中国术后慢性疼痛诊疗指南(2025版)

中国术后慢性疼痛诊疗指南(2025版)1定义与流行病学术后慢性疼痛（ChronicPost-surgicalPain,CPSP）是指排除恶性肿瘤进展、术前慢性疼痛、术前已存在的疼痛疾病复发或其他病因后，发生于手术切口/手术区域、持续时间超过3个月的疼痛，为手术创伤直接诱导的神经病理性或混合性质的慢性疼痛综合征。2024年中国多中心横断面调查数据显示，我国三级医院术后1年CPSP总体发生率为14.8%，其中不同手术类型发生率存在显著差异：开胸手术为35.7%，剖宫产手术为10.2%，髋关节置换术为17.3%，腹腔镜胆囊切除术为8.9%，乳腺根治术为28.1%。CPSP中中重度疼痛占比达32.4%，约21.6%的患者因疼痛导致日常活动能力受限，12.8%的患者出现焦虑抑郁等精神共病，严重影响术后生活质量，同时增加医疗卫生支出，我国每年因CPSP产生的直接医疗费用超过180亿元。2危险因素与风险评估2.1危险因素2.1.1术前危险因素（1）术前疼痛：术前手术区域存在中重度慢性疼痛者CPSP风险升高2.7倍，术前持续时间超过1个月的疼痛为独立危险因素；（2）心理因素：术前焦虑、抑郁评分（SAS≥50分、SDS≥53分）者CPSP风险升高1.9倍；（3）基础疾病：合并糖尿病周围神经病变、慢性神经痛病史者CPSP风险升高1.6倍；（4）基因多态性：COMT基因Val158Met突变携带者CPSP发生风险升高1.4倍。2.1.2术中危险因素（1）手术类型：神经损伤型手术（开胸、乳腺根治、截肢等）CPSP风险显著高于其他手术；（2）神经损伤：手术操作中直接切断、牵拉或压迫神经是CPSP发生的核心机制，切开肋间神经的开胸手术CPSP发生率是保留肋间神经手术的2.1倍；（3）围术期出血量：术中出血量≥1000ml者CPSP风险升高1.3倍；（4）麻醉方式：硬膜外阻滞联合全身麻醉相较于单纯全身麻醉，可降低腹部、下肢手术CPSP发生率约25%。2.1.3术后危险因素（1）术后中重度急性疼痛（NRS≥4分）：是CPSP最强的预测因子，术后急性疼痛控制不佳者CPSP风险升高3.2倍；（2）切口感染/愈合不良：CPSP风险升高1.8倍；（3）术后放化疗：会增加神经损伤风险，使CPSP风险升高1.5倍。2.2风险分层评估推荐对所有手术患者在术前1d完成CPSP风险分层：低危：无上述危险因素，CPSP发生率<5%；中危：存在1~2项危险因素，CPSP发生率5%~20%；高危：存在≥3项危险因素或手术类型为神经损伤高风险手术，CPSP发生率>20%。推荐采用NRS数字评分法评估疼痛强度，ID-Pain量表、DN4量表筛查神经病理性疼痛成分，采用SAS、SDS量表评估心理状态，必要时行超声、CT或MRI检查明确疼痛病因，排除肿瘤复发、感染等继发性因素。3预防策略CPSP预防的核心是降低术前疼痛敏化、减少术中神经损伤、控制术后急性疼痛，推荐分层预防方案：3.1术前预防1.术前存在中重度疼痛者，术前3~7d开始预防性镇痛，推荐口服对乙酰氨基酚1000mgq12h联合加巴喷丁300mgqn，或普瑞巴林75mgbid，降低中枢敏化；2.术前焦虑抑郁患者，术前1d给予短期心理干预，必要时请精神科协助调整情绪状态；3.高危患者推荐术前1h口服塞来昔布200mg（非甾体类抗炎药，NSAIDs）预处理，存在NSAIDs禁忌者改用对乙酰氨基酚。3.2术中预防1.优化手术操作：强调精细操作，避免不必要的神经切断、牵拉，对易损伤的神经（如肋间神经、乳腺手术肋间臂神经）尽可能保留，关闭切口前对神经断端行彻底处理，减少神经瘤形成风险；2.优化麻醉方案：推荐中高危患者采用区域阻滞麻醉联合全身麻醉，开胸手术推荐胸段硬膜外阻滞，腹部手术推荐腹横肌平面阻滞，四肢手术推荐外周神经阻滞；3.伤口局部浸润：关闭切口前采用0.25%罗哌卡因10~20ml行切口周围浸润，可降低术后24h急性疼痛强度，减少CPSP发生风险；4.腹腔镜手术中优化气腹压力：控制气腹压力在12~14mmHg，避免过度压迫腹壁神经。3.3术后预防1.多模式镇痛：推荐所有中高危患者采用多模式镇痛方案，以NSAIDs/对乙酰氨基酚为基础用药，联合阿片类药物、区域阻滞镇痛，减少单一药物剂量和不良反应；2.急性疼痛规范化管理：术后48h内维持静息痛NRS≤3分，运动痛NRS≤4分，对控制不佳的急性疼痛及时调整镇痛方案；3.高危患者术后延续性镇痛：推荐术后口服普瑞巴林75~150mgbid维持2~4周，可降低CPSP发生率约30%；存在切口神经痛者，术后局部使用5%利多卡因贴剂，每日贴敷12h，连续使用2周。4诊断与鉴别诊断4.1诊断标准同时满足以下条件即可诊断：1.疼痛发生于手术切口或手术相关区域；2.疼痛持续时间超过术后3个月；3.疼痛为新发或相较于术前疼痛程度加重、性质改变；4.排除其他原因导致的疼痛：包括恶性肿瘤复发/进展、慢性感染、术前已存在的慢性疼痛疾病、其他系统疾病放射痛等。4.2分型根据疼痛性质分为三型：1.神经病理性CPSP：疼痛表现为烧灼样、电击样、刺痛、痛觉过敏、痛觉超敏，DN4评分≥4分，占所有CPSP的51.2%；2.伤害感受性CPSP：疼痛为钝痛、酸痛，活动后加重，无明确神经损伤表现，占26.7%；3.混合性CPSP：同时存在神经病理性和伤害感受性成分，占22.1%。4.3鉴别诊断需要与以下疾病鉴别：1.肿瘤复发或转移：恶性肿瘤术后患者需常规行影像学检查排除，骨转移疼痛多以夜间静息痛为主，伴进行性加重；2.切口慢性感染：多伴局部红肿、渗液，血象、炎症指标升高，影像学可见脓肿形成；3.术前原有疼痛疾病：如腰椎退行性变术后下肢疼痛，需排除原有腰椎间盘突出导致的神经根痛；4.反射性交感神经营养不良/复杂性区域疼痛综合征：疼痛伴随皮肤温度改变、色泽异常、水肿、骨质疏松等自主神经功能异常表现。5治疗CPSP治疗遵循分层治疗原则：根据疼痛强度、疼痛类型、对生活质量影响程度选择个体化方案，以控制疼痛、改善功能、提高生活质量为目标。5.1药物治疗药物治疗是CPSP的基础治疗，推荐根据疼痛类型选择用药：1.基础用药：对乙酰氨基酚：对于轻中度伤害感受性疼痛，推荐1000mg口服q6h，每日最大剂量不超过4000mg，肝功能不全者减量，禁用于严重肝功能损伤患者；NSAIDs：塞来昔布200mg口服qd~bid，或依托考昔120mg口服qd，连续使用不超过2周，用药期间监测胃肠道反应、肝肾功能、心血管不良事件，禁用于活动性消化道溃疡、严重心功能不全、肾功能不全患者。2.神经病理性CPSP一线用药：钙离子通道调节剂：普瑞巴林起始剂量75mgbid，根据疼痛缓解情况和耐受程度逐步滴定至150mgbid，最大剂量不超过300mgbid；加巴喷丁起始剂量300mgqn，逐步滴定至300~600mgtid，最大剂量不超过3600mg/d；常见不良反应为头晕、嗜睡，老年患者起始减量；抗抑郁药：度洛西汀起始剂量60mgqd，维持剂量60mgqd，最大剂量不超过120mgqd；文拉法辛起始剂量75mgqd，最大剂量不超过225mgqd；适用于合并焦虑抑郁的患者，禁用于未控制的高血压、闭角型青光眼患者；局部用药：5%利多卡因贴剂，每日1~3贴，每贴贴敷不超过12h，适用于局限性神经病理性疼痛，不良反应轻微，仅见局部皮肤红斑、瘙痒；0.075%辣椒碱软膏，每日3~4次外用，适用于轻中度疼痛，不良反应为局部灼热感。3.阿片类药物：推荐用于中重度CPSP、其他药物控制不佳者，优先选择短效阿片类药物滴定，后转换为长效阿片类药物维持，推荐奥施康定10mgq12h起始滴定，根据疼痛调整剂量，用药期间预防便秘、恶心呕吐等不良反应，不推荐长期大剂量使用，避免药物依赖。4.辅助用药：对于合并骨痛的患者，可联合使用降钙素、双膦酸盐类药物；对于合并肌肉痉挛的疼痛，可联合使用盐酸乙哌立松50mgtid口服。药物治疗调整原则：使用某一药物足剂量足疗程（2~4周）后疼痛缓解不足30%，更换药物或联合其他机制药物，避免同类药物联合使用。5.2非药物有创治疗对于规范药物治疗1~3个月后疼痛缓解仍不足50%的顽固性CPSP，推荐选择有创介入治疗：1.神经阻滞治疗：适用于病变部位明确、神经受累明确的CPSP，如开胸术后肋间神经痛、乳腺术后肋间臂神经痛、腹股沟疝术后髂腹股沟神经痛等。推荐采用超声引导下精准定位，使用0.25%罗哌卡因联合复方倍他米松7mg注射，每1~2周1次，连续3~4次为1疗程，有效率约60%~75%；2.脉冲射频治疗：适用于神经阻滞有效的顽固性CPSP，通过调节神经功能缓解疼痛，对神经损伤小，可重复操作。超声或CT引导下将穿刺针置于受累神经旁，设置参数为温度42℃，频率2Hz，脉宽20ms，持续治疗120~240s，有效率可达70%以上，疗效维持时间中位数为6~12个月；3.神经调制治疗：包括脊髓电刺激（SCS）和外周神经电刺激（PNS），适用于保守治疗无效、疼痛范围局限的CPSP，尤其是带状疱疹后神经痛合并CPSP、截肢术后幻肢痛等。国内外研究显示，SCS治疗顽固性CPSP1年疼痛缓解率≥50%的比例为65%~72%，可显著改善患者运动功能和生活质量，推荐筛选后尽早使用；4.手术治疗：对于明确的神经瘤、神经卡压导致的CPSP，可选择神经松解术、神经瘤切除术，术后仍需联合药物治疗预防再次疼痛。5.3非药物无创治疗1.心理干预：推荐所有CPSP患者常规接受心理干预，包括认知行为疗法、正念疗法、放松训练等，可改善疼痛灾难化思维，降低焦虑抑郁水平，提高疼痛耐受，研究显示认知行为疗法可使30%~40%的CPSP患者疼痛程度降低2分以上；2.物理治疗：包括经皮神经电刺激（TENS）、冲击波治疗、针灸、运动疗法等，适用于轻中度疼痛，尤其是合并运动功能受限的患者，体外冲击波治疗对于腹横肌平面阻滞相关慢性腹痛、跟骨手术后慢性疼痛的有效率可达60%以上；运动疗法可改善术后组织粘连，增强肌肉力量，减轻疼痛，推荐在康复医师指导下进行；3.微波治疗、红外线治疗：可促进局部血液循环，减轻炎症反应，缓解浅表部位疼痛。6特殊人群CPSP诊疗推荐6.1妊娠术后CPSP优先选择局部用药（5%利多卡因贴剂）和物理治疗，必要时可使用对乙酰氨基酚，权衡利弊后谨慎使用普瑞巴林，禁用NSAIDs（尤其是妊娠晚期）和阿片类药物，哺乳期间优先选择对乙酰氨基酚，用药期间暂停哺乳。6.2老年术后CPSP老年患者肝肾功能减退，药物起始剂量减半，滴定速度放缓，优先选择局部用药和不良反应小的口服药物，避免大剂量使用阿片类药物和多种中枢镇静药物联合使用，预防跌倒、呼吸抑制等不良反应，同时关注老年患者认知功能和精神状态。6.3恶性肿瘤术后CPSP首先排除肿瘤复发转移导致的疼痛，若确诊为CPSP，治疗原则与非肿瘤性CPSP一致，中重度疼痛可规范使用阿片类药物，神经阻滞和脉冲射频治疗可安全用于非转移灶部位的疼痛。7随访与管理推荐建立CPSP分层随访制度：1.高危手术患者：术后1个月、3个月、6个月常规随访，筛查CPSP，早期发现早期干预；2.确诊CPSP患者：初治后每2~4周随访1次，评估疼痛缓解程度和不良反应，调整治疗方案，疼痛控制稳定后每3~6个月随访1次；3.管理模式：推荐建立疼痛科牵头，联合外科、麻醉科、康复科、精神科的多学科协作诊疗模式，对于顽固性复杂CPSP，及时开展多学科会诊，制定个体化诊疗方案，提高治疗有效率。8诊疗推荐证据