中国扭伤挫伤疼痛诊疗指南(2025版)

中国扭伤挫伤疼痛诊疗指南(2025版)1范围本指南针对急性闭合性软组织扭伤、挫伤（以下简称扭挫伤）的流行病学、分类、诊断、评估、治疗、康复及预防给出标准化推荐意见，适用于各级医疗机构骨科、运动医学科、急诊科、康复科、全科等相关临床医师，用于规范扭挫伤疼痛的临床诊疗行为，提升疼痛管理质量，降低慢性疼痛发生风险。2流行病学扭挫伤是临床最常见的急性软组织损伤类型，占急性运动损伤的60%~70%，占所有急性创伤就诊病例的22%~35%。我国2024年全国门急诊创伤监测数据显示，年扭挫伤就诊人次约1.18亿，发病率约843/10万，其中18~45岁人群占比达67.2%，与户外运动、健身普及相关；60岁以上人群占比19.4%，主要与跌倒致髋部、踝部损伤相关。约10%~15%的急性扭挫伤因诊疗不规范发展为慢性疼痛，其中踝关节外侧副韧带扭伤后慢性疼痛发生率最高，可达20%~30%，显著降低患者生活质量，增加社会医疗负担。3定义与分类3.1定义扭伤指外力作用导致关节超过正常活动范围，关节周围的韧带、肌腱等软组织发生牵拉、部分撕裂或完全撕裂，不伴皮肤黏膜开放性损伤；挫伤指钝性暴力直接作用于身体软组织，导致皮下组织、肌肉、韧带等损伤，可伴局部小血管破裂出血，不伴深层骨与关节的完全性断裂及开放性伤口，本指南仅针对闭合性扭挫伤制定推荐意见。3.2损伤程度分型1.Ⅰ度（轻度）：软组织轻度牵拉，少量纤维撕裂，局部压痛，无明显关节不稳，不影响负重与活动，疼痛NRS评分1~3分；2.Ⅱ度（中度）：软组织部分撕裂，伴明显局部肿胀、淤血，关节存在轻度不稳，活动受限，负重时疼痛加重，疼痛NRS评分4~6分；3.Ⅲ度（重度）：软组织完全撕裂，伴严重肿胀淤血，关节明显不稳，无法负重活动，疼痛NRS评分7~10分，可伴关节内血肿。4诊断与评估4.1诊断流程1.病史采集：明确损伤机制（扭伤多为关节扭转、过伸过屈，挫伤多为直接撞击）、损伤时间、受伤部位、伤后处理方式、既往是否存在同部位损伤、慢性疼痛病史、药物过敏史等；2.体格检查：①视诊：观察损伤部位肿胀范围、皮肤淤血程度、有无皮肤破损、畸形；②触诊：明确压痛点定位、皮肤张力、有无波动感，判断皮下血肿形成；③关节功能检查：评估主动/被动活动范围，进行韧带应力试验（如踝关节前抽屉试验、侧方应力试验，膝关节侧副韧带牵拉试验）判断关节稳定性；④神经血管检查：排查远端肢体感觉、运动、血运异常，排除合并神经血管损伤。3.影像学评估：推荐所有怀疑存在骨折、关节脱位、Ⅲ度韧带撕裂的患者优先行X线检查，排除骨性损伤，X线对撕脱骨折检出率达85%以上；超声检查便捷价廉，对软组织撕裂、血肿、肌腱损伤的诊断敏感度达89%~95%，可用于床旁快速评估，推荐作为各级医院软组织损伤的首选影像学筛查手段；MRI对软组织损伤分度准确性可达92%以上，推荐用于怀疑韧带完全撕裂、关节内结构损伤（如半月板合并损伤）、保守治疗1周以上症状无明显缓解的患者，明确损伤程度，指导治疗方案制定。4.2疼痛评估推荐采用数字疼痛评分法（NRS）作为常规评估工具：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。初始就诊时进行基线评估，治疗后24h、72h、1周分别复评，调整治疗方案。对于合并心理因素的慢性疼痛患者，增加疼痛灾难化量表（PCS）、抑郁焦虑量表（GAD-7、PHQ-9）评估，识别心理相关疼痛影响因素。5治疗5.1治疗原则急性扭挫伤的治疗核心是控制出血肿胀、缓解疼痛、维持软组织修复环境、早期功能锻炼，预防慢性疼痛与关节不稳。轻度损伤以保守治疗为主，中度损伤采用保守+规范康复，重度损伤根据损伤部位与患者需求选择手术或保守治疗。5.2一般治疗1.RICE原则优化（POLICE原则）：目前循证医学证据显示传统RICE原则需优化为POLICE原则，推荐所有急性扭挫伤损伤后72h内执行：保护（Protection,P）：对损伤关节进行制动保护，避免二次损伤，重度损伤可使用支具或石膏固定，避免患肢负重；适当负重（OptimalLoading,OL）：排除完全撕裂、不稳的患者，损伤后2~3天即可在疼痛耐受范围内进行部分负重活动，早期适当负荷可促进软组织胶原纤维有序排列，降低粘连风险，缩短康复时间；冰敷（Ice,I）：损伤后72h内予以冰敷，每次15~20min，每2~3h1次，注意避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤，冰敷可收缩局部血管，减少出血渗出，降低局部神经末梢敏感性，缓解疼痛，临床研究显示规范冰敷可使早期疼痛评分降低20%~30%；加压包扎（Compression,C）：采用弹性绷带适当加压包扎损伤部位，压力维持在20~30mmHg，可减少组织渗出，减轻肿胀，注意避免包扎过紧影响远端血运；抬高患肢（Elevation,E）：将患肢抬高至高于心脏水平15~20cm，促进静脉与淋巴回流，减轻肿胀疼痛，建议损伤后72h内尽可能维持抬高体位。2.禁忌：损伤后72h内禁止热敷、按摩、局部揉搓、活血化瘀类药物外用或口服，避免加重出血肿胀。5.3药物治疗5.3.1外用药物推荐轻度、中度扭挫伤疼痛首选外用药物治疗，直接作用于损伤局部，全身不良反应发生率仅为口服药物的1/10左右：非甾体类抗炎药（NSAIDs）外用制剂：如双氯芬酸二乙胺乳胶、氟比洛芬凝胶贴膏、布洛芬凝胶等，通过抑制局部前列腺素合成发挥镇痛抗炎作用，对轻度疼痛的缓解率达75%~85%，推荐每日2~3次使用，皮肤破损处禁用，局部皮疹瘙痒需停药；中成药外用制剂：如云南白药气雾剂、消肿止痛酊等，具有活血散瘀、消肿止痛功效，适用于损伤72h后的肿胀疼痛缓解，皮肤过敏者禁用。5.3.2口服药物对于中度、重度疼痛，NRS评分≥4分，外用药物效果不佳者，联合或单独使用口服药物：NSAIDs类：为首选口服镇痛药物，常用药物包括布洛芬（200~400mg/次，每日3~4次，每日最大剂量2400mg）、双氯芬酸钠（75~150mg/日，分2~3次服用）、塞来昔布（200mg/次，每日1~2次），循证数据显示NSAIDs对急性扭挫伤疼痛的缓解率达80%以上，注意胃肠道溃疡、严重心肾功能不全患者慎用，不推荐两种NSAIDs联合使用，疗程不超过2周；阿片类镇痛药：仅用于NRS评分≥7分的重度疼痛，短期使用（不超过3天），如盐酸曲马多（50~100mg/次，每日2~3次），可有效缓解中重度疼痛，不良反应以恶心呕吐、头晕为主，停药后可缓解，不推荐长期使用；消肿药物：对于肿胀明显的患者，可短期使用七叶皂苷钠类口服制剂，促进静脉回流，减轻肿胀，疗程不超过1周；抗焦虑抑郁药物：对于慢性扭挫伤疼痛合并焦虑抑郁、疼痛灾难化思维的患者，加用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类药物，如度洛西汀（60mg/日，晨起口服），可改善慢性疼痛情绪伴随症状，提升镇痛效果。5.4有创介入治疗推荐用于以下情况：①急性重度扭挫伤后局部血肿形成，张力较高，疼痛剧烈，可在超声引导下行血肿穿刺抽吸术，降低局部压力，快速缓解疼痛，术后加压包扎；②慢性扭挫伤后局部存在明确痛点，保守治疗1个月以上无效，可采用超声引导下局部糖皮质激素+局麻药物注射治疗，每个痛点注射复方倍他米松1ml+2%利多卡因2ml，每年注射不超过3次，间隔至少3个月，可有效缓解局部无菌性炎症疼痛；③对于存在卡压性神经痛的患者，可采用超声引导下神经阻滞治疗，精准定位受损神经，缓解神经源性疼痛。5.5手术治疗对于Ⅲ度完全性韧带撕裂、合并关节不稳、年轻运动需求较高的患者，推荐早期手术治疗，修复或重建损伤韧带，恢复关节稳定性，降低远期慢性疼痛发生率；对于合并大血肿、持续出血无法止血的患者，应急诊行血肿清除+止血手术。对于老年、运动需求低的Ⅲ度损伤患者，可选择保守支具固定治疗，评估患者基础情况后制定方案。6康复干预康复干预是降低慢性疼痛发生率、恢复关节功能的核心环节，需根据损伤程度分阶段进行：6.1急性炎症期（损伤后0~7天）以控制肿胀疼痛、维持关节活动度为目标，在POLICE原则基础上，开展等长收缩训练：如踝扭伤患者进行踝关节跖屈、背伸等长收缩，每组保持10s，每组10次，每日3组；股四头肌挫伤患者进行大腿肌肉等长收缩训练，避免肌肉萎缩，同时进行近端、远端未固定关节的主动活动，促进血液循环。6.2纤维修复期（损伤后8~21天）肿胀疼痛缓解后，逐步增加关节活动度训练、肌力训练：如踝关节扭伤患者，进行踝关节主动背伸、跖屈、内翻、外翻活动，逐步增加活动范围，之后进行平衡训练（单腿站立逐步进阶），每次10~15min，每日2次；配合物理因子治疗：超声波治疗（频率1MHz，强度0.5~1.5W/cm²，每次10min，每日1次）可促进血肿吸收、纤维组织重塑，低强度脉冲超声波可促进软组织修复，缩短愈合时间10%~15%；红外线、中频电治疗可缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。6.3功能重塑期（损伤后22天~3个月）以恢复正常肌力、关节稳定性、运动功能为目标，逐步开展抗阻肌力训练、本体感觉训练、功能性训练：如踝扭伤患者使用弹力带进行踝关节抗阻训练，逐步进阶到跑跳、变向训练，恢复日常运动能力；合并慢性韧带松弛的患者，长期坚持本体感觉训练，可降低再次扭伤及慢性疼痛的发生风险。康复过程中需根据患者疼痛反应调整训练强度，以训练后疼痛不超过NRS3分，24h内缓解为原则，避免过度训练导致二次损伤。7特殊部位扭挫伤诊疗要点7.1踝关节扭伤是最常见的扭挫伤类型，占所有运动损伤的40%，约85%为外侧副韧带损伤。查体重点为前抽屉试验、内翻应力试验判断稳定性，超声或MRI明确损伤分度。Ⅰ度、Ⅱ度损伤采用POLICE原则+保守治疗，建议穿戴踝关节支具保护2~3周，早期开展本体感觉训练，慢性踝关节不稳合并疼痛者，若保守治疗3个月无效，可考虑韧带修复手术。7.2膝关节扭伤多累及侧副韧带、交叉韧带，侧副韧带损伤多合并半月板损伤。内侧副韧带损伤Ⅰ度、Ⅱ度可保守治疗，支具固定3~4周，Ⅲ度内侧副韧带损伤、交叉韧带完全撕裂，对于运动需求高的患者推荐关节镜下韧带重建手术，术后规范康复。7.3腰部扭挫伤多为腰部肌肉、筋膜牵拉损伤，需排除腰椎骨折、椎间盘突出。治疗以卧床休息不超过48h，早期开展核心肌力训练，口服NSAIDs联合外用药物镇痛，配合物理因子治疗，避免长期卧床导致肌肉僵硬，慢性腰痛患者需纠正不良姿势，加强核心肌群锻炼。7.4手部扭挫伤常见于关节韧带损伤，多伴关节囊损伤，需排除撕脱骨折，损伤后予以石膏或支具固定2~3周，固定期间活动手指远端关节，拆除固定后早期开展关节活动度训练，避免关节僵硬。8慢性扭挫伤疼痛的管理急性扭挫伤后疼痛持续超过3个月定义为慢性扭挫伤疼痛，发生率约10%~15%，主要病因包括：损伤修复不良、关节不稳、粘连性瘢痕、神经卡压、心理因素。治疗推荐：①针对病因治疗：存在关节不稳者可行稳定性重建手术，明确痛点者可行介入注射治疗；②多模式镇痛：口服NSAIDs联合抗抑郁镇痛药物，配合外用药物；③运动康复：持续规范的肌力训练、本体感觉训练，纠正异常力线；④心理干预：认知行为治疗，改善疼痛灾难化思维，提升疼痛自我管理能力。9预防1.运动前做好充分热身，热身时间不少于10min，充分活动各关节，拉伸肌肉韧带；2.根据自身运动能力选择合适的运动强度，避免突然增加运动量，运动时佩戴合适的护具（如护踝、护膝）；3.日常活动注意安全，老年群体做好防跌倒干预，改善居家环境，消除地面湿滑、障碍物等跌倒风险；4.日常加强核心肌群、关节周围肌肉力量与本体感觉训练，提升关节稳定性，降低扭挫伤发生风险；5.发生扭挫伤后及时规范诊疗，避免过早进行剧烈运动，降低慢性疼痛发生风险。推荐意见总结1.急性闭合性