中国烧伤疼痛诊疗指南(2025版)

中国烧伤疼痛诊疗指南(2025版)1范围本指南规范了成人烧伤（烧伤面积≥1%TBSA）疼痛的风险评估、分期诊断、分层干预、监测管理等诊疗流程，适用于各级医疗机构烧伤科、急诊医学科、疼痛科及相关科室临床医师对烧伤疼痛的诊疗工作。儿童烧伤疼痛诊疗可参考本指南框架结合儿科相关规范执行。2术语和定义2.1烧伤疼痛：烧伤导致的伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛的混合性疼痛，可分为生理性疼痛与病理性疼痛，是烧伤后发生率最高的并发症，发生率达100%。2.2静息痛：烧伤患者休息、无操作刺激状态下存在的基础性疼痛。2.3爆发痛：在基础疼痛控制稳定的前提下，自发出现或由活动、体位变动等诱因而突发的剧烈疼痛，发生率约为32%~67%。2.4操作性疼痛：创面换药、清创、削痂、引流等医疗操作诱发的急性疼痛，重度疼痛发生率可达81%以上，是烧伤患者最恐惧的不良体验。2.5慢性烧伤疼痛：烧伤后疼痛持续超过3个月，发生率约为18%~52%，瘢痕增生、神经损伤是主要诱因。3疼痛评估3.1评估原则采用常规量化评估、动态评估、针对性评估相结合的原则，所有烧伤患者入院后8小时内完成首次疼痛评估，记录疼痛评分，此后根据疼痛程度每日至少评估1~4次，操作后30分钟内必须复评；镇痛干预后1小时内复评镇痛效果。3.2评估工具选择3.2.1数字疼痛评分法（NRS）：推荐用于10岁以上意识清楚的患者，0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。该方法信效度符合烧伤临床需求，准确度优于视觉模拟评分（VAS）。3.2.2面部表情评分法（FPS-R）：推荐用于儿童、老年、语言障碍及不能配合NRS评估的患者，信效度经临床验证适用于烧伤群体。3.2.3神经病理性疼痛评估：推荐采用IDPain量表，评分≥4分时高度提示合并神经病理性疼痛，阳性预测值约80%。3.3评估内容除疼痛强度评分外，需同时评估：①疼痛性质（钝痛、锐痛、烧灼痛、刺痛、跳痛）；②疼痛部位、发作时长、诱发与缓解因素；③对睡眠、饮食、情绪、活动能力的影响；④镇痛药物不良反应；⑤合并症（糖尿病、周围神经病变、慢性疼痛病史、药物过敏史、精神疾病史）。4烧伤疼痛分期与特点4.1急性期（伤后72小时内）以损伤直接诱发的炎性伤害感受性疼痛为主，大量炎性介质（前列腺素、缓激肽、组胺）释放导致外周痛觉敏化，静息痛多为中度至重度，烧伤面积≥30%TBSA患者重度疼痛发生率达72%，休克期患者仍可存在显著疼痛，不能因血流动力学不稳定忽略镇痛。4.2创面修复期（伤后3天~创面愈合）静息痛多为轻度至中度，操作性疼痛为主要临床问题，手术、清创、换药操作可诱发重度疼痛，约23%的深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤患者因神经末梢损伤、再生异常早期合并神经病理性疼痛。4.3康复期与慢性期（创面愈合后）创面愈合后1个月内仍可存在轻度至中度疼痛，30%以上患者疼痛持续超过3个月，表现为瘢痕区痛觉过敏、异常疼痛，合并瘙痒，活动后加重，属于神经病理性疼痛为主的混合性疼痛，可严重影响患者功能康复与生活质量。5治疗原则以患者为中心，多模式镇痛为核心，实现：①静息时疼痛评分≤3分，②操作性疼痛评分≤4分，③减少镇痛药物不良反应，④降低慢性疼痛发生率，⑤改善功能预后与生活质量。禁止以抑制呼吸、影响意识判断为代价过度镇痛，也禁止因担心不良反应不予充分镇痛。6非药物治疗6.1心理干预烧伤后急性疼痛患者焦虑发生率达76%，抑郁发生率达38%，焦虑可使疼痛评分升高2~3分，推荐所有烧伤患者常规开展心理干预：（1）认知行为干预：术前/操作前告知操作流程、疼痛程度、镇痛方案，纠正“烧伤必然剧痛”的认知偏差，减少预期性焦虑；（2）放松训练：深呼吸训练、渐进性肌肉放松、音乐疗法，可降低静息疼痛评分平均0.8~1.2分，降低操作性疼痛评分平均1.1~1.5分；（3）专业心理干预：存在严重焦虑、抑郁的患者请精神科/心理科会诊，必要时给予抗焦虑抑郁药物辅助治疗。6.2物理干预（1）冷疗：伤后6小时内的中小面积烧伤，规范冷疗（15~25℃无菌生理盐水湿敷，持续15~30分钟）可减少炎性介质释放，降低疼痛评分平均2~3分，大面积烧伤、休克期患者禁忌大面积冷疗，避免加重低体温休克；（2）减张固定：适当包扎、体位制动减少创面牵拉，可降低活动诱发的爆发痛；（3）激光治疗：康复期瘢痕合并慢性疼痛患者，脉冲染料激光治疗可降低瘢痕张力，缓解疼痛与瘙痒，有效率约70%；（4）经皮神经电刺激（TENS）：适用于慢性神经病理性疼痛，通过闸门调控机制抑制痛觉传导，可降低疼痛评分平均1.5~2分，无不良反应，避开创面与植入式起搏器部位。7药物治疗7.1常用药物分类7.1.1非甾体类抗炎药（NSAIDs）作用机制：抑制前列腺素合成，减轻炎性痛觉敏化，无成瘾性，对轻度疼痛有效，可与阿片类药物联用发挥协同镇痛作用，减少阿片类药物用量约20%~30%。用药方案：（1）静脉用药：氟比洛芬酯50mg/次，每12小时1次；帕瑞昔布钠40mg首剂，之后20~40mg/次，每12小时1次；（2）口服用药：布洛芬200~400mg/次，每日3次；塞来昔布200mg/次，每日1~2次；注意事项：①禁用于活动性消化道溃疡、严重凝血功能障碍、严重肝肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）、近期冠状动脉旁路移植术患者；②连续用药不超过7天需监测血常规与肝肾功能；③老年患者（年龄≥65岁）减半剂量，合并心血管基础疾病者谨慎用药，疗程不超过2周。7.1.2阿片类药物是中重度烧伤疼痛的核心用药，镇痛作用强，剂量滴定个体化，无封顶效应，规范用药成瘾发生率低于0.1%。用药原则：按阶梯给药，口服优先，按时给药，个体化滴定，关注不良反应防治。常用方案：（1）基础镇痛：轻度疼痛（NRS1~3分）不推荐常规使用，中度疼痛（NRS4~6分）可选用弱阿片类药物：曲马多缓释片50~100mg/次，每12小时1次；重度疼痛（NRS≥7分）选用强阿片类药物：吗啡即释片5~10mg/次，每4~6小时1次，滴定后转换为缓释剂型；羟考酮缓释片10mg/次，每12小时1次，根据疼痛评分调整剂量，剂量范围10~200mg/日不等；（2）爆发痛与操作性疼痛预处理：推荐短效阿片类药物，剂量为每日基础阿片剂量的10%~15%，操作性疼痛推荐操作前15~30分钟给药：吗啡5~10mg静脉推注，或芬太尼0.5~1μg/kg静脉推注，或舒芬太尼0.1~0.2μg/kg静脉推注；（3）静脉患者自控镇痛（PCA）：推荐用于大面积烧伤、大手术后患者，背景剂量+冲击剂量模式，可显著提高镇痛满意度，减少药物过量风险，常用方案：吗啡1mg/ml，背景剂量0.5~1mg/h，冲击剂量1mg，锁定时间10分钟；舒芬太尼1μg/ml，背景剂量2~5μg/h，冲击剂量2μg，锁定时间10分钟；不良反应防治：①恶心呕吐：发生率约30%~40%，预防性给予5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼4mg静脉推注，每日2次）；②便秘：发生率约90%，常规给予缓泻剂（乳果糖10~20ml/次，每日2次，或聚乙二醇400010g/次，每日2次）；③呼吸抑制：少见，多发生于大剂量首剂给药、老年、肾功能不全患者，纳洛酮0.4~0.8mg静脉推注拮抗，需监测生命体征。7.1.3区域镇痛用药利多卡因、罗哌卡因，用于区域神经阻滞，罗哌卡因心脏毒性低，感觉运动分离，推荐优先使用，常用浓度0.2%~0.5%，单次最大剂量不超过200mg。7.1.4辅助镇痛药物（1）抗癫痫药物：加巴喷丁、普瑞巴林，推荐用于合并神经病理性疼痛的患者，可降低痛觉敏化，减少阿片用量：加巴喷丁起始剂量300mg睡前口服，逐渐加量至300mg每日3次，最大剂量不超过1800mg/日；普瑞巴林起始剂量75mg每日2次，可加量至150mg每日2次，最大剂量不超过600mg/日；不良反应为头晕、嗜睡，老年患者减量起始；（2）抗抑郁药物：度洛西汀、阿米替林，推荐用于慢性神经病理性疼痛合并抑郁焦虑的患者：度洛西汀60mg每日1次晨服，阿米替林12.5~25mg睡前口服，逐渐加量至25~50mg/日；心脏疾病患者慎用阿米替林；（3）糖皮质激素：短期小剂量使用可减轻严重炎性水肿疼痛，不推荐长期使用：地塞米松5~10mg/日，连续用药不超过3天；（4）局部用药：利多卡因凝胶贴膏，推荐用于慢性瘢痕疼痛，每日贴敷不超过12小时，局部镇痛效果明确，全身不良反应少；复方利多卡因乳膏可用于浅表小面积烧伤换药前表面麻醉，提前30~60分钟封包涂抹，可降低表面疼痛评分。7.2分层镇痛方案根据疼痛程度制定分层方案：7.2.1轻度疼痛（NRS1~3分）：非药物干预+NSAIDs，效果不佳加用弱阿片类药物；7.2.2中度疼痛（NRS4~6分）：NSAIDs+弱阿片类药物，合并神经病理性疼痛加用加巴喷丁/普瑞巴林；7.2.3重度疼痛（NRS≥7分）：NSAIDs+强阿片类药物，根据病情联合辅助用药，必要时联合区域阻滞或镇静镇痛。8特殊场景镇痛管理8.1操作性镇痛是烧伤疼痛管理的重点环节，根据操作强度制定方案：（1）轻度操作（浅度烧伤换药、薄层敷料更换）：操作前30分钟口服对乙酰氨基酚1g+NSAIDs，或局部涂抹复方利多卡因乳膏，可满足镇痛需求；（2）中度操作（深Ⅱ度创面换药、清创、取皮）：静脉给予芬太尼0.5~1μg/kg+咪达唑仑1~2mg，深度镇静需监测血氧饱和度与心率，备复苏设备；（3）重度操作（削痂植皮手术、焦痂切开减压、肉芽创面清创）：采用全身麻醉+术后多模式镇痛，门诊非手术重度操作可采用丙泊酚联合阿片类药物静脉镇静镇痛，由麻醉医师实施操作。研究显示，充分的操作性镇痛可降低患者应激反应，缩短住院时间约1.2天，降低远期慢性疼痛发生率约15%。8.2休克期烧伤疼痛大面积烧伤休克期患者存在血流动力学不稳定，仍需充分镇痛，疼痛可诱发交感兴奋，加重休克，推荐小剂量阿片类药物联合咪唑安定持续静脉泵入，维持患者意识清楚，收缩压≥90mmHg，心率＜100次/分，血氧饱和度≥95%，避免过度抑制呼吸循环，禁忌大剂量阿片类药物。8.3儿童烧伤疼痛儿童烧伤疼痛评估采用Wong-Banker面部表情量表，2岁以下幼儿采用FLACC量表（面部表情、肢体动作、哭闹、可安抚性、活动）评分，镇痛原则与成人一致，药物剂量根据体重计算，对乙酰氨基酚10~15mg/kg/次，布洛芬5~10mg/kg/次，阿片类药物需谨慎滴定，推荐PCA联合非药物干预（行为干预、父母陪伴），可显著提高镇痛效果，减少不良反应。8.4老年烧伤疼痛老年患者多合并心血管、肝肾基础疾病，NSAIDs需减量，避免连续长期使用，优先选择口服阿片类药物，起始剂量为成人剂量的1/2~2/3，缓慢滴定，常规预防便秘，关注呼吸与意识状态。8.5慢性烧伤疼痛以神经病理性疼痛为主，治疗目标为控制疼痛改善功能，推荐：①普瑞巴林/加巴喷丁+度洛西汀联合用药；②局部利多卡因贴膏；③TENS或激光物理治疗；④药物治疗效果不佳的局限性疼痛，可行区域神经阻滞治疗，有效率约60%~70%；⑤难治性疼痛可请疼痛科会诊，开展神经调控治疗。9有创镇痛技术9.1区域神经阻滞适用于肢体局限烧伤、术后镇痛，可减少全身阿片药物用量30%~50%，提高镇痛效果，上肢烧伤可选用臂丛神经阻滞，下肢烧伤可选用股神经、坐骨神经阻滞，超声引导下穿刺可提高穿刺成功率，降低并发症，镇痛作用可持续6~12小时，留置导管持续输注可延长至术后2~3天，适用于大面积肢体烧伤患者。9.2硬膜外镇痛适用于下肢、躯干大面积烧伤手术患者，术后可持续硬膜外镇痛，镇痛效果优于静脉镇痛，尤其适用于合并心血管疾病的患者，可减少全身用药对循环呼吸的影响，禁忌证为穿刺部位感染、凝血功能障碍（INR＞1.5，血小板＜80×10^9/L）。10镇痛监测与管理10.1所有接受镇痛治疗的患者常规监测疼痛评分、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），记录镇痛方案与评分变化，及时调整方案；10.2使用阿片类药物的患者，每日评估镇痛效果与不良反应，尤其是呼吸、意识、胃肠道功能；10.3建立烧伤疼痛管理档案，从急性期到康复期连续评估记录，出院后定期随访，及时发现慢性疼痛，早期干预降低疼痛慢性化风险；10.4多学科协作：重度疼痛、慢性难治性疼痛需联合疼痛科、心理科、康复科共同管理，提高治疗效果。11并发症防治11.1镇痛不足：是烧伤疼痛管理最常见的问题，可导致应激反应增强，血糖升高，血压波动，睡眠障碍，增加慢性疼痛发生率，需加强动态评估，及时滴定药物剂量，调整镇痛方案；11.2呼吸抑制：多发生于大剂量阿片用药、老年、合