中国头痛诊疗指南2025版

中国头痛诊疗指南2025版一、流行病学与疾病负担原发性头痛是临床神经内科最常见的疾病之一，我国18~65岁人群原发性头痛加权患病率为23.8%，其中偏头痛患病率为9.3%，紧张型头痛患病率为10.8%，三叉自主神经性头痛患病率为0.18%；慢性头痛（每日头痛发作超过15天，每月累计超过4小时，持续3个月以上）患病率为4.7%，其中药物过度使用性头痛占慢性头痛病因的35.2%。疾病负担数据显示，我国头痛导致的年伤残调整生命年（DALY）损失超过1200万人年，年均直接医疗支出超过1200亿元，间接经济损失超过2000亿元，严重影响患者劳动能力与生活质量，近60%的慢性头痛患者存在不同程度的焦虑抑郁共病，自杀风险是普通人群的2.3倍。二、诊断分类与诊断标准本指南采用国际头痛分类第3版（ICHD-3）修订框架，结合我国临床实践调整分类如下：（一）原发性头痛1.偏头痛：包括无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛；其中慢性偏头痛定义为每月头痛发作≥15天，持续3个月以上，排除药物过度使用后仍符合偏头痛特征。2.紧张型头痛：包括偶发性紧张型头痛（每月发作<1天）、频发性紧张型头痛（每月发作1~14天）、慢性紧张型头痛（每月发作≥15天，持续3个月以上）。3.三叉自主神经性头痛：包括丛集性头痛、发作性偏侧头痛、持续性偏侧头痛、短暂单侧神经痛样头痛发作，其中丛集性头痛分为发作性（丛集期持续1~4个月，缓解期≥1个月）和慢性（缓解期<1个月，持续1年以上）。4.其他原发性头痛：包括原发性咳嗽头痛、原发性运动头痛、原发性性交头痛、睡眠性头痛等。（二）继发性头痛1.头颈部创伤相关头痛2.头颈部血管病变相关头痛：包括缺血性卒中、脑出血、未破裂颅内动脉瘤、动脉夹层、脑静脉血栓形成等3.非血管性颅内病变相关头痛：包括颅内高压、颅内低压、颅内肿瘤、中枢神经系统感染等4.物质或物质戒断相关头痛：包括药物过度使用性头痛、酒精戒断性头痛等5.感染相关头痛：包括全身感染、中枢神经系统感染6.内环境紊乱相关头痛：包括高血压、低氧、高碳酸血症、尿毒症等7.颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他颜面部结构病变相关头痛8.精神疾病相关头痛（三）颅神经、其他面痛和其他头痛包括三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛、痛性三叉神经病等。诊断流程推荐采用“三步法”：第一步，依据病史、体格检查初步区分原发性/继发性头痛；第二步，对疑似继发性头痛者，结合预警特征启动辅助检查；第三步，对原发性头痛明确分型，评估发作频率、严重程度、共病与功能影响。预警征象（“红旗征”）包括：首次发作的霹雳样头痛、渐进性加重的头痛、50岁以后新发头痛、伴随神经系统局灶体征/认知障碍、伴随发热/体重下降等全身症状、恶性肿瘤或免疫缺陷病史、妊娠期或产后新发头痛、头痛因咳嗽/用力/体位改变诱发，存在上述征象者继发性头痛风险升高3~12倍，需立即完善辅助检查。三、辅助检查推荐（一）常规检查所有初诊头痛患者完善血常规、肝肾功能、血糖、电解质、甲状腺功能、血沉、C反应蛋白，排查感染、代谢紊乱、炎性疾病等病因；怀疑颞动脉炎者加测降钙素原。（二）影像学检查1.存在红旗征、神经系统异常体征、对诊断不确定的患者，推荐首选头颅磁共振成像（MRI）检查，MRI对颅后窝病变、颅颈交界区病变、脑膜病变、垂体病变的敏感度优于CT；怀疑颅内出血、蛛网膜下腔出血、需要排除颅骨骨折者首选头颅CT。2.怀疑颈源性头痛者，完善颈椎MRI或颈椎CT三维重建，评估椎间盘突出、椎体骨质增生、神经根受压情况。3.怀疑颅内静脉血栓形成者，完善MR静脉成像（MRV）或数字减影血管造影（DSA）。（三）腰椎穿刺存在以下情况推荐腰椎穿刺：怀疑颅内感染/炎症、颅内压异常、怀疑蛛网膜下腔出血而CT阴性、怀疑肿瘤脑膜转移，腰椎穿刺压力测定与脑脊液分析是低颅压头痛、特发性颅内高压的确诊依据。（四）其他检查怀疑心因性或共病精神障碍者，推荐采用PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表进行筛查；怀疑睡眠呼吸暂停相关头痛者完善多导睡眠监测；发作期丛集性头痛患者可排查眼动脉多普勒超声评估血流变化。四、急性期药物治疗急性期治疗目标是快速终止头痛发作，缓解伴随症状，恢复日常功能，减少镇痛药物过度使用。（一）偏头痛急性期治疗1.非特异性镇痛药：轻中度发作首选非甾体类抗炎药（NSAIDs）：布洛芬400~800mg口服，对乙酰氨基酚1000mg口服，阿司匹林300~1000mg口服，双氯芬酸50~100mg口服。Meta分析显示，布洛芬400mg的镇痛有效率（用药2小时头痛缓解）为58%，高于安慰剂的32%；对乙酰氨基酚1000mg镇痛有效率为53%，胃肠道不良反应发生率低于布洛芬。合并消化性溃疡、肾功能不全者可短期使用选择性COX-2抑制剂塞来昔布200~400mg口服。注意：NSAIDs每月使用不超过10天，避免药物过度使用性头痛。2.特异性镇痛药：中重度发作或对NSAIDs反应差者首选曲坦类药物：舒马曲坦50~100mg口服，佐米曲坦2.5~5mg口服，利扎曲坦5~10mg口服。曲坦类用药2小时镇痛有效率为60%~70%，约20%的患者可在24小时内复发，复发者可重复给药（间隔≥2小时，每日不超过最大剂量）。禁忌证：未控制的高血压、缺血性心脏病、脑血管病、基底型偏头痛、偏瘫型偏头痛。对于存在曲坦类禁忌或不能耐受的患者，可选用降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂：瑞卡帕布75mg口服，乌布吉泮100mg口服，我国三期临床数据显示，乌布吉泮100mg用药2小时头痛缓解率为51%，不良事件发生率与安慰剂相当，无心血管禁忌，适合合并心血管疾病的偏头痛患者。3.止吐与促胃动力药：伴随恶心呕吐者，可联合使用甲氧氯普胺10mg肌注/口服，多潘立酮10mg口服，缓解胃肠道症状，促进其他药物吸收。（二）紧张型头痛急性期治疗偶发或频发性紧张型头痛急性期，首选NSAIDs，用法同偏头痛，避免常规使用阿片类药物与巴比妥类药物；慢性紧张型头痛不推荐长期规律使用NSAIDs，以预防性治疗为主。（三）丛集性头痛急性期治疗1.高流量吸氧：首选治疗，100%氧气经面罩吸入，流量10~15L/min，持续15~20分钟，发作期缓解率为70%~80%，无明显不良反应，适合所有患者，尤其是合并冠心病、高血压的患者。2.曲坦类药物：舒马曲坦6mg皮下注射，起效时间15~30分钟，缓解率约75%；佐米曲坦5mg鼻腔喷雾，适合不能耐受皮下注射者。3.局部麻醉：4%利多卡因1ml经患侧鼻孔滴入，对部分发作有效，可作为辅助治疗。五、预防性药物治疗预防性治疗目标是降低发作频率、减轻发作程度、减少功能损害、提高急性期治疗反应，减少药物过度使用风险。启动预防性治疗的指征：①每月发作≥4次，或每月发作≥2天且严重影响日常活动；②急性期治疗无效，或不能耐受急性期治疗；③存在药物过度使用风险；④特殊类型偏头痛（如偏头痛性梗死、频繁先兆发作）。（一）偏头痛预防性治疗一线推荐药物：1.抗CGRP单克隆抗体：皮下注射，厄瑞努单抗70mg每4周1次，伽卡仑单抗120mg每4周1次，fremanezumab225mg每4周1次。我国多中心临床研究显示，用药3个月后，58%的患者发作频率减少50%以上，22%的患者达到无发作，不良反应轻微，主要为注射部位疼痛，总体耐受性优于传统药物，适合频繁发作、传统药物治疗无效的患者。2.钙离子拮抗剂：氟桂利嗪5~10mg口服，每晚1次，Meta分析显示可使偏头痛发作频率减少约50%，适合合并眩晕、先兆偏头痛的患者，不良反应为嗜睡、体重增加，抑郁病史患者慎用。3.β受体阻滞剂：美托洛尔25~100mg口服，每日2次；普萘洛尔20~80mg口服，每日2次，适合合并高血压的患者，禁忌证为房室传导阻滞、哮喘、心力衰竭，心动过缓者慎用。4.抗癫痫药物：丙戊酸钠400~1200mg口服，每日2次，有效率为40%~50%，禁忌证为妊娠、育龄期女性、严重肝病；托吡酯25~100mg口服，每日2次，适合合并肥胖的患者，不良反应为感觉异常、认知减退，育龄期女性慎用。5.抗抑郁药物：阿米替林12.5~75mg口服，每晚1次，文拉法辛75~150mg口服，每日1次，适合合并焦虑抑郁、慢性偏头痛的患者，不良反应为口干、嗜睡、血压升高。二线推荐：坎地沙坦酯8~16mg口服，每日1次，适合合并高血压的患者。预防性治疗疗程：一般维持治疗6~12个月，之后根据发作情况缓慢减量停药，每2~4周评估1次治疗反应，调整剂量。（二）紧张型头痛预防性治疗慢性紧张型头痛首选三环类抗抑郁药：阿米替林12.5~75mg口服，每晚1次，起始剂量需缓慢滴定，减少不良反应；也可选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：舍曲林50~100mg口服，每日1次，或文拉法辛75~150mg口服，每日1次，适合合并焦虑抑郁的患者，耐受性优于阿米替林。非药物治疗推荐作为基础干预贯穿全程。（三）丛集性头痛预防性治疗一线推荐：维拉帕米80~480mg口服，每日1次，起始剂量80mg/d，逐渐加量，每周调整剂量，起效时间1~2周，用药期间监测心电图，关注PR间期延长；糖皮质激素：泼尼松40~60mg/d口服，使用5~7天后逐渐减量，适合丛集期起始过渡治疗，快速阻断发作，不推荐长期使用；二线推荐：丙戊酸钠、锂盐，锂盐适合慢性难治性丛集性头痛，需监测血药浓度。（四）药物过度使用性头痛预防与治疗首先要规律限制急性期镇痛药物使用，每月NSAIDs使用不超过10天，曲坦类、阿片类不超过9天；对已经发生的药物过度使用性头痛，首选逐步撤去过度使用的药物，同时启动预防性治疗，推荐托吡酯或阿米替林，撤药过程中约60%的患者头痛可得到显著改善。六、非药物治疗非药物治疗适合所有类型头痛，尤其是不能耐受药物治疗、药物治疗无效、慢性头痛、育龄期女性、哺乳期患者。1.生活方式干预：推荐所有患者规律作息，保证每日7~8小时睡眠，避免熬夜；避免明确的诱发因素，常见诱因包括饮酒、摄入含酪胺/咖啡因的食物、强光刺激、气味刺激、情绪剧烈波动；每周维持150分钟以上中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳，Meta分析显示规律有氧运动可使偏头痛发作频率减少约30%，效果优于空白对照，与部分预防性药物相当。2.认知行为治疗（CBT）：针对患者的不良认知与应对方式进行干预，结合放松训练，可显著降低头痛频率，改善焦虑抑郁情绪，提高生活质量，对慢性头痛、药物过度使用性头痛的长期预后改善明确，A级推荐。3.针灸治疗：我国多中心大样本随机对照研究显示，针灸治疗可使偏头痛发作频率减少约40%，减少镇痛药物使用，远期疗效优于单纯药物治疗，适合频繁发作的偏头痛、紧张型头痛，常规推荐每周2~3次，12次为1个疗程。4.神经调控治疗：①枕神经刺激：适合药物难治性丛集性头痛、慢性偏头痛，有效率约50%~60%；②经颅磁刺激（rTMS）：左侧背外侧前额叶高频刺激，可减少偏头痛发作频率，不良反应轻微，为无创治疗，适合药物不能耐受的患者；③经皮眶上神经刺激：可用于急性期和预防性治疗，适合先兆偏头痛。5.其他：生物反馈治疗、按摩疗法对紧张型头痛有明确缓解作用，可作为辅助治疗。七、特殊人群诊疗推荐（一）儿童与青少年头痛偏头痛是儿童青少年最常见的原发性头痛，患病率约为10%，诊断优先参考ICHD-3儿童版标准；急性期治疗首选对乙酰氨基酚（10~15mg/kg）或布洛芬（10mg/kg），不推荐阿司匹林（避免Reye综合征）；预防性治疗首选氟桂利嗪（每次5mg，每晚1次），非药物治疗优先推荐生活方式调整、认知行为治疗，避免使用丙戊酸钠（影响认知与内分泌）。（二）育龄期与妊娠期头痛育龄期女性偏头痛患者优先推荐避免致畸风险高的药物，如丙戊酸钠，计划妊娠者提前3~6个月调整治疗方案；妊娠期轻度发作首选对乙酰氨基酚，避免NSAIDs（妊娠前3个月与后3个月禁用），禁用麦角胺、曲坦类证据不足，需充分告知风险后个体化使用；慢性发作首选非药物治疗，必要时可使用对乙酰氨基酚短期镇痛；哺乳期头痛发作首选对乙酰氨基酚，相对安全。（三）老年头痛50岁以上新发头痛首先排查继发性病因，如颞动脉炎、颅内肿瘤、高血压脑病、颅颈交界区病变；药物治疗需要关注合并症，合并消化性溃疡者避免长期使用NSAIDs，合并心动过缓、哮喘者避免使用β受体阻滞剂，合并肾功能不全者调整药物剂量，优先选择非药物治疗作为基础干预。（四）合并焦虑抑郁的慢性头痛焦虑抑郁是慢性头痛常见共病，也会影响治疗效果，需要同时干预，优先推荐文拉法辛、度洛西汀等双通道抗抑郁药物，兼具改善头痛与情绪的作用，同时联合认知行为治疗。八、疾病管理与患者教育推荐建立分级诊疗体系，基层医疗机构负责初筛头痛患者，识别红旗征转诊至上级医院，对明确诊断的原发性头痛进行长期管理；二级以上医疗机构负责诊断疑难病例，制定个体化治疗方案；建立患者随访制度，初治患者每1~