐前服用；结合胆酸的胃黏膜保护剂首选熊去氧胆酸（UDCA）250mg每日1次，或铝碳酸镁1g每日3次餐后嚼服，可有效吸附胆酸，减轻黏膜损伤。3.停用损伤胃黏膜药物如因基础疾病必须服用NSAIDs/阿司匹林，建议评估心血管风险后，优先选择选择性COX-2抑制剂，同时可长期服用胃黏膜保护剂或PPI预防黏膜损伤，PPI推荐按需服用，不建议长期大剂量使用。4.自身免疫性胃炎治疗无特殊症状者无需特殊治疗，合并维生素B12缺乏者，予甲钴胺肌肉注射补充，每月1次，长期维持，合并贫血者同时补充铁剂。（三）对症治疗1.以上腹痛、烧灼感、反酸为主要症状者：首选抑酸药，包括PPI或H2受体拮抗剂（H2RA），PPI疗程4~8周，症状缓解后可改为按需治疗，H2RA适用于症状较轻者，不良反应更少。2.以上腹饱胀、早饱、嗳气为主要症状者：首选促胃肠动力药，可联合消化酶制剂改善消化功能。3.伴明显焦虑、抑郁状态者：常规治疗效果不佳时，可联合使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类抗抑郁焦虑药物，疗程至少12周，需逐步调整剂量。（四）胃黏膜保护治疗胃黏膜保护剂可促进黏膜修复，改善炎症，适用于所有合并黏膜糜烂、症状明显的慢性胃炎患者，常用药物包括：铝碳酸镁、替普瑞酮、瑞巴派特、硫糖铝、依卡倍特钠等，疗程4~8周，可根据症状调整用药时间。多项临床研究显示，瑞巴派特可显著改善胃黏膜炎症，延缓萎缩和肠化生进展，不良反应发生率低于5%。（五）癌前病变处理胃黏膜萎缩、肠化生、异型增生统称为胃癌前病变，其中异型增生是胃癌发生的最重要阶段：1.轻中度异型增生：可随访观察，每6~12个月复查胃镜，去除病因（根除Hp、改善生活方式）基础上，可予胃黏膜保护剂、抗氧化剂（如叶酸、维生素C、硒酵母）辅助治疗，研究显示长期补充叶酸可降低异型增生进展风险约20%，但不推荐无指征大剂量使用。2.重度异型增生：确诊后推荐优先行内镜下治疗，包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD），完整切除率超过95%，术后根据病理判断是否追加手术，不能耐受内镜治疗者可密切随访，每3个月复查胃镜。3.萎缩伴肠化生无异型增生者：每1~2年复查胃镜，合并胃癌家族史者缩短至每年复查。（六）生活方式干预所有慢性胃炎患者均需进行生活方式调整：1.饮食：规律进食，避免暴饮暴食，减少高盐、腌制、油炸、霉变食物摄入，增加新鲜蔬果摄入，避免进食过快、过烫，避免酗酒，吸烟者建议戒烟；2.作息：避免长期熬夜，保持情绪稳定，避免长期精神紧张；3.家庭分餐：Hp阳性者推荐家庭分餐，使用公筷，避免交叉感染。六、随访管理根据疾病风险分层制定随访计划：1.非萎缩性胃炎，无萎缩、肠化生：无需定期随访，症状复发及时就诊；2.萎缩性胃炎，不伴肠化生、异型增生：每1~2年复查胃镜+病理；3.萎缩性胃炎伴肠化生，不伴异型增生：每年复查胃镜一次；4.轻度异型增生：每6个月复查胃镜一次，连续2次无进展可延长至1年；5.中度异型增生：每3~6个月复查胃镜一次，进展为重度或持续不缓解行内镜下治疗；6.重度异型增生：内镜下