中国急性肺栓塞诊疗指南2025版

中国急性肺栓塞诊疗指南2025版一、定义与流行病学急性肺栓塞（APE）是内源或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE占APE的95%以上，本指南主要针对PTE进行规范。流行病学数据中国人群APE发病率逐年升高，基于全人群医保报销数据的2023年流行病学调查显示，中国大陆APE年发病率为10.5/10万，45岁以上人群发病率达48.7/10万，男性发病率（11.2/10万）略高于女性（9.8/10万）；住院患者中APE检出率为0.18%，其中72.1%为无症状或轻症患者。APE整体住院死亡率从2010年的11.8%降至2023年的4.7%，高危APE死亡率仍高达18.9%，中危APE死亡率为3.2%，低危APE死亡率<0.5%。APE的主要危险因素包括：①重大创伤/外科手术（髋膝关节置换术术后风险达4.1%~7.5%）；②恶性肿瘤（活动性肿瘤患者患病风险较健康人群升高16倍）；③静脉血栓栓塞症（VTE）既往史（复发风险10年累计达30%）；④长期制动/卧床（卧床>7d风险升高8倍）；⑤妊娠/产褥期（产褥期风险较非孕期升高6倍）；⑥抗磷脂综合征、易栓症等血液高凝状态；⑦年龄≥65岁是独立危险因素。二、危险分层危险分层以早期死亡风险（住院或30d死亡率）为核心，结合临床风险评估、影像学及生化指标，分层结果直接指导治疗方案选择，具体分层标准如下：危险分层休克/低血压右心功能不全心肌损伤标志物升高早期死亡风险高危（高早期死亡风险）是++>15%中高危（中高早期死亡风险）否++3%~15%中低危（中低早期死亡风险）否+/−+/−（仅一项异常）1%~3%低危（低早期死亡风险）否−−<1%临床预测评分推荐：可疑APE患者首选简化肺栓塞严重指数（sPESI）评分，总分≥1分提示中高危风险，0分为低危风险，评分对30d死亡风险预测敏感度达94%，阴性预测值达98%。三、诊断流程（一）可疑APE诊断路径1.高危可疑APE（合并休克/低血压）：首选床旁超声心动图，若直接发现肺动脉近端血栓或右心功能不全，结合临床即可确诊，立即启动危险分层治疗；若超声阴性，可行CTPA或经食管超声心动图进一步明确，避免为检查搬动高危患者增加风险。2.非高危可疑APE（无休克/低血压）：首选sPESI评分联合D-二聚体检测：sPESI0分且D-二聚体<500μg/ml（FEU），可排除APE，阴性预测值达99.6%；sPESI≥1分或D-二聚体升高者，进一步行CTPA明确诊断。对于肾功能不全（eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²）或对比剂过敏患者，可选择核素肺通气灌注扫描（V/Q显像）或磁共振肺动脉造影（MRPA），V/Q显像诊断APE敏感度92%、特异度87%，对亚段PE诊断价值优于CTPA。（二）确诊检查规范1.CTPA：目前APE诊断首选影像学检查，对主肺、叶、段肺动脉栓子诊断敏感度93%、特异度96%，直接征象为肺动脉内偏心性、中心性或完全性充盈缺损，间接征象包括肺野楔形密度影、肺动脉扩张、右心室增大。2024年中国多中心研究显示，人工智能辅助CTPA诊断APE的诊断符合率达97.2%，可缩短报告时间40%以上，推荐常规应用。2.超声检查：经胸超声心动图对中央型PE诊断敏感度约70%，特异度约90%，可用于床旁快速评估；下肢深静脉超声发现近端深静脉血栓（DVT），结合APE可疑临床表现即可启动抗凝治疗，无需额外影像学检查，约50%PTE患者合并下肢DVT。3.肺动脉造影：为有创检查，目前仅用于拟行经皮介入取栓或其他诊断方法不能明确，同时需要介入治疗的患者，不作为常规筛查手段。四、治疗（一）高危APE治疗高危APE早期死亡风险高，在血流动力学不稳定阶段应立即启动再灌注治疗，同时予基础生命支持：1.循环支持：容量负荷管理推荐限制性补液，右心功能不全合并低血压患者初始补液量不超过500ml晶体液，避免过度扩容加重右心室扩张；补液后血压仍不恢复者，首选去甲肾上腺素作为升压药物，维持收缩压在90mmHg以上，合并心输出量降低可加用多巴酚丁胺改善右心收缩功能。2.再灌注治疗：溶栓治疗：是高危APE的首选再灌注方案，绝对禁忌证：活动性出血、近期（<2周）颅内出血/颅脑手术/脊柱手术、颅脑肿瘤伴高出血风险；相对禁忌证：出血风险评分（ISTH大出血评分）≥3分、近期（<1个月）大手术、创伤、胃肠出血、难治性高血压（收缩压>180mmHg）。溶栓方案推荐：①尿激酶：2万IU/kg2h静脉输注；②阿替普酶：50mg2h静脉输注，体重<50kg者按0.6mg/kg给药，最大剂量不超过50mg；③替奈普酶：0.6mg/kg5~10min静脉推注，最大剂量50mg。相较于100mg阿替普酶方案，50mg低剂量阿替普酶方案大出血发生率降低42%，疗效相当，推荐优先用于年龄≥75岁、体重<50kg、高出血风险人群。溶栓时间窗：症状发生14d内溶栓获益最大，发病48h内溶栓疗效最佳，对于有进行性循环衰竭的患者，发病14d以上仍可考虑溶栓。溶栓出血并发症：颅内出血发生率约1.8%，大出血发生率约6.2%，溶栓后24h内应密切监测凝血功能与意识状态，一旦发生颅内出血，立即停用溶栓药物，予脱水降颅压、输注冷沉淀/血小板，神经外科干预评估。外科肺动脉血栓切除术：用于溶栓绝对禁忌、溶栓失败（血流动力学仍不稳定）的高危APE，在经验丰富的中心开展，手术死亡率约15%~20%，远期通畅率良好，5年生存率达82%。经皮导管介入治疗：包括导管碎栓、抽吸血栓、局部溶栓，用于溶栓禁忌、溶栓失败、不能耐受外科手术的高危/中高危APE，推荐选择aspiration抽吸术式，2023年中国多中心注册研究显示，介入治疗后90d生存率达91.2%，大出血发生率4.3%，疗效优于单纯抗凝。（二）中高危APE治疗中高危患者需密切监测生命体征、右心功能及心肌损伤标志物，每6~12h评估一次，若出现血流动力学不稳定，立即转为高危APE方案启动再灌注治疗。对于血压稳定但存在右心功能不全+肌钙蛋白升高、出血风险低的中高危患者，可选择系统性溶栓或经皮导管介入治疗：低剂量溶栓方案可降低3个月不良事件发生率29%，不增加颅内出血风险；出血风险高者优先选择经皮导管介入。对于未接受再灌注治疗的中高危患者，需要在住院期间持续心电监护至少72h，避免不良事件漏诊。（三）中低危APE治疗推荐首选抗凝治疗，不常规推荐全身溶栓，仅在临床恶化（出现右心功能进展性异常、血流动力学不稳定）时启动补救性再灌注治疗。（四）低危APE治疗首选抗凝治疗，可在门诊或早期出院（发病后24~48h出院）完成抗凝治疗，2024年中国研究证实低危APE门诊治疗安全性不劣于住院治疗，非致死性复发出血事件发生率<1%。（五）抗凝治疗规范1.初始抗凝（发病前5~7d）：出血低中危患者：首选直接口服抗凝药（DOAC），包括利伐沙班（15mgbid3周，后20mgqd）、阿哌沙班（10mgbid7d，后5mgbid）、艾多沙班（60mgqd，肌酐清除率30~50ml/min者30mgqd），DOAC相较于华法林，降低复发性VTE风险15%，降低大出血风险20%，无需常规监测凝血，推荐优先选择。出血高危、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min）、恶性肿瘤合并APE患者：首选低分子肝素（LMWH），依诺肝素1mg/kgq12h或1.5mg/kgqd，那屈肝素0.1ml/10kgq12h或0.15ml/10kgqd，LMWH相较于普通肝素，降低肝素诱导血小板减少症（HIT）发生率约80%，安全性更优。普通肝素仅用于合并肾功能衰竭、拟行再灌注治疗、需要快速逆转抗凝效果的患者，活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在基础值的1.5~2.5倍。2.长期抗凝（发病后≥3周）：危险因素可逆（手术、创伤、制动、雌激素应用等）：推荐抗凝治疗3个月，3个月后停药复发风险<1%/年。危险因素持续存在（活动性恶性肿瘤、抗磷脂综合征、不明原因APE）：①恶性肿瘤合并APE：首选LMWH长期抗凝，LMWH相较于DOAC降低复发性VTE风险25%，DOAC可用于无消化道出血风险、LMWH不耐受的非胰腺/颅脑活动期肿瘤患者；②抗磷脂综合征合并APE：推荐华法林长期抗凝，INR维持在2.0~3.0；③不明原因首发APE，出血风险低者推荐延长抗凝时间（6~12个月以上，甚至终身抗凝），出血风险高者抗凝3个月后停药；复发VTE患者推荐终身抗凝。3.特殊人群抗凝：妊娠合并APE，首选LMWH，全程避免华法林、DOAC，分娩前24h停用LMWH，分娩后12h恢复抗凝，产后推荐LMWH或华法林抗凝，不哺乳者可选择DOAC。五、特殊类型APE诊疗（一）慢性血栓栓塞性肺动脉高压合并急性肺栓塞急性发作期按照危险分层规范治疗，血流动力学稳定者充分抗凝，待病情稳定后转诊至肺动脉高压中心评估肺动脉内膜剥脱术或球囊扩张介入治疗，靶向药物（利奥西呱、安立生坦）可用于无法手术的患者，改善6分钟步行距离。（二）肿瘤合并APE1.危险分层：中高危患者若预期生存期>6个月、出血风险低，可考虑再灌注治疗，预期生存期<3个月者以对症姑息抗凝治疗为主。2.抗凝推荐：一线选择LMWH，用药满6个月后可改为DOAC维持，定期复查凝血与肿瘤负荷，出血风险高者可置入下腔静脉滤器（IVC），IVC仅用于抗凝禁忌、反复PE即使充分抗凝仍复发的患者，不推荐常规置入。（三）围手术期APE1.术后48h内高危APE，优先选择经皮导管介入取栓，避免全身溶栓增加手术切口出血风险，若必须溶栓选择局部导管溶栓。2.围手术期抗凝管理：术前发生APE，限期手术可延迟至抗凝1周后进行，急诊手术根据危险分层选择再灌注治疗，术中监测凝血功能。六、诊断与治疗后随访1.短期随访（出院后1个月）：所有患者出院后1个月需复查超声心动图评估右心功能，复查D-二聚体评估血栓消退情况，评估抗凝药物耐受性，调整用药方案。2.长期随访（3个月、6个月、每年）：①首次APE、危险因素可逆者：抗凝结束后随访1年，评估是否存在深静脉血栓后遗症或肺动脉高压；②不明原因APE、复发APE：每年随访超声心动图，筛查易栓症与隐匿性恶性肿瘤，首次诊断APE后1年内恶性肿瘤检出率约3.5%~7%，推荐常规完成全腹CT、乳腺、前列腺肿瘤筛查；③恶性肿瘤合并APE：每2~3个月复查影像学评估肿瘤负荷，调整抗凝强度。3.长期预后评估：APE后约15%~20%患者会出现持续肺动脉高压，约30%患者存在运动耐量下降，对于运动耐量下降合并肺动脉高压的患者，及时转诊至肺动脉高压中心进一步诊疗。七、预防APE预防核心是VTE预防，针对住院患者推荐常规进行VTE风险评估，采用Caprini评分，评分≥5分属于极高危，2~4分为中高危，0~1分为低危：1.内科住院患者：中高危以上、出血低风险者，推荐LMWH预防性抗凝，剂量为依诺肝素40mgqd，住院期间全程预防，出院后中高危患者（恶性肿瘤、