中国干眼症临床诊疗指南（2025版）

中国干眼症临床诊疗指南（2025版）1定义与流行病学1.1定义干眼症是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病，我国临床现统一采用“干眼症”命名，对应国际上“干眼”的定义。泪膜破裂时间（BUT）<5s、泪膜不稳定即可诊断干眼症，合并眼表损伤及症状即可明确疾病严重程度。1.2流行病学我国基于全国多中心人群调查数据显示，符合我国诊断标准的干眼症患病率为21.4%~30.0%，其中：女性患病率（24.9%）显著高于男性（19.1%）；65岁以上人群患病率达34.5%，显著高于18~44岁人群的18.5%；长期佩戴角膜接触镜人群患病率为47.2%，日均电子屏幕使用时间超过8小时人群患病率为42.3%，远高于普通人群水平；高原、干燥、强紫外线地区患病率较平原湿润地区高12~18个百分点。2分类本指南采用基于病因的分类系统，分为五大类：1.水液缺乏型干眼症：泪腺分泌泪液不足，包括先天性无泪腺症、自身免疫性疾病损伤泪腺（干燥综合征最常见）、药物性泪腺分泌抑制、泪腺手术后损伤等；2.蒸发过强型干眼症：脂质层结构或功能异常导致泪液蒸发过多，最常见病因为睑板腺功能障碍（MGD），占我国干眼症发病人群的65.2%，其他病因包括暴露性角膜结膜炎、长期佩戴角膜接触镜等；3.黏蛋白缺乏型干眼症：眼表杯状细胞损伤导致黏蛋白分泌不足，常见病因为眼化学伤、热烧伤、Steven-Johnson综合征、长期眼表慢性炎症、长期滴用含防腐剂滴眼液等；4.泪液动力学异常型干眼症：泪液排出、分布异常，常见病因为结膜松弛症、泪点功能异常、眼表手术导致泪河形态改变等；5.混合型干眼症：同时存在2种及以上类型，占我国临床确诊干眼症的78.3%，多数慢性干眼症最终会发展为混合型。3发病机制目前明确干眼症核心发病机制为泪膜不稳定-眼表炎症-神经感觉异常的恶性循环：1.泪膜不稳定是核心启动因素：任何病因导致的泪液质/量/动力学异常都会首先破坏泪膜的连续性与均匀性，使泪膜破裂时间缩短，眼表组织直接暴露于外界环境；2.眼表炎症是关键进展环节：泪膜不稳定激活眼表固有免疫通路，诱导白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等促炎因子释放，破坏角膜上皮细胞、结膜杯状细胞及睑板腺上皮细胞完整性，进一步加重泪膜异常；长期慢性炎症可导致眼表上皮鳞状化生、结膜瘢痕化，造成不可逆损伤；3.神经感觉异常是症状放大与慢性化的重要因素：眼表损伤会刺激三叉神经末梢，长期炎症可导致神经纤维重塑、感觉异常，部分患者可出现症状与体征不匹配的情况；精神焦虑、抑郁可通过中枢神经调节加重眼表不适感觉，而长期不适又会进一步加重精神异常，形成精神-眼表的恶性循环。4诊断4.1病史采集问诊需重点关注以下内容：症状特点：眼干、眼涩、异物感、烧灼感、畏光、视物模糊、视疲劳的发作时间、诱发因素、缓解因素；全身病史：是否合并口干、关节痛（排查干燥综合征），是否有糖尿病、过敏性疾病、自身免疫性疾病病史；用药史：是否长期使用抗组胺药、抗胆碱能药、抗抑郁药、降压药、含防腐剂滴眼液，是否曾使用抗青光眼药物；眼部手术史：是否有白内障、近视矫正、眼睑、泪道手术史；生活习惯：日均电子屏幕暴露时间、是否长期佩戴角膜接触镜、所处工作生活环境湿度；过敏史：是否有过敏性结膜炎、花粉症等病史。4.2症状评估推荐采用干眼问卷评分表（DEQ-5）进行标准化评估，总分0~22分，≥6分提示存在干眼症相关症状，得分越高症状越重。临床也可结合OSDI（眼表面疾病指数）评分，总分0~100分，<13分为轻度症状，13~22分为中度，>22分为重度。需注意：约15%的早期干眼症无明显自觉症状，仅在体检中发现泪膜异常；存在神经异常的患者可出现症状重但体征轻的情况，需结合客观检查综合判断。4.3体征与辅助检查4.3.1泪膜稳定性检查泪膜破裂时间（BUT）是首选检查，操作简便，重复性好：嘱患者眨眼后保持睁眼状态，记录最后一次眨眼到第一个泪膜黑斑出现的时间，测量3次取平均值。结果判读：BUT<5s可诊断泪膜不稳定，符合干眼症诊断；5~10s为可疑泪膜不稳定，需结合其他检查判断；>10s为正常。新型检测方法：泪膜地形图可定量分析泪膜厚度分布与动态变化，对早期干眼症诊断灵敏度达89.2%，适合无症状高危人群筛查。4.3.2泪液分泌量检查推荐基础泪液分泌试验（SchirmerI试验，不麻醉）：将5×35mm滤纸条一端反折5mm置于下睑结膜囊中外1/3处，轻闭双眼5分钟后取出测量湿长。结果判读：湿长≤5mm为水液缺乏，5~10mm为可疑水液缺乏，>10mm为正常。SchirmerII试验用于检查反射性泪液分泌，仅在怀疑泪腺神经损伤时使用。4.3.3眼表损伤检查推荐荧光素钠染色联合丽丝胺绿染色：角膜荧光素染色：观察角膜上皮着色点，0~3级评分，>1分提示存在角膜上皮损伤；结膜丽丝胺绿染色：可显示失活及变性的结膜上皮细胞，帮助诊断黏蛋白缺乏型干眼症。共聚焦激光扫描显微镜（IVCM）可定量检测角膜神经密度、结膜杯状细胞数量，帮助明确病因与评估损伤程度：正常人结膜杯状细胞密度约为800~1200个/mm²，低于600个/mm²提示黏蛋白分泌功能受损；角膜神经纤维密度低于20根/mm²提示存在神经损伤。4.3.4睑板腺检查睑板腺成像（红外/光学相干断层扫描OCT）可清晰显示睑板腺腺体形态，评估腺体萎缩程度：根据睑板腺缺失面积分为0~3级：<1/3为1级，1/3~2/3为2级，>2/3为3级。挤压睑板评估睑脂性状：清亮透明为正常，浑浊、颗粒状为异常，牙膏状、无脂溢出为重度异常。睑板腺分泌能力评分：挤压5个上睑睑板腺，0分=全部腺体分泌，1分=3~4个腺体分泌，2分=1~2个腺体分泌，3分=无腺体分泌，得分越高功能障碍越重。4.3.5其他检查泪河高度测量：OCT测量下睑中央泪河高度，<0.2mm提示泪液分泌不足；泪膜渗透压检测：>305mOsm/L提示干眼症存在，灵敏度85%，特异度92%；角结膜地形图：可评估干眼症导致的角膜散光变化，帮助解释视物模糊症状；自身抗体检测：怀疑干燥综合征患者需检测抗核抗体（ANA）、抗SSA、抗SSB抗体，阳性率分别为90%、70%~80%。4.4诊断标准与严重程度分级4.4.1诊断标准同时满足以下2项即可确诊：①有干眼症相关症状（DEQ-5≥6分）；②BUT<5s；若BUT5~10s，同时合并眼表染色阳性或SchirmerI试验≤10mm也可确诊。无症状人群若存在BUT<5s且合并眼表损伤，也可诊断干眼症。4.4.2严重程度分级分级症状（DEQ-5评分）体征对生活影响轻度<6分或6~10分BUT<5s，无明显眼表染色，无睑板腺重度萎缩不影响日常生活中度11~15分眼表染色阳性（1~3点着色），睑板腺缺失<2/3影响部分日常活动（如长时间视物、夜间开车）重度>15分眼表染色大片阳性，角膜上皮缺损，睑板腺缺失>2/3，合并结膜松弛/瘢痕日常活动明显受限，常规治疗效果差干眼症治疗遵循个体化阶梯治疗原则，根据严重程度、病因选择对应方案，优先去除病因，阻断发病恶性循环。5.1轻度干眼症核心治疗为诱因干预与基础护理：1.诱因去除：调整生活习惯，减少连续电子屏幕使用时间，推荐遵循“20-20-20”原则（每看屏20分钟，看20英尺外物体20秒）；停用不必要的含防腐剂滴眼液，避免长期使用可减少泪液分泌的全身药物，如需长期使用需联合干眼症治疗；改善工作环境湿度，将室内湿度维持在40%~60%，避免长时间处于空调、吹风环境；停戴软性角膜接触镜，更换为日抛型或硬性透氧性角膜接触镜，或换用框架眼镜。2.人工泪液：按需使用，优先选择不含防腐剂的人工泪液，日均使用不超过4次者也可选择含防腐剂产品；黏蛋白缺乏型优先选择含黏蛋白补充剂（如聚羧甲基纤维素钠、透明质酸钠复合制剂），蒸发过强型可选择含脂质的人工泪液。3.热敷与眼睑清洁：推荐每天1~2次热敷，温度维持在40~42℃，每次10~15分钟，可改善睑板腺脂质流动性；油性皮肤、睑缘有分泌物的患者可使用不含防腐剂的睑缘清洁棉片每日清洁睑缘，减少细菌定植。5.2中度干眼症在轻度治疗基础上，增加抗炎与物理治疗：1.抗炎治疗：炎症是中度干眼症的核心病理改变，优先使用低浓度糖皮质激素滴眼液：0.1%氟米龙滴眼液，每日4次，使用2~4周后根据症状逐渐减量，总疗程不超过8周，用药期间每2周监测眼压，激素性高眼压风险约为3.2%，停药后多数可恢复正常。非甾体类抗炎药（NSAIDs）可用于不能耐受糖皮质激素的患者，如0.1%普拉洛芬滴眼液，每日4次，疗程8~12周，不良反应为轻度眼刺激，发生率约5.1%。钙调磷酸酶抑制剂（0.05%环孢素滴眼液、0.1%他克莫司滴眼液）适合合并自身免疫病、长期炎症的患者，每日2次，可长期维持使用，起效时间约2~4周，初始用药轻度刺痛发生率约18.3%，多可自行缓解。2.泪点栓塞：对于水液缺乏型、人工泪液依赖的中度干眼症，可选择泪点栓塞治疗：临时性泪点栓适合症状波动大、试验性治疗，永久性胶原/硅胶泪点栓适合长期需保留泪液的患者，有效率约76%~85%，不良反应为溢泪，发生率约8.2%，极少发生感染。3.强脉冲光（IPL）治疗：适合合并MGD的中度蒸发过强型干眼症，推荐每3~4周治疗1次，共3~4次为一个疗程，可封闭睑缘异常扩张血管、减少炎症因子、改善睑板腺分泌功能，治疗后6个月有效率约78.6%，不良反应为局部色素改变、眼部灼伤，规范操作下发生率低于1%。4.睑板腺挤压术：可手工或机械挤压排出睑板腺内阻塞的异常睑脂，联合IPL治疗可提升效果，建议每1~3个月1次。5.3重度干眼症在中度治疗基础上，联合全身治疗与手术干预，同时关注精神状态调节：1.全身性药物治疗：合并干燥综合征的患者需联合风湿免疫科治疗，可使用羟氯喹、免疫抑制剂控制全身炎症；存在神经感觉异常、症状与体征不匹配、合并焦虑抑郁的患者，可给予加巴喷丁、普瑞巴林对症治疗，联合精神心理干预，可改善症状评分约30%~40%。2.自体血清滴眼液：适合常规治疗无效的重度眼表损伤，如角膜上皮反复缺损，自体血清含有生长因子、黏蛋白等活性成分，可促进眼表修复，浓度一般为20%，每日4~6次点眼，需现配现用，保存时间不超过1个月，无免疫排斥风险，有效率约70%。3.手术治疗：睑板腺探通术：适合睑板腺管开口闭锁的重度MGD，联合糖皮质激素囊内注射，可改善腺体引流，有效率约82%；睑缘缝合术：适合严重暴露性角膜炎、神经麻痹性角膜炎导致的重度干眼症，可缩小睑裂，减少泪液蒸发；结膜松弛症手术：切除多余松弛结膜，改善泪液动力学，有效率约89%；颌下腺移植术：适合严重干眼综合征（如Stevens-Johnson综合征、眼化学伤后无泪），可提供持续泪液分泌，术后5年有效率约60%~70%，需严格掌握适应证；羊膜移植/结膜移植：适合眼表大量上皮缺损、瘢痕化的患者，可重建眼表微环境，促进杯状细胞恢复。4.治疗性巩膜镜：适合常规治疗无效、合并角膜不规则散光的重度干眼症，可覆盖角膜表面，维持持续泪液透镜，改善视力与症状，佩戴适应率约85%。6特殊人群干眼症诊疗6.1儿童青少年干眼症我国儿童青少年干眼症患病率为16.8%~29.5%，主要诱因为视频终端过度使用、过敏性结膜炎、佩戴角膜塑形镜。诊断需注意儿童不能准确描述症状，需结合客观检查，优先选择无侵入性检查（泪膜地形图、泪河高度测量）。治疗优先选择诱因干预：控制日均视频使用时间不超过1小时，规范角膜塑形镜护理，合并过敏性结膜炎需控制过敏，优先选择不含防腐剂的人工泪液，避免长期使用糖皮质激素，需长期用药者优先选择低浓度环孢素。6.2老年干眼症患病率超过30%，多合并睑板腺退行性改变、糖尿病、服用多种全身药物，混合型多见。治疗需注意调整全身用药，优先物理治疗联合人工泪液，选择人工泪液时避免高黏度制剂影响视力，泪点栓塞需注意预防感染，合并全身免疫疾病需多学科协作。6.3围绝经期女性干眼症患病率达41.2%，与雌激素水平下降相关，症状多为重，可合并情绪异常。治疗需在抗炎基础干预基础上，联合心理调节，对于症状顽固者可在妇科指导下评估激素补充治疗的获益风险。6.4角膜屈光术后干眼症发生率为10%~50%，绝大多数为暂时性，术后3~6个月可缓解，主要原因为手术切断角膜神经纤维，导致泪液分泌反射下降。预防：术前存在BUT异常者需提前干预，术后常规使用不含防腐剂人工泪液3~6个月，严重神经损伤者可使用自体血清、营养神经药物促进恢复，远期重度神经损伤可选择神经生长因子滴眼液。6.5白内障术后干眼症发生率约为30%~55%，多在术后3个月缓解，与手术切口损伤角膜神经、术中灌注液冲洗损伤眼表、术后炎症反应相关。预防：术前提前控制睑板腺功能障碍，术中减少眼表损伤，术后常规使用抗炎人工泪液。7预防与患者管理1.健康宣教：指导高危人群（中老年、女性、长期用屏、佩戴接触镜、眼部手术史人群）定期筛查，每1~2年进行一次泪膜检查；2.生活方式指导：保持规律作息，